Placeboeffekten: Från mystisk magnetism till att använda kroppens inneboende krafter

Rösten spreds bland överklassen i Paris i slutet av 1700-talet:

En ny man i staden hade ett nytt botemedel mot smärtor, förlamning och många andra sjukdomar.

Den karismatiske tysken Dr Franz Anton Mesmer hade upptäckt en osynlig energi – han kallade den djurisk magnetism – som påstods flöda genom alla levande organismer. Hinder för detta flöde utlöste sjukdomar. Problemet kunde korrigeras med några enkla verktyg eller manipulationer.

Mesmer hävdade att magneter kunde återställa balansen och frigöra flödet. Senare hävdade han lämpligen att han personligen hade dessa magnetiska krafter och kunde bota patienter bara genom att röra vid dem.

Paris surrade av berättelser om patienter som hade blivit botade från sina krämpor. Dr Mesmers väntrum blev mer och mer överfullt av parfymerade kunder.

Så många människor som behövde botas.

Och bara en Franz Mesmer att gå runt med.

Franz Anton Mesmer, 1734-1815.
(Wellcome Collection, tillgängliggjord av Wikimedia Commons.)

Mesmerized

Den överbokade tysken var tvungen att anställa assistenter och snart gjorde han en annan läglig upptäckt:

Han kunde vifta sina händer över vatten och magnetisera det. Mesmer konstruerade nu en speciell tunna för att blötlägga metallstavar i ”magnetiserat” vatten.

Nu kunde patienterna sitta runt tunnan, var och en i kontakt med magnetismen via sin egen metallstav. Mesmer promenerade från en patient till nästa, förde sina händer längs deras kroppar och styrde den animaliska magnetismen till de rätta platserna.

Patienterna – ofta kvinnor, övre bourgeois eller aristokrater – uppvisade starka reaktioner. Ett ord dök upp för fenomenet – de var hypnotiserade. De stönade, darrade och svimmade.

Och återfick sin hälsa.

Totalt medan assistenten spelade övernaturlig resonerande musik på en glasharpa.

Blindstudie

Det här var alldeles för bra för att hålla.

I Versailles fick kung Ludvig XVI höra talas om de häpnadsväckande resultat som Mesmer uppnått.

Oavsett om det var på grund av upplysningens anda, eller av misstanke om att några av Mesmers kultförklarade anhängare kunde ha varit revolutionärer, eller både och, frågade monarken: Finns det verkligen animalisk magnetism?

Louis tillsatte en kommission för att undersöka saken. Gruppen bestod av några av den tidens mest kända vetenskapsmän. Ledaren var ingen mindre än Benjamin Franklin, den fantastiska uppfinnaren, grundlagsfadern och USA:s ambassadör i Frankrike på den tiden.

Den undersökning som de gjorde kom att bli medicinhistoria.

Franklin och hans forskarkollegor bestämde sig för att det bästa sättet att testa om animalisk magnetism existerade var att sätta ögonbindel på patienterna, så att de inte längre kunde se händerna på dem som behandlade dem.

Med andra ord gjorde de ett vetenskapligt blindtest.

Ingen magnetism

En mängd olika blindtester – undersökningar där patienterna inte vet vilken behandling de får – visade att effekten av Mesmers behandling på intet sätt kunde kopplas till magnetism. Det var lika sannolikt att patienterna förbättrades av vatten som inte hade ”magnetiserats”. Eller så fanns det inget resultat trots rikliga tillämpningar av de föreskrivna manövrerna riktade mot patienten.

Den enda faktor som tycktes ha en inverkan var vad patienterna trodde. När de trodde att de blev behandlade reagerade de. Om de trodde att de inte blev behandlade reagerade de inte. Förekomsten eller inte av Mesmers magnetism gjorde ingen skillnad.

Vetenskapens första placebokontrollerade blindstudie levererade två viktiga avslöjanden:

Djurmagnetism verkar inte existera.

Och individer kan på något mystiskt sätt bli friskare helt på egen hand om de tror att de får en effektiv behandling.

En kvinna som får en rejäl dos djurmagnetismbehandling. Eller inte. Blindtester visade att patienterna reagerade när de trodde att terapeuten riktade den mystiska magnetiska energin mot dem, även när inget av detta hokus pokus genomfördes.
(Bilden från Wellcome Collection har gjorts tillgänglig via Wikimedia Commons.)

Huvudena började rulla

Är detta något slags självbedrägeri eller inbillning?

Även Mesmers lärjunge Charles d’Eslon övertygades av de blinda testerna att något måste vara fel med magnetismteorin, men han uppfattade att detta kunde användas: När den administrerades på rätt sätt kunde kanske en patients självbedrägeri bli ett användbart medicinskt ingrepp?

Forskarna skulle kanske ha undersökt denna potential djupare om det inte hade varit så turbulenta tider.

Franklin återkallades snart till USA. Den franska revolutionen omkullkastade status quo i Paris och Ludvig XVI och halva Mesmerkommissionen giljotinerades. Mesmers kropp förblev kopplad till hans huvud men var tvungen att stänga butiken när ryktet om kommissionens resultat spreds.

I vetenskapliga kretsar öppnade dock resultaten ny mark för den medicinska vetenskapen.

Troublesome illusion

Ett frö såddes:

Franklins experiment visade att alla gynnsamma resultat av behandlingar i själva verket kunde vara en effekt av patientens tro och fantasi.

För att ta reda på om något fungerade var man tvungen att jämföra det med en inaktiv substans eller en skenbehandling – en placebo.

Och det är fortfarande så här som de flesta av oss förstår placebo: En ganska besvärlig illusion som man måste ta hänsyn till i medicinsk forskning för att se om ett medel verkligen fungerar.

Men det är ett stort misstag.

I verkligheten är placeboeffekten långt ifrån ett enkelt självbedrägeri. Den kan registreras som kemiska substanser i kroppen och elektriska urladdningar i hjärnan. I vissa fall kan placeboeffekten ligga bakom hela effekten av en individs behandling, även när traditionell skolmedicin ges.

Nåväl förblir mycket av hur vi kan utnyttja denna anmärkningsvärda förmåga för kroppen att läka sig själv ett mysterium.

Från smärta till Parkinsons

Placeboeffekten har visat sig hjälpa till vid en rad olika åkommor: Kronisk smärta, ångest, depression, astma, irritabel tarm, migrän, högt blodtryck, Parkinson, schizofreni, allergier, epilepsi och multipel skleros, för att bara nämna några.

Den har till och med effekt på åkommor som ofta behandlas kirurgiskt.

Vissa häpnadsväckande resultat från en finsk studie publicerades i NEJM 2014.

Falska piller utan några aktiva substanser kan ge positiva resultat. Studier har visat att effekten till och med kan förändras av pillerens färger, storlek och pris.
(Foto: Ziablik / / NTB scanpix)

Medicinska forskare genomförde en studie om ett ganska vanligt kirurgiskt ingrepp vid knäskador. Hälften av patienterna i studien fick en vanlig meniskoperation. De andra patienterna fick också sina knän skurna och sydda, men kirurgerna utförde inte riktigt ingreppet och förändrade alltså ingenting i knäet.

I genomsnitt blev patienterna bättre efter ett år. Återhämtningsgraden var densamma i båda grupperna. Skenoperationen fungerade lika bra som den riktiga operationen.

Under 2018 drogs samma slutsats i en jämförbar studie av världens vanligaste axeloperation som används för att behandla det så kallade impingement-syndromet.

Samma år antydde den medicinska tidskriften The Lancet att till och med effekten av angioplastik – breddning av trånga eller blockerade vener och artärer – kan tillskrivas placeboeffekten.

Men det mest fascinerande exemplet skulle kunna vara behandlingar av Parkinsons sjukdom.

Plutet som vanligt

Parkinsons sjukdom är en åkomma som uppstår när hjärnceller som producerar signalsubstansen dopamin förstörs. Så småningom orsakar dopaminbristen progressivt starkare symtom som muskelstelhet, darrningar och nedsatt rörlighet.

Det finns fortfarande inget medicinskt botemedel mot sjukdomen. Men vi har behandlingar som lindrar symtomen. En är djup hjärnstimulering. Läkare installerar kirurgiskt elektroder i det hjärnområde som innehåller de dopaminproducerande cellerna.

Den elektriska stimuleringen får cellerna att skapa mer av denna viktiga kemiska budbärare. Resultatet kan vara anmärkningsvärt: När strömmen sätts på går patienten från att vara stel och rörelsehindrad till att bli nästan normal på bara några minuter.

Det verkligt otroliga är dock att samma resultat kan uppnås när patienten bara tror att strömmen har satts på.

”Jag har sett videofilmer av sådana patienter. Det är ganska dramatiskt”, säger Magne Arve Flaten från de norska universiteten OsloMet och NTNU. Han har forskat om placeboeffekten.

Den omedelbara frågan är: Hur kan detta vara möjligt?

Väldigt mycket förblir oklart, men det finns ledtrådar:

Det handlar om förväntningar, men det kan inte bara vara självbedrägeri. Vi vet att kroppens medicinskåp är inblandat och att effekten inte är densamma för alla.

Förväntningar

På sätt och vis är det självklart:

En placebomedicin mot huvudvärk skulle inte ha någon effekt om du inte visste att du tog den. Definitionen av ett placebopiller eller en tablett är trots allt ett inaktivt medel som inte har några verkliga helande ingredienser.

”Vi måste komma ihåg att placeboeffekten inte är effekten av placebo – kom ihåg att det är ett inaktivt piller. Det är effekten av alla andra saker”, säger professor emeritus Arnstein Finset vid universitetet i Oslo (UiO), som har forskat om placeboeffekten.

Och som Ted Kaptchuk vid Harvard Medical School sa i sitt TED-talk 2015:

”Placeboeffekten är ett sätt att kvantifiera och mäta allt som omger piller och procedurer – vanliga eller alternativa. De handlar om ritualer, ord, engagemang, kostymer, diplom och de där speciella sakerna man får när man går till en helare. De handlar om hur detta drama av hälsovård lindrar symtom och ändrar sjukdomsförlopp även utan läkemedel.”

Läkaren är alfa och omega

Så förväntningarna på att vi ska bli bättre kan faktiskt få det att hända. Effektens storlek beror på hur mycket förväntningar situationen faktiskt skapar.

Läkarens roll är ofta central i detta avseende.

”Forskningen visar att placeboeffekten kan bero på kommunikationen mellan läkare och patient. Den kan bero på vilket budskap läkaren förmedlar, men också på hur mycket kraft han eller hon lägger i det. Hur övertygande de är”, säger Finset.

Nyligen visade en studie som publicerades i Nature att effekten faktiskt beror på om den som utförde behandlingen trodde på medicinen.

När behandlaren var övertygad om att medlet fungerade ökade placeboeffekten av en annars inaktiv smärtstillande kräm. I sådana fall uppfattar patienten också vårdgivaren som mer empatisk.

”Forskningen har visat att färgen och storleken på placebopillren kan ha betydelse”, säger Finset.

Förvånansvärt nog är effekten dock inte ens beroende av bedrägeri.

Förskräckelse kan motverka effekten

”Mest anmärkningsvärda är studierna som utförts av Ted Kaptchuk från Harvard. Han berättar rakt ut för patienterna att de får placebo och uppnår ändå en effekt av behandlingen”, säger Finset.

Andra studier visar att negativa förväntningar fungerar på motsatt sätt. Norska studier är en av dem.

”Peter Lybys doktorsavhandling visade att rädsla spelar en avgörande roll. Placeboeffekten nollställs om patienten är rädd”, säger Finset.

En annan norsk studie visade att låg tilltro till behandlingens effekt faktiskt kan eliminera effekten av bona fide-läkemedel, förklarar Magne Arve Flaten från OsloMet och NTNU.

Deltagarna i ett test fick veta att krämen som de skulle använda bara var en vanlig salva utan någon smärtlindrande effekt. Dessa försökspersoner upplevde sedan ingen smärtstillande effekt trots att de hade fått en potent lokalbedövande salva.

Erfarenheten avgör effekten

En annan viktig faktor handlar om en persons bagage, de erfarenheter man har från tidigare, förklarar Arve Flaten.

Om man tidigare har upplevt att paracetamol lindrar huvudvärk, är det troligare att man får en placeboeffekt när man tror att man sväljer detta ämne. Eller så ökar sådana förväntningar effekten av nästa riktiga tablett.

På detta sätt är den effekt du får av de flesta läkemedel en blandning av placeboeffekten och den riktiga effekten.

”Placeboeffekten står för en del av nästan all behandling”, säger Flaten.

För några få åkommor, som till exempel migrän, utgör placeboeffekten den största delen av läkemedlens slagkraft. Detta är väl dokumenterat.

Väldigt mycket mer osäkert är dock hur förväntningar kan spela ut som en effekt i kroppen.

Kroppens medicinskåp

När Ben Franklin och hans medarbetare på 1700-talet avslöjade sanningen bakom Franz Mesmers mirakelbehandlingar, drog de slutsatsen att effekten måste bero på självbedrägeri. Det var bara vad vi nu skulle kalla en psykologisk effekt.

Men det ser inte ut att vara fallet.

Självklart involverar resultatet psykologi. Det fungerar inte på människor som ligger i koma eller som lider av allvarlig demens. Men det handlar inte om att ignorera smärta, ta sig samman mentalt eller rycka på axlarna åt en inbillad åkomma.

Under de senaste decennierna har forskningen visat att placeboeffekten verkligen skapar biologiska förändringar i kroppen. Kan förväntningarna på något sätt öppna dörren till kroppens eget medicinskåp?

Den levande massan av celler, vävnad och organ som vi alla utgör har verkligen en fantastisk arsenal av mediciner att tillgå.

De genererar till exempel opioidliknande ämnen som lindrar smärta. De producerar cannabisliknande endocannabinoider som styr känslan av välbefinnande. Och de tillhandahåller dopamin som påverkar både rörlighet och smärtkänsla.

Opioider i venerna

”En uppmärksammad studie kommer från Fabrizio Benedetti vid universitetet i Torino i Italien”, säger Finset från UiO.

Italienaren ställde frågan: Kan placebobehandling av smärta utlösa kroppens opioider, som ger samma effekt som morfin och liknande läkemedel?

Benedetti inledde ett smart experiment för att testa om detta var en av mekanismerna bakom placeboeffekten.

Forskaren gav försökspersonerna smärta under experimentella förhållanden. Sedan berättade han för tio av deltagarna att de fick en smärtstillande medicin, men de fick den faktiskt inte. Resultatet blev – som läsaren nu kan gissa – att deltagarna rapporterade en lindring av smärtan.

Många platser i kroppen har receptorceller (som här ses som de gråa klustren) som kan binda till opioider (röda kluster). Vi upplever en smärtlindring när detta sker. Opioiderna kan antingen vara molekyler som kroppen själv syntetiserar eller molekyler från ett läkemedel som morfin.
(Illustration: Juan Gaertner / / NTB scanpix)

Men sedan kom det riktiga testet:

I mitten av experimentet fick några av samma placebodeltagare en så kallad opioidantagonist, en substans som blockerar receptorer och gör kroppen okänslig för opioider.

Resultaten var överväldigande: Gruppen som fick opioidantagonisten började rapportera att smärtan återkom. De förlorade alla effekter av placebobehandlingen. Det finns alltså goda skäl att dra slutsatsen att den smärtlindrande effekten av placebobehandling hänger samman med att kroppen utsöndrar naturliga opioider.

Och här har vi en koppling till förväntningar, förklarar Finset.

”Det finns strukturer centralt i hjärnan som aktiveras av positiva förväntningar och detta är också viktigt för naturliga opioider”, säger han.

Dopamin och stressreducering

Kroppens egna mediciner gäller även när det gäller Parkinson.

Elektroderna som används vid djup hjärnstimulering får hjärncellerna att producera dopamin, vilket patienterna saknar. Samma sak sker när patienten upplever placeboeffekten.

Men hur är det med placeboeffekten vid skenkirurgiska ingrepp?

Kanske gäller det tillfällig smärtlindring som gör att patienten lättare kan använda sitt knä eller sin axel?

Vi har inte alla svar. Flera mekanismer kan vara verksamma samtidigt.

Professor Per Aslaksen vid UiT, Norges arktiska universitet, som också har forskat om placeboeffekten, tror att stress kan spela in för vissa människor.

”Ju mer negativ stress patienten upplever, desto större blir reaktionen på en behandlare som väcker positiva förväntningar”, säger han.

Flaten vid OsloMet och NTNU håller med: ”Stress är kopplat till ökad smärta och obehag. Om något hämmar stress minskar det också smärtan”, säger han.

Men det finns betydande individuella skillnader i detta avseende. Alla reagerar inte på alla typer av placebo och vissa människor upplever en mycket större effekt än andra.

Under de senaste åren har studier pekat på att vår arvsmassa kan vara inblandad.

Alternativ behandling

Oavsett vad den framtida forskningen kan komma att föra med sig råder det knappast någon tvekan om att läkare och annan sjukvårdspersonal har tillgång till två verktyg för att hjälpa patienterna:

Det första är mediciner och medicinska tekniker med dokumenterade effekter.

Och sedan finns det här andra.

Det som komplicerar frågan är att läkare inte är de enda som har tillgång till placeboeffekten.

Aslaksen, Flaten och Finset anser alla att placeboeffekten är det som gör att människor känner effekten av alternativ behandling.

Placeboeffekten gör det möjligt för alternativa behandlare att hjälpa patienter även om deras behandling inte ur vetenskaplig synvinkel faktiskt är relevant.
(Foto: Diego Cervo / / NTB scanpix)

Men även om ingenting tyder på att saker som snurrande kristaller eller sugklocka har någon effekt, så kan den alternativa behandlaren ändå utlösa placeboeffekten.

Detta kan vara anledningen till att så många människor väljer alternativ behandling trots att forskningen av många typer av komplementärmedicin har gett nedslående resultat, menar Flaten.

Han tycker att läkarkåren på det hela taget borde bli mer medveten om effekten av positiva förväntningar.

Medicinsk läkare kan försämra effekten

Läkare har olika uppfattningar. Vissa ingjuter en känsla av trygghet, men andra är mindre kompetenta i detta avseende. Läkare som dämpar stress och väcker positiva förväntningar hos patienterna kommer att få mediciner att fungera bättre eftersom placeboeffektens fördelar läggs till den farmaceutiska effekten.

Omvänt kan en läkare försvaga effekten av en gynnsam behandling genom att framkalla negativa förväntningar och göra patienterna osäkra.

Det kan alltså uppstå en situation där en patient inte blir bättre efter att han eller hon har träffat en läkare, trots att han eller hon får en god medicinsk behandling. Samma patient kan få goda resultat av en alternativ behandlare som inte har någon egentlig effektiv behandling men som är skicklig på att utlösa placeboeffekten.

I motsats till läkare har de alternativa behandlarna ofta mer tid för en patient. De kan använda allt från dinglande kristaller till lavemang. Ju mer extraordinär upplevelsen är, desto större är placeboeffekten, enligt viss forskning.

Mer show är inte lösningen

Men Aslaksen från UiT anser ändå inte att den etablerade vetenskapliga medicinska praktiken behöver göra en större show.

”Placeboeffekten uppstår när läkare är bra på att skapa positiva förväntningar. Det handlar om att verkligen knyta an till patienten, inte om att spela teater”, säger han.

”Läkarkåren borde utnyttja detta mer.”

Vissligen har vi ännu inte utnyttjat den fulla potentialen hos denna effekt av förväntningar. Och vi är långt ifrån en fullständig förståelse av placeboeffekten.

Vi har inte riktigt berört den djupaste frågan.

Om kroppen har en inbyggd potential att läka sig själv – varför väntar den med att använda den tills en läkare eller en shaman dyker upp?

Varför är vi beroende av dessa sociala interaktioner med andra människor för att få igång processen?

”Jag har själv funderat på det”, säger Flaten från NTNU.

Den frågan väntar på ett svar.

Translated by: Glenn Ostling

Läs den norska versionen av artikeln på forskning.no

Lämna en kommentar