Mirtazapin: Ett läkemedel med många palliativa användningsområden

#314
  • Shiao Yen Khoo MD
  • Nicky Quinlan MBBChBAO, MRCPI

Download PDF

Patienter som hänvisas till palliativ vård har ofta mellan 3 och 7 plågsamma symtom och kan behöva flera mediciner för att effektivt minska symtomen (1). På grund av dess effekter på flera receptorer har mirtazapin potential att rikta sig mot flera vanliga symtom vid allvarliga sjukdomar med ett enda läkemedel. Denna Fast Fact ger en översikt över farmakologi och potentiell användning av mirtazapin inom palliativ vård utöver dess FDA-indikation som antidepressivt läkemedel.

Farmakologi Mirtazapin är ett tetracykliskt antidepressivt läkemedel som antagoniserar noradrenerga, histamin- (H1), 5-HT2- och 5-HT3-receptorer och därigenom förstärker den centrala noradrenalin- och serotonerga överföringen (2,3). Det har en relativt hög oral biotillgänglighet (50 %) för sin läkemedelsklass. Det absorberas relativt snabbt och når högsta plasmakoncentrationer inom 2 timmar och absorptionen påverkas inte av mat (3,4) Halveringstiden är lång och varierande, mellan 20 och 40 timmar, med de längsta halveringstiderna hos äldre kvinnor. Följaktligen kan steady state-nivåer av läkemedlet inte uppnås förrän efter en vecka (4). Dossänkningar är nödvändiga vid lever- och njursvikt, eftersom det metaboliseras i levern huvudsakligen av cytokrom (CYP) P450-isoenzymerna och >75 % utsöndras i urinen (2,3).

Nytta vid symtomhantering:

Störningar i humöret: Mirtazapin har visat sig vara effektivt vid måttligt allvarlig major depression i kort- och långtidsstudier (upp till 72 veckor) på i övrigt friska vuxna (8). Det anses inte vara mer eller mindre effektivt än andra moderna antidepressiva medel,även om det kan ha en snabbare insättande av antidepressiv verkan med minskningar av affektiva symtom som beskrivs på bara 1-2 veckor (9). Fast Fact #309 för mer information om läkemedelsbehandling av depression.

Pruritus: I fallrapporter har mirtazapin visat sig vara effektivt för kronisk pruritus relaterad till inflammatorisk hudsjukdom, cancer, kolestasis och njursvikt vid doser på 15-30 mg/dag (5,6).

Anorexi: Mirtazapin är förknippat med kort- och långvarig viktökning hos annars friska deprimerade barn och vuxna sannolikt på grund av aptitstimulering via effekter på H1- och 5-HT2-receptorer (7,8). Detta har lett till ett intresse för att använda mirtazapin för anorexi i samband med cancer och andra avancerade sjukdomar. Inga väl utformade studier har bekräftat mirtazapins effektivitet för denna indikation. En liten öppen studie visade en viktökning på >1 kg efter 4 veckors behandling hos endast 4 av 17 (24 %) cancerpatienter. Sekundära endpoints av förbättringar av aptit och hälsorelaterad livskvalitet (QOL) noterades hos endast 24 % respektive 6 % av patienterna (10).

Sömnlöshet: Cancerpatienter har rapporterat förbättringar av poäng för tidig, medelsvår och sen sömnlöshet under 6 veckor vid doser på 7,5-15 mg/dag (8). Dess sedativa effekter äventyras sannolikt vid doser högre än 15 mg/dag, eftersom antihistaminaktiviteten kan uppvägas av högre noradrenalinöverföring (11,12).

Nausea: Fallrapporter om dess antiemetiska effekt (som antas bero på 5HT3-antagonism) hos patienter med hyperemesis gravidarum och postoperativt illamående och kräkningar tyder på en bredare tillämplighet. En liten öppen studie visade en signifikant förbättring av illamående hos cancerpatienter, men i övrigt är bevisen för en robust antiemetisk effekt hos svårt sjuka populationer knapphändiga (13).

Biverkningar Torrhet i munnen, sedering under dagen och förstoppning är vanligare förknippade med mirtazapin jämfört med SSRI (2,14). Det kan dock vara mindre förknippat med sexuell dysfunktion (15). En QOL-studie på äldre cancerpatienter visade en relativt hög avbrottsfrekvens (42 %) efter endast 2 veckor på grund av somnolens, delirium, hallucinationer, xerostomi, illamående, trötthet eller sömnlöshet. Noterbart är att mindre än 10 % av patienterna i denna studie rapporterade en signifikant förbättring av sin QOL (16).

Läkemedelsinteraktioner Mirtazapin har små hämmande effekter på CYP-isoenzymer, har få läkemedelsinteraktioner och postuleras knappast påverka farmakokinetiken hos samadministrerade läkemedel (4,14). Försiktighet bör ändå iakttas vid användning tillsammans med läkemedel som är kända för att öka risken för serotoninsyndrom (17,18).

Dosering Mirtazapin finns i generisk form i 7,5 mg, 15 mg, 30 mg och 45 mg orala tabletter. Det finns också som en oralt sönderfallande tablett för patienter som inte kan svälja eller absorbera enteriska läkemedel. Startdosen varierar beroende på indikationen för användning, men är i allmänhet mellan 7,5 mg och 15 mg en gång dagligen eller nattetid. Dosen kan fördubblas var 1-2:e vecka upp till maximalt 45 mg/dag. Mirtazapin doseras vanligen på natten på grund av dess sederande egenskaper.

Pediatrik Mirtazapin har utvärderats hos barn i åldern 7 till 17 år med depression, men det visade sig inte ha någon signifikant effekt jämfört med placebo (18). Det har inte studerats väl för off-label ändamål hos barn.

Kostnaden varierar beroende på dos och tabletttyp. Månadskostnaden för en generisk 15 mg oral desintegrerande tablett är cirka 60 dollar jämfört med 40 dollar för den vanliga generiska tabletten. Detta gör mirtazapin något dyrare än citalopram, paroxetin och sertralin men billigare än escitalopram eller venlafaxin (20).

Sammanfattning Mirtazapin är ett effektivt antidepressivt medel som riktar sig mot flera neurotransmittorer och kan därmed ha potential att lindra ytterligare symtom som upplevs av svårt sjuka patienter. Dess kända toxicitet och bristande effekt när det gäller att förbättra mätningar av livskvalitet hos icke-deprimerade svårt sjuka patienter bör dock få kliniker att avstå från att använda det rutinmässigt för off-label-syften.

1. Potter J, Hami F, Bryan T, Quigley C. Symtom hos 400 patienter som hänvisas till palliativ vård: prevalens och mönster. Palliative Medicine 2003;17:310-314.

2. Anttila SAK, Leinonen EVJ. En genomgång av den farmakologiska och kliniska profilen för mirtazapin. CNS Drug Reviews 2001;7:249-64.

3. Davis MP, Dickerson ED, Pappagallo M, Benedetti C, Grauer PA, Lycan J. Mirtazepine: Arvtagare till amitriptylin? American Journal of Hospice and Palliative Medicine 2001;18:42-6.

4. Timmer CJ, Ad Sitsen JM, delbressine LP. Klinisk farmakokinetik för mirtazapin. Clinical Pharmacokinetics 2000;38:461-74.

5. Hundley JL, Yosipovitch G. Mirtazapin for reducing nocturnal itch in patients with chronic pruritus: a pilot study. Journal of the American Academy of Dermatology 2004;50:889-91.

6. Davis MP, Frandsen JL, Walsh D, Andresen S, Taylor S. Mirtazapine for Pruritus. Journal of Pain and Symptom Management 2003;25:288-91.

7. Fava M. Viktökning och antidepressiva läkemedel. J Clin Psychiatry 2000;61 Suppl 11:37-41.

8. Fawcett J, Barkin RL. Genomgång av resultaten från kliniska studier om effekt, säkerhet och tolerabilitet för mirtazapin för behandling av patienter med svår depression. Journal of Affective Disorders 1998;51:267-85.

9. Thompson C. Onset of action of antidepressants: resultat av olika analyser. Hum Psychopharmacol. 2002: 17 Suppl 1: S27-32.

10. Riechelmann RP, Burman D, Tannock IF, Rodin G, Zimmermann C. Phase II Trial of Mirtazapine for Cancer-Related Cachexia and Anorexia. American Journal of Hospice and Palliative Medicine 2010;27:106-10.

11. Leonard SD, Karlamangla A. Dosberoende sederande och stimulerande effekter av mirtazapin. Proceedings of UCLA health care 2015;Vol 19.

12. Dolder CR, Nelson MH, Iler CA. Effekterna av mirtazapin på sömnen hos patienter med major depressiv sjukdom. Ann Clin Psychiatry 2012;24(3):215-224.

13. Kim SW, Shin IS, Kim JM, Kim YC, Kim KS, Kim KM, Yang SJ, Yoon JS. Effektivitet av mirtazapin mot illamående och sömnlöshet hos cancerpatienter med depression. Psychiatry Clin Neurosci. 2008 Feb;62(1):75-83.

14. Puzantian T. Mirtazapin, ett antidepressivt medel. American journal of health-system pharmacy 1998;55:44-9.

15. Montejo AL, Llorca G, Izquierdo JA, Rico-Villademoros F. Incidence of sexual dysfunction associated with antidepressant agents: a prospective multicenter study of 1022 outpatients. Spansk arbetsgrupp för studier av sexuell dysfunktion i samband med psykofarmaka. J Clin Psychiatry, 62 (Suppl 3) (2001), pp. 10-21

16. Davis MP, Kirkova J, Lagman R, Walsh D, Karafa M. Intolerans mot mirtazapin vid avancerad cancer. J Pain Symptom Manage. 2011 Sep;42(3):e4-7.

17. Houlihan DJ. Serotoninsyndrom till följd av samtidig administrering av tramadol, venlafaxin och mirtazapin. Ann Pharmacother 2004;38:411-3.

18. Poeschla BD, Bartle P, Hansen KP. Serotoninsyndrom i samband med polyfarmaci hos äldre. General Hospital Psychiatry 2011;33:301.e9-.e11.

19. Cheung AH, Emslie GJ, Mayes TL. Genomgång av antidepressiva läkemedels effektivitet och säkerhet vid depression hos ungdomar. J Child Psychol Psychiatry. 2005;46:735-754.

20. Consumer Reports Best Buy Drugs: Användning av antidepressiva läkemedel för att behandla depression. 2014; 1-30.

Author Affiliations: Stanford University School of Medicine, Palo Alto, CA; Selayang Hospital, Ministry of Health, Malaysia.

Intressekonflikter: inga

Versionshistorik: Författare: Ursprungligen redigerad av Sean Marks MD; elektroniskt publicerad i april 2016.

Fast Facts and Concepts redigeras av Sean Marks MD (Medical College of Wisconsin) och biträdande redaktör Drew A Rosielle MD (University of Minnesota Medical School), med generöst stöd av ett frivilligt kollegialt granskande redaktionellt råd, och görs tillgängliga på nätet av Palliative Care Network of Wisconsin (PCNOW); författarna till varje enskild Fast Fact ansvarar ensamt för innehållet i den Fast Fact. Alla Fast Facts finns tillgängliga på Palliative Care Network of Wisconsin med kontaktinformation och hur man hänvisar till Fast Facts.

Copyright: Alla snabbfakta och koncept publiceras under en Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Copyright (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/). Fast Facts får endast kopieras och distribueras för icke-kommersiella utbildningsändamål. Om du anpassar eller distribuerar en Fast Fact, låt oss veta det!

Disclaimer: Fast Facts and Concepts tillhandahåller utbildningsinformation för hälso- och sjukvårdspersonal. Denna information är inte medicinsk rådgivning. Fast Facts uppdateras inte kontinuerligt, och ny säkerhetsinformation kan dyka upp efter det att en Fast Fact har publicerats. Hälso- och sjukvårdspersonal bör alltid utöva sitt eget oberoende kliniska omdöme och konsultera andra relevanta och aktuella experter och resurser. Vissa Fast Facts hänvisar till användning av en produkt i en dosering, för en indikation eller på ett annat sätt än vad som rekommenderas i produktens märkning. Följaktligen bör den officiella förskrivningsinformationen konsulteras innan en sådan produkt används.

Lämna en kommentar