Perioperativ cellräddning

Nyckelpunkter
  • Komplikationer av allogen transfusion är sällsynta men kan vara livshotande.

  • Det finns en strävan att minska allogen blodtransfusion på grund av kostnader och knapphet.

  • Cellräddning bör användas vid förväntad blodförlust på mer än 1 liter eller när patientfaktorer begränsar allogen blodtransfusion.

  • Cell salvage är en kostnadseffektiv och säker metod för autolog transfusion.

  • En ansvarig kliniker för cell salvage i varje stiftelse, fortlöpande utbildning och personalutbildning är nyckeln till framgång för denna teknik.

The National Blood Service for England samlar in, testar, bearbetar, lagrar och utfärdar ∼2,1 miljoner bloddonationer varje år, och en optimal användning av denna knappa resurs är av yttersta vikt. Allogena transfusioner av röda blodkroppar (RBC) är förknippade med välkända negativa effekter. Dessa omfattar febrila, anafylaktiska och hemolytiska transfusionsreaktioner, transfusionsrelaterad akut lungskada och transfusionsassocierad cirkulatorisk överbelastning. Dessutom finns det, även om det är sällsynt, infektionsrisker för överföring av virus, bakterier, parasiter eller prioner. I laboratoriemiljö har allogent blod visat sig sänka immunförsvaret. Historiskt sett har det också funnits en oro för att allogent blod skulle kunna öka risken för återfall i cancer. Hos kritiskt sjuka patienter har blodtransfusioner förknippats med ökad risk för sepsis, förlängt behov av mekaniskt andningsstöd och dysfunktion i flera organ.1

Autologiskt blod är teoretiskt sett attraktivt eftersom det är mindre skadligt än donerat, allogent blod. Metoder för insamling och användning av autologt blod omfattar predeposition, perioperativ normovolatisk hemodilution och intraoperativ eller postoperativ cellräddning. Cellräddning är den mest effektiva mekanismen, och dess användning godkändes av Chief Medical Officer i England som en nyckelkomponent i hälsoministeriets ”Better Blood Transfusion Initiative”.

Grundläggande principer

Cellräddning är den process genom vilken blod från operationsfältet samlas upp, filtreras och tvättas för att producera autologt blod för transfusion tillbaka till patienten. Denna teknik kan användas under den intra- eller postoperativa perioden. Tekniken för cellräddning har utvecklats sedan den började användas på 1960-talet. Ursprungligen begränsades cellräddning till att helt enkelt filtrera blodförluster under operationer genom gravitation. Modernare anordningar samlar upp blod som tillsätts hepariniserad normal koksaltlösning eller citrat antikoagulant. Behandlingen av det insamlade blodet omfattar filtrering och tvättning för att avlägsna föroreningar. De röda blodkropparna behålls, medan plasma, trombocyter, heparin, fritt hemoglobin och inflammatoriska mediatorer kastas bort med tvättlösningen. Denna process kan vara diskontinuerlig eller kontinuerlig, och de resulterande röda blodkropparna resuspenderas slutligen i normal koksaltlösning med en hematokrit på 50-70 % och återinfunderas till patienten. När cellräddningsmaskinen väl är förberedd bör den användas inom 8 timmar för att förhindra infektiösa komplikationer.

Fördelar med cellräddning

En nyligen genomförd Cochrane-granskning rapporterade att cellräddning minskade kraven på allogen transfusion med 40 % utan att orsaka kardiovaskulära, neurologiska och immunologiska negativa kliniska resultat.2 Dessutom medför cellräddning ingen risk för biverkningar från ämnen som antifibrinolytiska medel, lysinanaloger och koagulationsfaktorkoncentrat som används för att kontrollera blödning, eller risken för att transfusionera fel enhet blod som är förknippad med preoperativ autolog blodgivning. Cellräddning kräver ingen preoperativ förberedelse av patienten, vilket gör den idealisk för oväntade massiva blödningar. Inledningsvis behöver endast engångsartiklarna för insamlingsfasen sättas upp, för att minska kostnaderna, och bearbetningsfasen kan sedan påbörjas när det finns tillräckligt med blod samlat i reservoaren (vanligtvis >500 ml blod).

Komplikationer av cellräddning

Potentiella komplikationer är bland annat elektrolytobalans, luftemboli, pyrexi med stelhet, infektion, fettemboli, mikroaggregat som orsakar mikroemboli och syndromet med räddat blod. Salvaged blood syndrome avser aktivering av intravaskulär koagulation med ökad kapillärpermeabilitet som orsakar akut lungskada och njursvikt. Detta syndrom är relaterat till utspädningen av det räddade blodet från stora mängder saltlösning, som skapar avlagringar av cellaggregat när det används med ett skålsystem med fast volym. Andra komplikationer är bl.a. hemolys och ökade mängder fritt hemoglobin, vilket kan leda till njurskador. Cellförsedd blod innehåller inga trombocyter eller koagulationsfaktorer. Vid massiva blödningar är det därför troligt att patienten kommer att behöva allogena (donator) blodkomponenter, t.ex. trombocyter, färskfryst plasma och kryoprecipitat. Förutse brist på koagulationsfaktorer efter mer än 2 liter blodförlust med fortsatt blödning och upprepa fullständig blodstatus, protrombintid och aktiverad partiell tromboplastintid samt fibrinogennivåer efter återinfusion av varje liter återvunnet blod för att upptäcka och på lämpligt sätt behandla koagulapati (tabell 1).

Tabell 1

Fördelar och nackdelar med cellräddning

Fördelar . Nackdelar .
Minskad risk för överföring av infektioner Kostnad för initial utrustning
Ingen risk för ABO-inkompatibilitet Kostnad för engångsartiklar
Möjlighet vid sällsynta blodgrupper och antikroppar. Personals utbildning och kompetens
Acceptabelt för vissa Jehovas vittnen Komplex anordning
Reducerar efterfrågan på allogent blod Fördröjning av behandling av röda blodkroppar
Normal koncentration av 2,3 DPG Risk för bakteriell kontaminering
Förlust av aktiverade koagulationsfaktorer och inflammatoriska cytokiner Lysering av röda blodkroppar på grund av ”skumning”
Celler återföds vid rumstemperatur Elektrolytobalans
Luft- och fettemboli
Fördelar . Nackdelar .
Minskad risk för överföring av infektioner Kostnad för initial utrustning
Ingen risk för ABO-inkompatibilitet Kostnad för engångsartiklar
Möjlighet vid sällsynta blodgrupper och antikroppar. Personals utbildning och kompetens
Acceptabelt för vissa Jehovas vittnen Komplex anordning
Reducerar efterfrågan på allogent blod Fördröjning av behandling av röda blodkroppar
Normal koncentration av 2,3 DPG Risk för bakteriell kontaminering
Förlust av aktiverade koagulationsfaktorer och inflammatoriska cytokiner Lysis av röda blodkroppar på grund av ”skimming”
Celler återföds vid rumstemperatur Elektrolyter obalans
Luft- och fettemboli

Tabell 1

Fördelar och nackdelar med cellräddning

Fördelar . Nackdelar .
Minskad risk för överföring av infektioner Kostnad för initial utrustning
Ingen risk för ABO-inkompatibilitet Kostnad för engångsartiklar
Möjlighet vid sällsynta blodgrupper och antikroppar. Personals utbildning och kompetens
Acceptabelt för vissa Jehovas vittnen Komplex anordning
Reducerar efterfrågan på allogent blod Fördröjning av behandling av röda blodkroppar
Normal koncentration av 2,3 DPG Risk för bakteriell kontaminering
Förlust av aktiverade koagulationsfaktorer och inflammatoriska cytokiner Lysering av röda blodkroppar på grund av ”skumning”
Celler återföds vid rumstemperatur Elektrolytobalans
Luft- och fettemboli
Fördelar . Nackdelar .
Minskad risk för överföring av infektioner Kostnad för initial utrustning
Ingen risk för ABO-inkompatibilitet Kostnad för engångsartiklar
Möjlighet vid sällsynta blodgrupper och antikroppar. Personals utbildning och kompetens
Acceptabelt för vissa Jehovas vittnen Komplex anordning
Reducerar efterfrågan på allogent blod Fördröjning av behandling av röda blodkroppar
Normal koncentration av 2,3 DPG Risk för bakteriell kontaminering
Förlust av aktiverade koagulationsfaktorer och inflammatoriska cytokiner Lysis av röda blodkroppar på grund av ”skimming”
Celler återföds vid rumstemperatur Elektrolyter obalans
Luft- och fettemboli

Generella indikationer för cellräddning

  • Förväntad intraoperativ blodförlust >1 liter eller >20 % av blodvolymen.

  • Preoperativ anemi eller ökade riskfaktorer för blödning.

  • Patienter med sällsynt blodgrupp eller antikroppar.

  • Patient som vägrar ta emot allogen blodtransfusion.

  • American Association of Blood Banks föreslår att cellräddning är indicerat vid kirurgi där blod normalt skulle korsmatchas eller där mer än 10 % av de patienter som genomgår ingreppet behöver transfusion.

Specifika indikationer för cellräddning

Jehovas vittnen

Cellräddning kan vara acceptabelt för vissa Jehovas vittnen med deras samtycke, förutsatt att blodet förblir i kontinuitet med patientens egen cirkulation. Beslutet att använda cellräddning bör fattas före operationen och mekanismen för cellräddning bör diskuteras med patienterna och samtycke inhämtas under konsultationen före bedömningen.

Hjärt-, hjärt- och kärlkirurgi

Intraoperativ cellräddning minskar avsevärt antalet patienter som genomgår hjärtkirurgi och som behöver en allogen blodtransfusion. De flesta hjärtavdelningar använder nu intraoperativ cellräddning vid komplexa eller kombinerade ingrepp och vissa använder det rutinmässigt vid all hjärtkirurgi som kräver kardiopulmonell bypass. Det har också en viktig roll vid trubbig och penetrerande kärlkirurgi, rupturerat aortaaneurysm och traumatologisk thorakotomi.

Ortopedisk kirurgi och trauma

De ingrepp som oftast kräver blodtransfusion är revision av ledartroplastik, större bäcken- och ryggradskirurgi, bilateral ledartroplastik och större traumakirurgi. I en metaanalys av effektiviteten av cellräddning när det gäller att minimera perioperativ allogen blodtransfusion drogs slutsatsen att anordningar som tvättar eller inte tvättar det räddade blodet avsevärt minskar andelen ortopediska kirurgipatienter som får allogen blodtransfusion.3

Pediatrisk kirurgi

Cellräddning är effektivt hos spädbarn och små barn när det gäller att minska exponeringen för allogent blod. Kontinuerlig behandling är att föredra framför skålplockning med fast volym. Kontinuerliga system är snabbare och kräver endast små volymer av bärgat blod för bearbetning och producerar blod med hög hematokrit. Allogena blodtransfusioner minskade avsevärt i volym och frekvens när de användes vid kranio- och ansiktskirurgi, större ortopedisk kirurgi, t.ex. acetabuloplasty och skolioskorrigering, och vid komplicerad hjärtkirurgi.

Särskilda omständigheter och kontroverser

Cell salvage rekommenderas inte av tillverkarna vid förekomst av sickle-cellsjukdom, sickle-celltrait och andra RBC-sjukdomar, även om det har funnits fallrapporter om framgångsrik användning hos patienter med sickle-celltrait och thalassemi. Även om en liten andel av de röda blodkropparna kan ändra form i det hypoxiska reservoaren bör cellerna återfå sin normala form efter transfusionen. Homologt blod från givare med sicklecellsdrag har transfunderats säkert till vuxna patienter.

Cancerkirurgi

Cellräddning rekommenderas inte av tillverkarna hos patienter som genomgår kirurgi för malignitet på grund av risken för reinfusion av tumörceller, vilket kan ge upphov till fjärrmetastaser. Det finns goda bevis för att det inte finns någon skillnad i biokemiskt återfall eller långtidsöverlevnad efter radikal prostatektomi och cystektomi mellan patienter som får cellräddning och de som inte får något blod.4 En nyligen genomförd prospektiv studie av patienter som genomgår cancerkirurgi visade inte heller någon skillnad i återfallsfrekvens mellan de som fick och inte fick cellräddat blod.5 För närvarande godkänns användningen av cellräddning vid urologiska maligniteter av NICE. Det rekommenderas att leucodepletionsfilter ska användas före återinfusion för att filtrera maligna celler och ytterligare eliminering av maligna celler kan uppnås genom bestrålning.

Tarmkirurgi

Tarmkirurgi, penetrerande bukskada eller kirurgi där infektion förekommer skapar en situation där insamlat blod kan vara kontaminerat med bakterier. Det finns dock inga bevis för att cellräddning i denna situation är förknippad med en ökad risk för bakteriemi och sepsis jämfört med allogen transfusion.6 Cellräddning bör dock påbörjas efter en inledande dekontaminering av tarminnehållet och det infekterade såret och användning av generösa mängder normal koksaltlösning för att tvätta det kontaminerade området. Användning av bredspektrumantibiotika rekommenderas.

Obstetrik

Cellräddning används i allt större utsträckning i Storbritannien inom obstetrik vid behandling av större obstetriska blödningar. Oro för fostervattenembolism, kontaminering av fosterrester och rhesussensibilisering har tidigare begränsat sådan användning. Hittills har det dock i litteraturen inte funnits några bevisade fall av fostervattenembolism orsakad av reinfusion av återvunnet blod. Det finns allt fler bevis som stöder säkerheten för cellräddning inom förlossningsvården, och detta har godkänts av NICE.7 Vid graviditeter med en Rh-negativ mor och ett Rh-positivt foster bör ett Kleihauer-test utföras omedelbart efter förlossningen. Detta gör det möjligt att beräkna den lämpliga dosen anti-D-immunoglobulin (vanligen 125 IE ml-1 fosterblod) om det behövs.

Flera försiktighetsåtgärder bör vidtas vid blodåtervinning inom obstetrik. Aspiration av fostervatten bör minimeras genom en dubbel suguppställning. En sugkoppling bör anslutas till cellräddningsreservoaren och användas för sugning av blod och den andra bör anslutas till den vanliga väggsugen och endast användas för aspiration av fostervatten. Användning av leucodepletionsfilter vid transfusion av återvunnet blod kan minska kontamineringen av fetala skivepitelceller till en nivå som är jämförbar med kontamineringen av mammans blod. Det rekommenderas dock inte att det räddade blodet trycksätts genom dessa filter eftersom det kan orsaka hypotoni på grund av frisättning av vasoaktiva substanser som bradykinin.

Postoperativ cellräddning

Postoperativ cellräddning innebär vanligen insamling av blod från kirurgiska dränage, och den anordning som används under operationen kan användas. Anordningar för postoperativ uppsamling och reinfusion används ofta inom ortopedisk kirurgi, eftersom den postoperativa blödningen vanligtvis är långsam och konstant. Denna process kan förlängas upp till 12 timmar efter operationen, men för att minimera infektionsrisken bör blodet återinfunderas inom 6 timmar efter det att insamlingen påbörjats. Det finns vissa preliminära bevis för att återinfusion av det otvättade dränaget har en gynnsam immunstimulerande effekt och kan minska den postoperativa infektionen.8 Vakuumdrivna system bidrar till att förhindra hemolys och hematombildning, och enheter med slutna system förhindrar luftburna infektioner. Blod som samlas upp på detta sätt kommer inte att koagulera, men det måste dock filtreras (tvätt är valfritt) innan det återförs till patienten.

Procedur

Under operationen kan blodförlust återvinnas från operationsstället genom en kombination av sugning och svabbar. Blodförlusten från svabbar under operation har uppskattats till mellan 30 och 50 % av den totala kirurgiska blodförlusten. Genom att tvätta svabbarna kan det blod som normalt kastas uppsamlas och den totala effektiviteten för återvinning av röda blodkroppar förbättras. En separat sugkopp bör användas för att kasta ämnen som inte är godkända för i.v. användning, t.ex. topiska antikoagulantia, topiska antibiotika, bencement, alkohol, väteperoxid, betadin, klorhexidin, fibrinklister och destillerat vatten. Pleurautgjutningar, fostervatten, mag- och bukspottkörtelsekret ska aspireras eller dräneras innan cellräddningssuget används. En sugrörsspets med stor borrning, minst 4 mm, bör användas för att minimera skador på röda blodkroppar, och ytskrapning av blodutgjutning bör undvikas för att minska skador på röda blodkroppar. Sugning med lågt vakuumtryck (<150 mm Hg eller 20 kPa) rekommenderas för att förhindra hemolys. Man måste vara mycket noga med att administrera rätt mängd antikoagulantia. Det rekommenderade förhållandet är 1:5 (20 ml antikoagulant till 100 ml blod) om heparin används och 1:7 (15 ml antikoagulant till 100 ml blod) om citrat används som antikoagulant. Heparinsaltlösning bereds vanligen med 30 000 enheter heparin i 1 liter normal koksaltlösning. En hastighet på 60-80 droppar per minut om heparinsaltlösning används och 40-60 droppar om förblandat citratbaserat antikoagulantium används.

De följande stegen beskriver cellräddningsprocessen (fig. 1):

  • Steg 1: Sugning

Fig 1

Intraoperativ cellräddning. (Återges med tillstånd från UK Cell Salvage Action Group.)

Fig 1

Intraoperativ cellräddning. (Återgivet med tillstånd från UK Cell Salvage Action Group.)

Blodet sugs bort från operationsstället via ett dubbellumenrör, som omedelbart blandar blodet med antikoagulantian i en specialtillverkad behållare. behållarens innehåll filtreras för att avlägsna stora blodproppar och skräp. De flesta uppsamlingsbehållare har filter i intervallet 40-150 µm. den återstående volymen dras in i en centrifug för att bearbetas. Steril isotonisk koksaltlösning pumpas in i centrifugskålen. Den kraft som centrifugen tillför håller de mer täta röda blodkropparna mot skålens yttervägg. Den mindre täta plasman rör sig mot mitten av skålen där den rinner över i en avfallspåse. Nästan en tredjedel av de röda blodkropparnas volym kan gå förlorad i rensningsanordningen under behandlingen, beroende på vilken typ av anordning som används. Fotooptik används för att upptäcka den maximala celltätheten och därefter för att inleda tvättning av den packade suspensionen med en vald volym saltlösning. avfallsprodukter, inklusive vita blodkroppar, trombocyter, plasma, antikoagulantia, fett, koagulationsfaktorer och fritt plasmahemoglobin samlas upp i en påse och bortskaffas som kliniskt avfall. packade röda blodkroppar samlas upp i en separat påse. Kvaliteten på de insamlade röda blodkropparna beror på volymen tvättlösning som används, den uppnådda koncentrationsgraden och kvaliteten på blodet före tvätt, typen av operation och förekomsten av kvarvarande föroreningar. de insamlade röda blodkropparna kan återanvändas omedelbart eller upp till 4 timmar efter behandlingen om de förvaras i rumstemperatur. Om citrat används som antikoagulant gör den snabba levermetabolismen citrattoxicitet osannolik, men vid nedsatt leverfunktion ger korrigering med små doser kalcium (10 ml 10 % kalciumglukonat) omedelbar och icke-toxisk reversering. Det rekommenderas att den brittiska standardetiketten används för det cellförsedda blodet. Märkningen av autologa räddade röda blodkroppar är lika viktig som märkningen av allogena (donerade) enheter. För att ta itu med denna fråga och för att bidra till att främja en säker och lämplig användning av cellräddning har UK Cell Salvage Action Group utvecklat en generisk etikett för blodräddning. Syftet är att hjälpa till att standardisera praxis genom rutinmässig märkning av blod från cellåtervinning på alla sjukhus i Storbritannien.

  • Steg 2: Filtrering

  • Steg 3: Separation

  • Steg 4: Bortskaffande

  • Steg 5: Cellräddning

  • Steg 6: Reinfusion

Detaljer om bearbetning

Det rekommenderas att maskiner för cellräddning körs i automatiskt läge. Det finns olika system tillgängliga för att slutföra de olika stegen i bearbetningen.9

System med fast volym i skålen

System med fast volym i skålen kräver en minimivolym av röda blodkroppar i skålen för att bearbetningen ska kunna påbörjas. Skålen med fast volym kan finnas i olika storlekar beroende på tillverkare. Skålvolymer så små som 55 ml har använts i pediatriska cellräddningsmaskiner. Den mindre skålen tar längre tid att bearbeta en stor blodvolym, medan en stor skål kräver en stor blodvolym (>500 ml) för att påbörja bearbetningen.

System med disk med varierande volym

Detta system kräver endast en mycket liten blodvolym för att bearbetningen ska kunna påbörjas, och bearbetar 100 ml av behållarens innehåll åt gången. Om volymen röda blodkroppar som dras in i disken från reservoaren är <15 ml, kommer systemet att koncentrera fler blodpartier före tvättning. Det kommer att leverera en variabel volym röda blodkroppar med en fast hematokrit.

Kontinuerligt roterande system

Tvätt och bearbetning sker kontinuerligt och ger en högre hematokrit. På grund av tvättkammarens volymoberoende är den initiala volymen packade röda blodkroppar som krävs mycket liten (15-30 ml), vilket minimerar svinnet.

Operationell hantering

En nyligen genomförd studie visade att endast 53 %10 av sjukhusen i Storbritannien använder intraoperativ cellräddning. Rekommendationerna anger att det bör finnas en ledande kliniker som arbetar på operationssalen för att ge information, stöd och ta ansvar för att främja tjänsten. En överordnad teaterchef bör ta ansvar för att organisera och underlätta tjänsten. Användningen av cellspararen kräver utbildning, och på de flesta institutioner övervakas användningen antingen av en perfusionist, en anestesitekniker eller en medlem av operationsteamet.

Regelbunden fortlöpande revision av cellsparartjänsten bör genomföras, och varje enskild enhet av sparat blod måste ha en verifieringskedja. För att upprätthålla dessa standarder måste alla cellräddningsprocedurer och volymer av återfusionerat blod dokumenteras i patientjournalen med hjälp av en särskild insamlingsblankett. Det är också viktigt att rapportera alla negativa händelser till Serious Hazards of Transfusion (SHOT).

Kostnadskonsekvenser

Priset för en enskild enhet donerat blod är cirka 135 pund (mer om det är leucodepleterat). Den genomsnittliga kostnaden i samband med användning av cellräddning per fall är cirka 70-190 pund beroende på aktivitetsnivå. Olika studier har visat att cellräddning kostar 150-190 pund per fall baserat på en verksamhet på 50 operationer per år. Kostnaden per fall är cirka 70 pund om verksamheten är omfattande (upp till 1 000 fall per år). Systematiska granskningar av cellräddning i elektiva situationer har visat att ju oftare cellräddat blod används, desto större är sannolikheten för att det är kostnadseffektivt. När man väljer leverantör måste man ta hänsyn till kostnaden för maskinen, engångsartiklar och kostnaden för underhåll. Maskiner kommer att vara en dyr bortslösad resurs utan utbildade operatörer och operativ infrastruktur för att säkerställa regelbunden användning.

Slutsats

Cellåtervinning har en utmärkt, långvarig säkerhetsredovisning. Trots kostnaderna för den initiala installationen, engångsartiklar och personalutbildning kan det vara kostnadseffektivt jämfört med kostnaden för och bristen på allogent blod och har många potentiella fysiologiska och patologiska fördelar. En framgångsrik cellräddningstjänst kommer att kräva investeringar i utrustning och personal, och anestesiläkare verkar vara idealiskt placerade för att främja, granska och stödja en säker och effektiv användning av den.

Intressekonflikt

Ingen deklarerad.

1

Marik
PE

,

Corwin
HL

.

Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: a systematic review of the literature

,

Crit Care Med

,

2008

, vol.

36

(pg.

2667

74

)

2

Carless
PA

,

Henry
DA

,

Moxey
AJ

,

O’Connell
DL

,

Brown
T

,

Fergusson
DA

.

Cell salvage for minimising perioperative allogeneic blood transfusion (review)

,

Cochrane Database Syst Rev

,

2006

pg.

CD001888

3

Huet
C

,

Salmi
LR

,

Fergusson
D

,

Koopman-van Gemert
AW

,

Rubens
F

,

Laupacis
A

.

En metaanalys av effektiviteten av cellräddning för att minimera perioperativ allogen blodtransfusion vid hjärt- och ortopedisk kirurgi. International Study of Perioperative Transfusion (ISPOT) Investigators

,

Anesth Analg

,

1999

, vol.

89

(pg.

861

9

)

4

Neider
AM

,

Carmack
AJK

,

Sved
PD

,

Kim
SS

,

Manoharan
M

,

Soloway
MS

.

Intraoperative cell salvage during radical prostatectomy is not associated with greater biochemical recurrence rate

,

Urol

,

2005

, vol.

65

(pg.

730

4

)

5

Muscari
F

,

Suc
B

,

Vigouroux
D

, et al.

Blood salvage autotransfusion during transplantation for hepatocarcinoma: does it increase the risk of neoplastic recurrence?

,

Transpl Int

,

2005

, vol.

18

(pg.

1236

9

)

6

Bowley
DM

,

Barker
P

,

Boffard
KD

.

Intraoperative blood salvage in penetrating abdominal trauma: a randomised, controlled trial

,

World J Surg

,

2006

, vol.

30

(pg.

1074

80

)

7

National Institute for Health and Clinical Excellence

,

Intraoperative Blood Cell Salvage in Obstetrics
No. 144, november 2005. Tillgänglig från http://guidance.nice.org.uk/IPG144 (besökt den 17 oktober 2009)

8

Gharehbaghian
A

,

Haque
KMG

,

Truman
CA

, et al.

Effekten av autologt återvunnet blod på frekvensen av prekursorer av naturliga mördarceller efter operation

,

Lancet

,

2004

, vol.

363

(pg.

1025

30

)

9

UK Cell Salvage Action Group

,

Intra-operative Cell Salvage Education Workbook
Tillgänglig från http://www.transfusionguidelines.org.uk/docs/pdfs/bbt-03_icsag_workbook-0812_all.pdf (tillgänglig den 11 november, 2009)

10

Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland Safety Guidelines

,

Blood Transfusion and the Anaesthetist: Intraoperativ cellräddning
September 2009. Tillgänglig från http://www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/cell_salvage_2009.pdf (besökt den 11 november 2009)

Lämna en kommentar