Salute dentale, disturbi e terapia orale

La guttaperca è un lattice naturale ottenuto dalla gutta di Palaquium e da diversi altri alberi dell’Asia orientale. Il lattice raccolto dall’abbattimento o dal taglio dell’albero, viene lasciato coagulare e poi lavato, purificato e modellato in mattoni per la spedizione. Come il caucciù, la guttaperca è un politerpene, cioè un polimero di isoprene (gomma), ma, a differenza del caucciù, non è molto elastico; la ragione della differenza è che le molecole del polimero della guttaperca hanno una struttura Tran, mentre quelle del caucciù hanno una struttura Cis (ci sono isomeri). La guttaperca è un eccellente non-conduttore ed è spesso impiegata per isolare cavi marini e sotterranei. Viene anche usata per rivestimenti di palline da golf, apparecchi chirurgici e adesivi.1 La trasformazione di fase è importante nelle tecniche di otturazione termoplastica. La guttaperca è solubile in cloroformio, eucaliptolo e alotano e meno bene in trementina. Questa proprietà della guttaperca permette di rimuoverla per la post preparazione e nel ritrattamento dei casi di non guarigione. Qualsiasi metodo di manipolazione della guttaperca con calore o solvente comporterà una certa contrazione (1-2%) del materiale. Il restringimento del materiale del nucleo non è auspicabile quando si cerca di sigillare un canale. La guttaperca dentale non è guttaperca pura o anche solo in gran parte. Il suo componente principale è l’ossido di zinco (50- 79%), sali di metalli pesanti (1-17%), cera o resina (1-4%) e solo il 19-22% di guttaperca effettiva. Le variazioni nel contenuto sono dovute ai diversi produttori e distributori che desiderano diverse proprietà di manipolazione. Alcune formulazioni sono più morbide di altre. Alcuni clinici scelgono la marca di guttaperca a seconda della tecnica utilizzata. La compattazione con spreader, condensatori o carrier è di solito il mezzo utilizzato per tentare di compensare questa contrazione del materiale del nucleo. In ogni caso, qualche mezzo di compensazione di questa contrazione deve essere incorporato nella tecnica utilizzata. Una caratteristica importante della guttaperca e di importanza clinica è il fatto che quando è esposta all’aria e alla luce nel tempo diventa più fragile. La conservazione della guttaperca in frigorifero prolunga la durata di conservazione del materiale.2 Chimicamente la guttaperca pura esiste in due forme cristalline nettamente diverse (α e β), che possono essere interconvertibili. La guttaperca naturale viene dall’albero ed è in forma α. Tuttavia il prodotto più commerciale disponibile è in forma β. Durante il processo di fabbricazione, se il raffreddamento avviene rapidamente, si ottiene la forma ‘β’. Se viene raffreddato lentamente, meno di 0,5°C all’ora, si produce una forma β. Esiste un’altra forma instabile (γ), che è amorfa in natura.3 Caratteristiche delle diverse forme:

α: fluida, appiccicosa e collosa (minore viscosità)

β: solida, compattabile e allungabile (maggiore viscosità)

γ: simile ad a (instabile) (Figura 1 & Tabella 1).

Figura 1 Forma chimica della guttaperca.

Forma alfa

Forma beta

Britile a temperatura ambiente

Stabile e flessibile a temperatura ambiente

Diventa collosa, adesivo e altamente scorrevole se riscaldato (bassa viscosità)

Diventa meno adesivo e scorrevole se riscaldato (alta viscosità)

La guttaperca termoplasticizzata per la tecnica di otturazione a condensazione calda sono in forma alfa

Tabella 1 Differenze tra la forma α e β della guttaperca

I punti di guttaperca utilizzati per le tecniche di otturazione a condensazione fredda sono in forma beta. La guttaperca presenta due trasformazioni cristalline quando viene riscaldata dalla temperatura ambiente a 1000 gradi centigradi.2 Queste trasformazioni possono essere riassunte come segue:

  1. Beta ad alfa: si verifica tra 42°C-49°C (questa trasformazione di fase è reversibile)
  2. Alfa ad amorfa: si verifica tra 53°C -59°C Specifiche ADA per l’otturazione dei punti di guttaperca.

Da allora in poi, ci fu un grande impulso nello sviluppo della terapia canalare come specialità. Anche se da allora sono stati introdotti vari metodi di pulizia e sagomatura, la guttaperca rimane il principale materiale di base utilizzato per le otturazioni dei canali radicolari.4 Il lettore attento avrà notato l’uso della parola ‘compattazione’ piuttosto che ‘condensazione’. Nel 1998, l’American Endodontic Association ha riconosciuto che questo era un termine più appropriato per le tecniche utilizzate nell’otturazione. Sono state sviluppate diverse tecniche per inserire la guttaperca nel sistema dei canali radicolari. Tuttavia, la compattazione laterale a freddo della guttaperca è ancora la più insegnata e la tecnica rispetto alla quale la maggior parte delle altre sono confrontate. Tuttavia, poiché c’è una richiesta di salvare denti con patologia e morfologia canalare complessa, a volte è più facile combinare i meriti di varie tecniche in una forma ibrida per semplificare la procedura di otturazione. Gli studi hanno dimostrato che queste sono soddisfacenti, anche se non sempre facili da eseguire come la compattazione laterale.5 Prima di inserire un’otturazione radicolare, è essenziale che i canali siano asciutti. Qualsiasi essudato sieroso dai tessuti periapicali indica la presenza di un’infiammazione. L’idrossido di calcio può essere usato come medicazione canalare fino alla visita successiva.

Compattazione laterale della guttaperca

Con questa tecnica, l’obiettivo è di riempire il canale con punti (coni) di guttaperca compattandoli lateralmente contro i lati delle pareti canalari. È una tecnica di successo grazie alla sua semplicità, al fatto che non richiede strumenti specifici e costosi e al basso costo.6 Gli svantaggi di questa tecnica includono il rischio di formazione di vuoti, l’inadeguato adattamento del materiale di otturazione radicolare alle pareti del canale radicolare e l’otturazione parziale in alcune aree difficili da raggiungere del sistema canalare7 La tecnica richiede la selezione di una punta principale, di solito una misura più grande della lima apicale principale, che dovrebbe sedersi circa 0,5 mm sotto la lunghezza di lavoro. Se la punta è allentata alla lunghezza di lavoro, allora si dovrebbe tagliare 1 mm dalla punta e riadattare la punta al canale, oppure selezionare una punta di dimensioni maggiori.8 Va notato che le punte di guttaperca non possono essere lavorate con la stessa precisione degli strumenti metallici. Ci possono essere delle variazioni nelle dimensioni dichiarate, e se una punta non si adatta ad un canale preparato, può valere la pena provare un’altra punta dalla confezione, o inserire la punta in un calibro di misurazione/dimensione.9 Nella compattazione laterale a freddo, la punta principale dovrebbe mostrare un “tug-back” leggermente al di sotto delle lunghezze di lavoro.10 Una volta che la punta principale è adattata alla lunghezza e dimostra una leggera resistenza al ritiro, le punte accessorie vengono inserite accanto alla punta principale e compattate lateralmente con uno spreader fino a quando il canale è sigillato. Il sistema più semplice di punti accessori li designa da A, il più sottile, attraverso B e C fino a D, il più grande. Man mano che ogni punto viene utilizzato, il canale preparato, svasato, diventa progressivamente più largo, e i punti accessori possono quindi essere utilizzati in sequenza dal piccolo al grande. L’otturazione risultante appare sopra la cavità d’accesso come una spirale, con ogni punto estruso leggermente più fuori dal canale.11 Ci sono due tipi principali di strumenti di diffusione per compattare la guttaperca: i divaricatori a manico lungo e quelli a dito. Il vantaggio principale di un divaricatore a dito è che non è possibile esercitare l’elevata pressione laterale che potrebbe verificarsi con i divaricatori a manico lungo. La possibilità di una frattura radicolare è ridotta ed è quindi uno strumento adatto ai principianti.12 Tuttavia, i punti di guttaperca non dovrebbero essere presentati all’operatore dall’assistente chirurgico con le punte immerse nel sigillante (Figura 2).13

Figura 2 Compattazione laterale a freddo dopo il posizionamento del master point.27

Compattazione laterale della guttaperca calda

Una semplice modifica alla tecnica di compattazione laterale a freddo consiste nell’applicare calore alla guttaperca. Il materiale ammorbidito è più facile da compattare e risulterà in un’otturazione radicolare più densa. Tuttavia, i divaricatori da dito non tratterranno il calore a sufficienza per questa procedura, e dovrebbero essere utilizzati dei portatori di calore appositamente progettati. Gli strumenti hanno una punta affilata per la compattazione laterale e una punta smussata per una limitata compattazione verticale della guttaperca ammorbidita. Sono disponibili anche diffusori riscaldati elettricamente. È importante che gli strumenti siano riscaldati solo delicatamente. Se lo spalmatore è troppo caldo, fonderà la guttaperca, che aderirà allo strumento e sarà ritirata dal canale.14 I principali vantaggi delle tecniche di guttaperca termoplastica includono un migliore adattamento alle complessità del canale radicolare, un minor rischio di formazione di vuoti e la creazione di un’otturazione densa.15,16

Punta di guttaperca singola e sigillante

Con la tendenza a tecniche di preparazione di maggiore conicità, possono essere usate punte di guttaperca di conicità corrispondente. Queste si adattano così bene al canale preparato che alcuni operatori usano una sola punta di guttaperca e un solo sigillante. L’unico vantaggio di questa tecnica è la sua semplicità. Lo svantaggio è che la maggior parte dei sigillanti sono solubili. Poiché il canale non sarà completamente riempito in tre dimensioni, i fluidi tissutali possono colare via il sigillante nel tempo. Questa tecnica non può quindi essere raccomandata.17 Tuttavia, in casi anatomici difficili può essere necessario creare un cono su misura. Si seleziona un cono leggermente più grande e si ammorbidisce la parte apicale con solventi come cloroformio, trementina rettificata o olio di eucalipto, o per immersione in acqua calda. Il cono ammorbidito viene adattato alla lunghezza di lavoro con una leggera pressione. Il cono viene accuratamente segnato per l’orientamento e il processo viene ripetuto fino a quando non si ottiene un adattamento soddisfacente. Il cono dovrebbe poi essere pulito da tutti i solventi, e il canale otturato usando il sigillante nel modo usuale. Come per tutte le tecniche a cono singolo, se il sigillante in eccesso si riassorbe nei fluidi tissutali apicali, le microinfiltrazioni possono permettere l’ingresso di fluidi tissutali, e il fallimento dei criteri di otturazione indicati. In realtà, si dovrebbe sempre tentare di migliorare l’adattamento di un singolo cono con la compattazione laterale calda o fredda dei punti accessori.18

Compattazione tematica della guttaperca

Nel 1979, McSpadden ideò un compattatore azionato dal manipolo, che è effettivamente una lima di Hedstroem invertita. Anche se non è più prodotto, altri dispositivi simili, come il condensatore di gutta, sono disponibili. Il calore di attrito del compattatore plastifica la guttaperca e le lame guidano il materiale ammorbidito nel canale radicolare sotto pressione. Il problema principale riscontrato è la mancanza di controllo sulla porzione apicale della guttaperca, che può essere estrusa attraverso l’apice nel suo stato ammorbidito. Per superare questo problema, la tecnica è stata modificata da Tagger, che ha raccomandato di condensare lateralmente un punto principale e due o tre punti accessori, e poi usare il condensatore per plastificare la guttaperca nella parte coronale del canale. Il materiale compattato lateralmente nella metà apicale previene efficacemente qualsiasi estrusione apicale.19 La tecnica è particolarmente utile per l’otturazione rapida ed efficace della parte coronale di un canale radicolare dopo il posizionamento di un accurato sigillo apicale.

Porta guttaperca riscaldata

Diversi produttori ora forniscono questi dispositivi. La guttaperca in fase Alfa è attaccata ad un supporto rigido, in una variazione della tecnica originariamente descritta da Johnson nel 1978. La maggior parte dei supporti sono ora di plastica. Il materiale in eccesso viene rimosso, e il carrier rimane nel canale come nucleo centrale. La guttaperca ammorbidita scorre bene nelle aberrazioni canalari, nelle alette, ecc., dando un’ottima otturazione tridimensionale. Il successo dipende, come per tutte le tecniche, da un’accurata pulizia e modellazione del canale. I carrier hanno una conicità del 4%, e un canale sottopreparato sarà difficile se non impossibile da otturare alla lunghezza di lavoro con questi dispositivi. Viene presentata una gamma di misure, e la maggior parte dei sistemi impiega un metodo per assicurare l’adattamento del dispositivo prima di iniziare l’otturazione. Può trattarsi di un carrier vuoto senza guttaperca, o preferibilmente di una lima delle stesse dimensioni del carrier. La preparazione apicale può quindi essere perfezionata per assicurare un accurato adattamento del dispositivo.20 Il canale dovrebbe essere pulito e asciugato, e uno strato molto sottile di sigillante applicato solo all’orifizio canalare. Il sigillante in eccesso può essere estruso sotto pressione idraulica attraverso il forame apicale, con conseguente dolore e infiammazione. Nel frattempo, il fermo di gomma sul dispositivo selezionato viene impostato alla lunghezza di lavoro, e il dispositivo viene posto in un forno speciale per ammorbidire la guttaperca. Quando è pronto, il dispositivo deve essere inserito rapidamente e dolcemente alla lunghezza di lavoro, e tenuto in posizione per alcuni secondi. Usando una fresa ad alta velocità, il carrier in eccesso può essere sezionato e rimosso dall’orifizio canalare, e un plugger può essere usato per compattare la guttaperca in quest’area. Uno strato di vetroionomero modificato con resina completa l’otturazione. Alcuni carrier sono fabbricati con una sezione trasversale a U per facilitare la rimozione con un trapano nel caso in cui sia necessario un ritiro. Tuttavia, sebbene sia possibile trapanare il carrier, questa tecnica potrebbe non essere appropriata se in futuro potrebbe essere indicato un perno e un nucleo (Figura 3).21

Figura 3 Carrier di guttaperca riscaldati.27

La compattazione verticale della guttaperca calda

La guttaperca riscaldata ha dimostrato di fluire estremamente bene in tutte le irregolarità canalari. È particolarmente utile in situazioni come il riassorbimento interno, i canali a forma di C e quelli con alette o ragnatele. Come riferito in precedenza, quando lo strato di striscio viene rimosso, è stato dimostrato che la guttaperca penetra nei tubuli di dentina. Questa tecnica è ora considerata il gold standard per l’otturazione endodontica. Il principio della compattazione verticale degli incrementi di guttaperca calda fu descritto per la prima volta da Schilder nel 1967. Sebbene fornisse risultati eccellenti, il metodo era difficile da padroneggiare e richiedeva molto tempo.22 Lo stato dell’arte attuale è il metodo descritto per la prima volta da Buchanan utilizzando la fonte di calore System-B che fornisce un calore preciso alla punta del plugger. Un cono di guttaperca non standardizzato (4%, 6% o punta piumata) viene accuratamente inserito nel canale. Utilizzando un plugger selezionato, viene applicata un’onda continua di calore per ammorbidire e decomprimere il cono, ottenendo un’otturazione molto ben compatta della porzione apicale del canale. Il resto del canale può essere otturato con ulteriori incrementi, o con un altro metodo.23 Quando l’anello sul manipolo viene premuto come mostrato, la punta del plugger viene immediatamente riscaldata alla temperatura selezionata (Figura 4).

Figura 4 Compattazione verticale della guttaperca calda.27

Guttaperca iniettabile

I dispositivi per iniettare guttaperca ammorbidita sono disponibili da tempo, ma in passato hanno sofferto di tecniche che hanno portato a difficoltà nel posizionamento apicale preciso. L’ultimo di questi, l’Obtura-II, è stato recentemente accettato dagli endodontisti. La macchina assomiglia a una pistola a colla. Pellets di guttaperca alfa-fase vengono ammorbiditi a circa 200°C nel manipolo, ed estrusi attraverso un ago d’argento riscaldato. Un canale ampio e ben preparato è un prerequisito. Anche se i produttori descrivono una procedura per l’otturazione totale di un canale radicolare, il controllo apicale può essere difficile. La macchina è stata accettata per due procedure specifiche.24

Riempimento coronale

Il System-B precedentemente descritto raggiunge un’otturazione eccellente e controllata dei 5-7 mm apicali del canale radicolare. A questo punto il canale è abbastanza largo e può accettare la punta dell’ago di Obtura. Una pellicola di sigillante viene applicata alla parete canalare. La macchina viene riscaldata a 200°C. Una piccola quantità di guttaperca calda deve essere estratta per riscaldare l’ago e scartata. L’ago viene poi introdotto rapidamente nel canale. Se questa parte del protocollo non viene seguita, può risultare un vuoto tra le due parti dell’otturazione. Il grilletto viene attivato e la guttaperca termoplastica viene estrusa nel canale, spingendo delicatamente l’ago fuori. Una volta che il canale è riempito, si possono usare i pluggers convenzionali per compattare la guttaperca, che viene infine sigillata con il vetroionomero come di consueto.25

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