PMC

Discuție

Datorită costului mai ridicat al IVIg în raport cu TPE, este relevantă o reevaluare a beneficiilor clinice și a reacțiilor adverse asociate acestora. Grupul de studiu al sindromului Guillain-Barré a stabilit pentru prima dată eficacitatea TPE atunci când 245 de pacienți au fost randomizați pentru a primi cinci sau șase schimburi de un volum de plasmă pe parcursul a 14 zile sau „cea mai bună îngrijire de susținere” în 21 de centre de tratament din America de Nord . În acest studiu, grupul TPE a înregistrat un timp median mai scurt pentru îmbunătățirea unui grad (19 vs. 40 de zile; p < 0,001), un procentaj mai bun de subiecți care s-au îmbunătățit cu un grad la 4 săptămâni (59% vs. 39%, p < 0,01), un timp mai scurt pentru a merge fără asistență (53 vs. 85 de zile; p < 0,001) și un timp mediu mai scurt de suport ventilator (24 vs. 48 de zile, p < 0,01). TPE și îngrijirea de susținere nu au demonstrat nicio diferență în ceea ce privește frecvența complicațiilor . O revizuire a bazei de date Cochrane a șase studii clinice (649 de pacienți) a confirmat că TPE este superioară îngrijirii de susținere prin mai multe măsuri de rezultat funcțional . TPE a fost asociată cu mai puține sechele severe după un an, mai puține evenimente infecțioase și mai puține aritmii cardiace decât îngrijirea de susținere. Recenzenții au concluzionat că TPE este „primul și singurul tratament care s-a dovedit a fi superior tratamentului de susținere singur” și ar trebui să fie considerat ca fiind standardul în raport cu care ar trebui judecate noile tratamente .

În consecință, TPE a servit ca braț de tratament standard pentru două studii mari randomizate care examinează utilizarea IVIg la pacienții cu SGB sever. În 1992, Grupul olandez de studiu Guillain-Barré a randomizat 147 de pacienți la cinci până la șase TPE sau la cinci perfuzii zilnice de IVIg de 0,4 grame/kg . Utilizarea IVIg a fost asociată cu un timp median mai scurt pentru ameliorarea unui grad și cu un procent semnificativ mai mare de subiecți care s-au ameliorat cu unul sau mai multe grade la patru săptămâni. Cu toate acestea, la examinarea la trei luni, nu s-a observat nicio diferență semnificativă în acest rezultat primar . De remarcat că în acest studiu, cei tratați cu IGIV nu au avut rezultate mai bune decât pacienții din studiul Guillain-Barré Syndrome Study Group care au primit îngrijire de susținere. Ulterior a fost identificat faptul că studiul olandez Guillain-Barré Study Group nu a comparat în mod corespunzător cele două terapii . Definiția gradului funcțional 3 ca fiind „capabil să meargă ≥10 m cu un umblător sau sprijin” a dus la includerea în studiu a unor pacienți care ar fi fost clasificați ca fiind de gradul funcțional 2 excluși de Guillain-Barré Syndrome Study Group. Înscrierea unor pacienți cu SGB mai puțin grav afectați ar fi putut masca eficacitatea TPE. O preocupare mai mare a fost potrivirea inadecvată în brațele de tratament ale studiului. Grupul TPE a fost mai în vârstă și 41% dintre subiecți aveau potențiale musculare compuse diminuate la momentul inițial. În comparație, grupul IVIg a fost mai tânăr, cu potențiale musculare compuse diminuate la doar 27% dintre pacienți. Vârsta și potențialele musculare compuse diminuate sunt cei mai fiabili doi factori de prognostic negativ pentru răspunsul la TPE în SGB. Probleme similare cu echivalența grupurilor TPE și IVIg au fost observate și într-un studiu mai recent al lui Alshekhlee et al, în care pacienții care au primit TPE au fost mai în vârstă, cu rate mai mari de complicații și, nu în mod surprinzător, cu rate mai mari de mortalitate .

Al doilea studiu mai mare realizat de Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barré Syndrome Trial Group a constatat echivalența între IVIg și TPE la pacienți pe mai mulți parametri de dizabilitate, cu rate scăzute echivalente de complicații ale tratamentului și număr de decese . În timp ce TPE ar putea, în teorie, să crească riscul de infecție și hemoragie prin eliminarea imunoglobulinelor și a factorilor de coagulare, niciunul dintre aceste EA nu a apărut mai frecvent în grupul TPE comparativ cu grupul IVIg în acest studiu sau în studiile de TPE testate în comparație cu îngrijirea de susținere.

Tabelul44 prezintă EA asociate cu tratamentul TPE și IVIg. Profilurile efectelor secundare sunt similare în ceea ce privește severitatea și frecvența reacțiilor ușoare și severe. Profilele diferă în ceea ce privește tipurile de reacții și fiziopatologia lor de bază.

Tabelul 4

Side-profilele de efecte secundare ale perfuziei de imunoglobulină intravenoasă și ale schimbului terapeutic de plasmă

.

.

.

.

.

.

.

.

Imunoglobulină intravenoasă Infuzie Schimb terapeutic de plasmă
Limba (frecventă) Limba (frecventă)
Febra Febră
Aflăcări faciale Parestezii datorate hipocalcemiei
Malaise Hematom la locul de acces vascular
Dureri de cap Sângerare la locul de acces vascular
Frisoane Crampe musculare datorate hipocalcemiei
Mialgie Nausee
Fatiga Vomitori
Dispnee Pallor
Dureri de spate Diaforeză
Dureri abdominale Hipotensiune arterială
Nausee Tachicardie
Vomitori Urticarie
Diarree Prurită
Hipotensiune arterială Hipofibrinogenemie
Tachicardie
Urticarie
Prurită
Pseudohiponatremie
Semnificativ (neobișnuit) Semnificativ (neobișnuit) Semnificativ (neobișnuit)
Anafilaxie Anafilaxie
Insuficiență renală acută Embolie aeriană
Tromboembolică evenimente Aritmie
Accident vascular cerebral Hemoliză
Infarct miocardic Trombocitopenie
Tromboză venoasă profundă Leziuni pulmonare acute legate de transfuzie
Meningită aseptică Pneumotorax datorat liniei centrale
Neurodegenerescență progresivă Hemotorax datorat liniei centrale
Maladia serului Tetanie
Hemoliză
Neutropenie
Acută legată de transfuzie Leziuni pulmonare
Uveită
Vasculită leucocitoclastică
Eritema multiformă

Frecvența complicațiilor adverse asociate cu TPE a fost raportată la 4.75% până la 36% din proceduri . Marea majoritate a reacțiilor sunt ușoare, ușor de tratat și autolimitate . Reacțiile severe, definite ca fiind cele cu potențial de a pune viața în pericol, au fost raportate ca apărând în 0,12% din TPE . Couriel și Weinstein au observat o incidență mai mare a reacțiilor severe, 6,15%, toate fiind legate de complicațiile legate de plasarea liniei centrale în cazul în care doar 23% dintre pacienți au fost tratați prin acces periferic . În schimb, Basic-Jukic și colab. au observat o rată de reacție mai mică într-un studiu în care 72% dintre procedurile TPE au fost efectuate cu acces vascular periferic . Astfel, în cazul TPE, frecvența reacțiilor direct atribuibile procedurii efectuate prin acces periferic este mai mică decât cele datorate plasării liniei centrale . Deși se presupune în mod frecvent că toți pacienții care sunt supuși TPE pentru boli neurologice necesită plasarea liniei centrale, studiile care demonstrează că majoritatea (72-96%) pacienților pot fi supuși în mod satisfăcător TPE utilizând accesul vascular periferic sugerează contrariul .

Frecvența efectelor adverse ale IVIg a fost raportată ca fiind între 11 și 81% din pacienții care primesc perfuzii, studii mai recente demonstrând rate de reacție de 36% până la 42% . Ca și în cazul TPE, majoritatea sunt ușoare, ușor de tratat și autolimitate. Frecvența reacțiilor severe, care pun viața în pericol, este rară .

Reducerea costurilor inutile este esențială pentru a aborda lipsa tot mai mare de accesibilitate a asistenței medicale, reflectată acum în faptul că 15% dintre americani nu au asigurare de sănătate . Spitalele sunt motivate să găsească oportunități de reducere a costurilor fără a compromite rezultatele pacienților, în special în cadrul pacienților internați, unde acordurile de plată prospectivă cu asigurătorii din sectorul public și privat recompensează limitarea costurilor. În cele mai multe cazuri, rambursarea este definită prospectiv și rămâne fixă, indiferent de costurile reale ale îngrijirii unui pacient individual. Medicare, de exemplu, plătește celor mai multe spitale o sumă fixă de plată pe baza grupului de diagnostice (Diagnosis Related Group – DRG) la care este atribuit sejurul. Majoritatea asigurătorilor privați plătesc o rată zilnică fixă care este, de obicei, independentă de cât de mult este cheltuit pe proceduri, medicamente, articole de aprovizionare și alte resurse.

De la studiul privind sindromul Guillain-Barré cu schimb de plasmă/sandoglobulină, prezumția unor costuri similare ar fi putut influența neurologii să utilizeze IVIg ca primă linie pentru tratamentul SGB mai degrabă decât TPE. În mod similar, utilizarea IVIg mai degrabă decât a TPE în tratamentul altor afecțiuni neurologice (Tabelul (Tabelul5),5), inclusiv polineuropatia demielinizantă inflamatorie cronică și miastenia gravis poate fi, de asemenea, afectată de această perspectivă .

Tabel 5

Boli neurologice tratate atât prin perfuzie intravenoasă de imunoglobulină, cât și prin schimb terapeutic de plasmă

.

Boli neurologice Rolul perfuziei intravenoase de imunoglobulină în tratamentul Rolul schimbului terapeutic de plasmă în tratamentul
Polineuropatia acută inflamatorie demielinizantă (AIDP, Sindromul Guillain-Barré) Definitiv Terapie de primă linie cu o recomandare puternică și dovezi de înaltă calitate. (Categoria I, grad de recomandare 1A)
Polieuropatie demielinizantă inflamatorie cronică (CIDP) Definit Terapie de primă linie cu o recomandare puternică și dovezi de calitate moderată. (Categoria I, grad de recomandare 1B)
Sindromul miastenic Lambert-Eaton (LEMS) Probabil Terapie de a doua linie cu o recomandare slabă și dovezi de calitate scăzută sau foarte scăzută. (Categoria II, grad de recomandare 2C)
Neuropatie periferică asociată neuropatiei periferice asociată cu glicoproteina antimielinică IgM Probabil Terapie de primă linie cu o recomandare puternică și dovezi de calitate slabă sau foarte slabă. (Categoria I, grad de recomandare 1C)
Miastenia gravis (MG) Probabil Terapie de primă linie cu o recomandare puternică și dovezi de înaltă calitate. (Categoria I, grad de recomandare 1A)
Scleroza multiplă (SM) Posibil Terapie de a doua linie cu o recomandare puternică și dovezi de calitate moderată. (Categoria II, grad de recomandare 1B)
Encefalomielita acută diseminată (ADEM) Posibil Terapie de a doua linie cu o recomandare slabă și dovezi de calitate moderată. (Categoria II, grad de recomandare 2C)

Prețul mediu pentru IVIg de la studiul privind sindromul Guillain-Barré cu schimb de plasmă/sandoglobulină a crescut de mai mult de două ori, de la aproximativ 30 de dolari pe gram la 70,22 dolari la 6 aprilie 2010 . În timp ce costul HSA utilizat pentru înlocuirea volumului în TPE nu este neglijabil, acesta este eclipsat de un preț mediu de 2,2 ori mai mare pentru IVIg. Utilizarea a mai puțin de o medie de 2,8 litri de HSA pe procedură din cauza volumelor mai mici de plasmă a pacienților mărește și mai mult această diferență de cost HSA-IVIg. Alte resurse necesare pentru efectuarea unei proceduri de TPE (de exemplu, asistenta operator, materialele de unică folosință, inclusiv setul de tuburi de afereză și amortizarea dispozitivului de procesare a sângelui) reprezintă mai puțin de 25 % din costul unei serii de cinci perfuzii de IVIg utilizate pentru a trata un pacient adult de 70 kg.

S-au publicat puține informații care să compare costurile IVIg și TPE pentru SGB. Studiile timpurii au constatat că TPE face economii de costuri . Cu toate acestea, în 1999; cercetătorii canadieni au publicat o analiză de minimizare a costurilor care ar fi putut supraevalua costurile pentru IVIg și albumină. În timp ce grupul canadian a constatat că TPE a fost mai eficient din punct de vedere al costurilor decât IVIg (TPE 6.204 dolari/pacient față de IVIg 10.165 dolari/pacient), este posibil ca aceștia să fi încorporat din greșeală prețurile de „listă” publicate pentru produsele IVIg, producând o estimare medie a costurilor de aproximativ două ori mai mare decât prețul real de piață din SUA pentru IVIg la acel moment . Un cost mediu presupus de 90 de dolari pe flacon de 250 ml de HSA a fost din nou dramatic mai mare decât prețul HSA la nivelul spitalelor din SUA în orice moment din ultimul deceniu. Acest grup a aplicat, de asemenea, un cost orar al forței de muncă a asistentelor medicale (15,25 USD) care a fost substanțial mai mic decât salariul orar predominant în SUA în 1999 (21,38 USD) pentru asistentele medicale înregistrate . Astfel de ipoteze de cost, împreună cu o escaladare a prețurilor produselor IVIg în ultimii ani, sprijină o reexaminare și o analiză a costurilor IVIg și TPE în GBS. O altă excepție notabilă de la lipsa analizelor economice este lucrarea lui Tsai, Wang și Liu . Autorii au examinat retrospectiv 24 de pacienți cu SGB care au fost internați la Taipei Veterans General Hospital, dintre care 10 au fost tratați cu TPE, șapte cu IVIg și șapte care au primit tratament de susținere și au fost tratați în cadrul studiului ca grup de control. Ei au concluzionat că, în ciuda costului semnificativ mai mic pentru TPE, costurile totale au fost mai mici în grupul IVIg . Într-un răspuns la acest studiu, Buenz a ridicat mai multe întrebări critice . În timp ce diferența de vârstă dintre cele două grupuri nu a fost semnificativă din punct de vedere statistic, Buenz a sugerat că diferența dintre un pacient de 83 de ani și unul de 45 de ani (la fel de probabilă din punct de vedere statistic, conform datelor prezentate, unde intervalul de încredere de 95% pentru diferența de vârstă este de -5,12 până la 38,5 ani) este semnificativă din punct de vedere clinic în ceea ce privește prognosticul SGB, indiferent de intervenția terapeutică . În al doilea rând, severitatea bolii și comorbiditățile nu sunt descrise în mod adecvat. Având în vedere că pacienții care primesc IVIg în Taipei trebuie să plătească personal cheltuielile din buzunar pentru terapia lor, este rezonabil să ne întrebăm dacă pacienții mai bogați și potențial mai tineri, cu mai puțină comorbiditate, văzuți mai devreme în evoluția bolii, pot cuprinde și prejudicia cohorta examinată. În cele din urmă, autorii afirmă că incidența complicațiilor este aceeași, în timp ce costul tratamentului este mai mare pentru grupul TPE. Un pacient din fiecare grup a avut pneumonie. Deoarece nu există niciun motiv pentru a presupune că costul tratării pneumoniei ar fi mai mare într-un grup sau altul, se presupune că singura diferență în ceea ce privește costul complicațiilor provine de la un pacient septic. Afirmația că TPE este mai costisitoare decât IVIg se bazează pe acest singur pacient cu septicemie la care natura și sursa infecției nu sunt raportate. În timp ce studiul aduce o contribuție importantă la literatura de specialitate privind TPE și IVIg, acesta ridică preocupări care necesită cercetări suplimentare .

Într-un studiu detaliat mai recent al costului economic al SGB în SUA, a fost examinată povara de sănătate pe durata vieții în termeni monetari pentru 5.500 de pacienți cu SGB . Un astfel de studiu oferă informații pentru a evalua raportul cost-eficiență al măsurilor de sănătate care afectează SGB. Costul anual estimat al SGB a fost de 1,7 miliarde de dolari (95% CI, de la 1,6 la 1,9 miliarde de dolari), inclusiv 200 de milioane de dolari (14%) în costuri medicale directe și 1,5 miliarde de dolari (86%) în costuri indirecte. În activitatea noastră, ne-am concentrat doar pe evaluarea economiilor în ceea ce privește costurile medicamentelor. La 5.350,00 USD per curs de cinci tratamente înmulțit cu numărul de tratamente pe an înmulțit cu numărul de pacienți cu SGB tratați într-un anumit spital, s-ar putea acumula rapid un impact bugetar semnificativ asupra costurilor farmaceutice.

Nu am luat în considerare în mod intenționat în analiza noastră „costurile indirecte” pe care spitalele le pot atribui spațiului fizic necesar pentru a efectua o procedură TPE. Evaluarea spațiului este variabilă între instituții, reflectând diferențele în ceea ce privește veniturile și practicile contabile. Această evaluare ar fi mică pentru fiecare procedură în parte și, prin urmare, nu ar afecta în mod semnificativ această analiză. În plus, atribuirea unui cost indirect pentru spațiul fizic este relevantă din punct de vedere financiar numai dacă tratamentul acestei populații de pacienți necesită adăugarea unei unități de tratament cu medicamente de afereză. În cazul în care capacitatea existentă a serviciului de servicii de medicină de afereză poate absorbi aceste proceduri, este dificil de susținut că spitalul a suportat un nou „cost.”

Studiul nostru este limitat în trei moduri semnificative. În primul rând, în timp ce AE atribuibile TPE și IVIg au apărut cu frecvențe similare în studiul din 1997 privind sindromul Guillain-Barré cu schimb de plasmă/sandoglobulină, natura acestor evenimente a fost diferită între cele două grupuri. Prin urmare, este posibil ca și costurile globale de tratare a acestor efecte adverse să fie diferite. Cu toate acestea, este posibil ca acest lucru să nu aibă nicio importanță, deoarece complicațiile pentru ambele tratamente sunt de obicei ușoare și autolimitate, necesitând o intervenție minimă. În al doilea rând, nu am luat în considerare influența cursurilor de tratament TPE sau IVIg prescurtate asupra costurilor globale. În cadrul studiului privind sindromul Guillain-Barré cu schimb de plasmă/sandoglobulină, mai puțin de 75% din intervenția planificată a fost administrată la 13,8% dintre pacienții din grupul TPE față de doar 2,3% în grupul IVIg. Toți subiecții au fost incluși în analiza rezultatelor. În plus, ar putea fi utilizate lichide de substituție alternative și/sau un procent mai mic de HSA în lichidul de substituție, deși acest lucru nu este în concordanță cu orientările publicate. Dacă în practica curentă se înregistrează rate similare de subdozare sau de utilizare a fluidelor de înlocuire alternative, acest lucru ar duce la reduceri suplimentare ale costului mediu al TPE. În cele din urmă, studiul nostru examinează doar costurile directe ale TPE și IVIg, nu și costurile totale. Pentru a determina costurile totale, ar fi necesar să se dispună de date privind tipurile și frecvența efectelor adverse ale celor două tratamente, precum și costurile asociate cu tratarea acestor complicații. Datele contemporane nu sunt disponibile.

.

Lasă un comentariu