Saúde Dentária, Distúrbios Orais e Terapia

Gutta-percha é látex natural e obtido a partir de Palaquium gutta e várias outras árvores da Ásia Oriental. O látex recolhido através do corte ou enroscamento da árvore, é permitido coagular e depois é lavado, purificado, e moldado em tijolos para expedição. Como o caoutchouc, a guta-percha é um politerpeno, ou seja, um polímero de isopreno (borracha), mas, ao contrário do caoutchouc, não é muito elástico; a razão da diferença é que as moléculas de polímero na guta-percha têm uma estrutura de Tran, enquanto as de caoutchouc têm uma estrutura de Cis (há isômeros). A guta-percha é um excelente não condutor e é frequentemente empregada em cabos isolantes marinhos e subterrâneos. Ela também é usada para revestimentos de bola de golfe, aparelhos cirúrgicos e adesivos.1 A transformação de fase é importante nas técnicas de obturação termoplástica. A guta-percha é solúvel em clorofórmio, eucaliptol e halotano e menos bem em terebintina. Esta propriedade da guta-percha permite a sua remoção para pós-preparação e no novo tratamento de casos não cicatrizantes. Qualquer método de manipulação da guta-percha utilizando calor ou solvente resultará em algum encolhimento (1-2%) do material. O encolhimento do material do núcleo não é desejável quando se tenta selar um canal. A guta-percha dentária não é pura ou mesmo a maior parte da guta-percha. Seu principal componente é o óxido de zinco (50- 79%), sais de metais pesados (1-17%), cera ou resina (1-4%) e apenas 19-22% de gutta-percha real. As variações no conteúdo são devidas a diferentes fabricantes e distribuidores que desejam diferentes propriedades de manuseio. Algumas formulações são mais macias do que outras. Alguns clínicos escolhem a marca de gutta-percha dependendo da técnica utilizada. A compactação com espalhadores, condensadores ou portadores é geralmente o meio utilizado para tentar compensar esta contração do material do núcleo. Em qualquer caso, alguns meios de compensação deste encolhimento devem ser incorporados à técnica a ser utilizada. Uma característica importante da guta-percha e de importância clínica é o fato de que, quando exposta ao ar e à luz com o tempo, torna-se mais frágil. O armazenamento da guta-percha em um refrigerador prolonga a vida útil do material.2 A guta-percha quimicamente pura existe em duas formas cristalinas distintas (α e β), que podem ser interconversíveis. A guta-percha natural é de árvore e tem a forma de α. No entanto, o produto mais comercial disponível está na forma β. Durante o processo de fabricação, se o resfriamento for feito rapidamente, resulta a forma ‘β’. Se for resfriado lentamente, a menos de 0,5°C por hora, uma forma é produzida. Existe outra forma instável (γ), que é amorfa por natureza.3 Características sobre diferentes formas:

α: runny, tacky and sticky (lower viscosity)

β: solid, compactible and elongatible (higher viscosity)

γ: similar a a (unstable) (Figura 1 & Tabela 1).

Figure 1 Forma química de gutta percha.

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Forma alfa

Forma beta

Brittle à temperatura ambiente

Estável e flexível à temperatura ambiente

Representa cola, adesivo e de alta fluidez quando aquecido (baixa viscosidade)

Sai menos adesivo e flui quando aquecido (alta viscosidade)

Gutta percha termoplástica para obturação de condensação quente A técnica está na forma alfa

Tabela 1 As diferenças entre α e β forma de guta percha

Os pontos de guta percha utilizados para técnicas de obturação de condensação a frio estão na forma beta. A guta percha apresenta duas transformações cristalinas quando aquecida da temperatura ambiente até 1000 Centígrados.2 Estas transformações podem ser resumidas da seguinte forma:

  1. Beta para alfa: ocorre entre 42°C-49°C (esta transformação de fase é reversível)
  2. Alpha para amorfa: ocorre entre 53°C -59°C especificação ADA para obtenção de pontos de guta-percha.

Desde então, houve um grande surto no desenvolvimento da terapia de canal radicular como especialidade. Embora vários métodos de limpeza e moldagem tenham sido introduzidos desde então, a guta-percha continua a ser o principal material do núcleo utilizado para o enchimento de canais radiculares.4 O leitor estudioso terá notado o uso da palavra ‘compactação’ em vez de ‘condensação’. Em 1998, a Associação Americana de Endodontia reconheceu que este era um termo mais apropriado para as técnicas utilizadas na obturação. Várias técnicas foram desenvolvidas para colocar a gutta-percha no sistema de canais radiculares. No entanto, a compactação lateral fria da guta-percha é ainda a mais ensinada, e a técnica contra a qual a maioria das outras são comparadas. No entanto, como há uma demanda para salvar dentes com patologia complexa e morfologia do canal radicular, às vezes é mais fácil combinar os méritos de várias técnicas em uma forma híbrida para simplificar o procedimento de preenchimento. Estudos têm demonstrado que estas são satisfatórias, embora nem sempre tão fáceis como a compactação lateral.5 Antes da inserção de um preenchimento radicular, é essencial que os canais estejam secos. Qualquer exsudado seroso dos tecidos periapicais indica a presença de inflamação. O hidróxido de cálcio pode ser usado como curativo do canal radicular até a próxima consulta.

Compactação lateral da guta-percha

Com esta técnica, o objetivo é preencher o canal com pontos de guta-percha (cones), compactando-os lateralmente contra os lados das paredes do canal. É uma técnica de sucesso devido à sua simplicidade, não requerendo instrumentos específicos e caros e baixo custo.6 As desvantagens desta técnica incluem risco de formação de vazios, adaptação inadequada do material de preenchimento das raízes às paredes do canal radicular e preenchimento parcial em certas áreas de difícil acesso do sistema de canais radiculares7 A técnica requer a seleção de um ponto mestre, geralmente um tamanho maior que o do arquivo apical mestre, que deve ficar cerca de 0,5 mm abaixo do comprimento de trabalho. Se o ponto estiver solto no comprimento de trabalho, então ou 1 mm deve ser cortado da ponta e o ponto deve ser ajustado ao canal, ou um ponto de tamanho maior deve ser selecionado.8 Deve-se notar que os pontos de gutta-percha não podem ser usinados com tanta precisão quanto os instrumentos metálicos. Pode haver variação no tamanho indicado, e se um ponto combinado não se ajustar a um canal preparado, pode valer a pena tentar outro ponto do pacote, ou encaixar o ponto em um medidor de medição/tamanho.9 Na compactação lateral fria, o ponto mestre deve exibir um “puxão” ligeiramente menor do que o comprimento de trabalho.10 Uma vez que o ponto mestre é encaixado no comprimento e demonstra uma leve resistência a pontos acessórios de retirada são então inseridos ao lado do ponto mestre e compactados lateralmente com um spreader até que o canal seja selado. O sistema mais simples de pontos acessórios designa estes desde A, o mais fino, passando por B e C até D, o maior. À medida que cada ponto é utilizado, o canal preparado, queimado, vai ficando progressivamente mais largo, pelo que os pontos acessórios podem ser utilizados sequencialmente de pequenos a grandes. O enchimento resultante aparece acima da cavidade de acesso como uma espiral, com cada ponto extrudido ligeiramente mais para fora do canal.11 Existem dois tipos principais de instrumentos de espalhamento para a compactação de guta- percha: espalhadores de cabo longo e espalhadores de dedo. A principal vantagem de um espalhador de dedos é que não é possível exercer a alta pressão lateral que pode ocorrer com os espalhadores de cabo longo. A chance de uma fratura da raiz é reduzida e, portanto, é um instrumento adequado para iniciantes.12 Entretanto, os pontos de guta-percha não devem ser apresentados ao operador pelo assistente cirúrgico com as pontas mergulhadas em selador (Figura 2).13

Figure 2 Cold lateral compaction após a colocação do ponto mestre.27

Compactação lateral de guta-percha quente

Uma modificação simples na técnica de compactação lateral fria é aplicar calor à guta-percha. O material amolecido é mais fácil de compactar e resultará num enchimento radicular mais denso. No entanto, os espalhadores de dedos não reterão calor o suficiente para este procedimento, e devem ser utilizados portadores de calor especialmente concebidos para o efeito. Os instrumentos têm uma ponta afiada para compactação lateral, e uma ponta romba para compactação vertical limitada da guta-percha amolecida. Também estão disponíveis espalhadores aquecidos eletricamente. É importante que os instrumentos sejam aquecidos apenas suavemente. Se o espalhador estiver muito quente, ele derreterá a guta-percha, que aderirá ao instrumento e será retirada do canal.14 As principais vantagens das técnicas de guta-percha termoplástica incluem melhor adaptação às complexidades do canal radicular, menor risco de formação de vazios e criação de um enchimento denso.15,16

Ponta única de guta-percha e selador

Com a tendência de técnicas de preparação de maior conicidade, pontos de guta-percha de conicidade compatível podem ser usados. Estes encaixam tão bem no canal preparado que alguns operadores estão usando uma única ponta de guta-percha e selador. A única vantagem desta técnica é a sua simplicidade. A desvantagem é que a maioria dos seladores são solúveis. Como o canal não será totalmente preenchido em três dimensões, os fluidos dos tecidos podem lixiviar o selador ao longo do tempo. Esta técnica não pode, portanto, ser recomendada.17 No entanto, em casos anatômicos difíceis, pode ser necessário criar um cone personalizado. Um cone ligeiramente grande é selecionado e a parte apical amolecida, seja por solventes como clorofórmio, terebintina retificada ou óleo de eucalipto, ou por imersão em água quente. O cone amolecido é ajustado ao comprimento de trabalho com uma suave pressão. O cone é cuidadosamente marcado para orientação, e o processo é repetido até se obter um ajuste satisfatório. O cone deve então ser limpo de todos os solventes, e o canal deve ser obturação usando selador da maneira usual. Como em todas as técnicas monocone, se o excesso de selador reabsorver nos fluidos do tecido apical, a microinfiltração pode permitir a entrada de fluidos teciduais, e a falha dos critérios de obturação declarados. Realmente, uma tentativa deve sempre ser feita para melhorar o ajuste de um único cone com compactação lateral quente ou fria de pontos acessórios.18

Compactação temática de guta-percha

Em 1979, McSpadden concebeu um compactador movido a mão, que é efetivamente um arquivo Hedstroem invertido. Embora não mais fabricado, outros dispositivos similares, como o condensador de gutta, estão disponíveis. O calor friccional do compactador plastifica a guta-percha e as lâminas acionam o material amolecido no canal radicular sob pressão. O principal problema encontrado foi a falta de controle sobre a porção apical da guta-percha, que pode ser extrudada através do ápice em seu estado amolecido. Para superar este problema, a técnica foi modificada por Tagger, que recomendou condensar lateralmente um ponto mestre e dois ou três pontos acessórios, e depois usar o condensador para plastificar a guta-percha na parte coronal do canal. O material compactado lateralmente na metade apical impede efetivamente qualquer extrusão apical.19 A técnica é particularmente útil para a rápida e eficaz obturação da parte coronal de um canal radicular após a colocação de um preciso selo apical.

Carregadores de guta-percha aquecidos

Fabricantes de bisnaga agora fornecem estes dispositivos. A guta-percha alfa-fase está ligada a um suporte rígido, numa variação da técnica originalmente descrita por Johnson em 1978. A maioria dos portadores são agora de plástico. O material em excesso é removido, e o portador permanece no canal como um núcleo central. A guta-percha amolecida flui bem nas aberrações do canal, barbatanas, etc., dando uma obturação tridimensional muito boa. O sucesso depende, como em todas as técnicas, de uma limpeza e moldagem minuciosas do canal. Os portadores têm um cone de 4%, e um canal mal preparado será difícil, se não impossível, de obturação em comprimento de trabalho com estes dispositivos. Uma gama de tamanhos é apresentada, e a maioria dos sistemas emprega um método para garantir o ajuste do dispositivo antes de iniciar a obturação. Este pode ser um suporte em branco sem guta-percha ou, de preferência, um arquivo com as mesmas dimensões que o suporte. A preparação apical pode então ser refinada para assegurar um ajuste preciso do dispositivo.20 O canal deve ser limpo e seco, e um revestimento muito fino de selador aplicado apenas no orifício do canal. O selador em excesso pode ser extrudido sob pressão hidráulica através do forame apical, com a consequente dor e inflamação. Entretanto, o batente de borracha no dispositivo selecionado é ajustado ao comprimento de trabalho, e o dispositivo é colocado em um forno especial para amolecer a guta-percha. Quando estiver pronto, o dispositivo deve ser rápida e suavemente inserido no comprimento de trabalho, e mantido no lugar por alguns segundos. Usando uma broca de alta velocidade, o suporte em excesso pode ser seccionado e removido do orifício do canal, e um plugger usado para compactar a guta-percha nesta área. Uma camada de ionômero de vidro modificado com resina completa a obturação. Alguns suportes são fabricados com uma secção transversal em forma de U para facilitar a remoção com uma broca caso seja necessário um novo tratamento. No entanto, embora seja possível perfurar o portador, esta técnica pode não ser apropriada se um poste e um núcleo forem indicados no futuro (Figura 3).21

Figure 3 Heated gutta-percha carriers.27

Compactação vertical de guta-percha quente

Gutta-percha aquecida tem demonstrado fluir extremamente bem em todas as irregularidades do canal. É particularmente útil em situações como reabsorção interna, canais em forma de C, e aqueles com barbatanas ou teias. Como referido anteriormente, quando a camada de esfregaço é removida a guta-percha demonstrou penetrar nos túbulos dentinários. Esta técnica é agora considerada o padrão de ouro para a obturação endodôntica. O princípio da compactação vertical dos incrementos de guta-percha quente foi descrito pela primeira vez por Schilder em 1967. Apesar de fornecer excelentes resultados, o método era difícil de dominar e demorado.22 O estado da arte no momento é o método descrito pela primeira vez por Buchanan empregando a fonte de calor System-B que fornece um calor preciso para a ponta do obturador. Um cone de guta-percha não padronizado (4%, 6% ou ponta emplumada) é cuidadosamente ajustado ao canal. Usando um plugger selecionado, uma onda contínua de calor é aplicada para amolecer e descompactar um cone, resultando em uma obturação muito bem compactada da porção apical do canal. O restante do canal pode ser obturação por outros incrementos, ou por outro método.23 Quando o anel na peça manual é pressionado como mostrado, a ponta do obturador é imediatamente aquecida até a temperatura selecionada (Figura 4).

Figure 4 Compactação vertical de guta-percha quente.27

Gutta-percha injetável

Dispositivos para injeção de guta-percha amolecida estão disponíveis há algum tempo, mas no passado sofreram de técnicas que levaram a dificuldades na colocação apical precisa. A última delas, a Obtura-II, ganhou recentemente aceitação por parte dos endodontistas. A máquina assemelha-se a uma pistola de cola. Pellets de guta-percha fase alfa são amolecidos a cerca de 200°C na peça de mão, e extrudidos através de uma agulha prateada aquecida. Um canal largo e bem preparado é um pré-requisito. Embora os fabricantes descrevam um procedimento para a obturação total de um canal radicular, o controle apical pode ser difícil. A máquina tornou-se aceite para dois procedimentos específicos.24

Reenchimento coronal

O anteriormente descrito System-B consegue uma excelente e controlada obturação da apical de 5-7 mm do canal radicular. Neste ponto o canal é bastante largo, e pode aceitar a ponta da agulha Obtura. Uma película de selador é aplicada na parede do canal. A máquina é aquecida a 200°C. Uma pequena quantidade da guta-percha quente deve ser extrudida para aquecer a agulha e descartada. A agulha é então rapidamente introduzida no canal. Se esta parte do protocolo não for seguida, pode ocorrer um vazio entre as duas partes do enchimento. O gatilho é activado e a guta-percha termoplástica extrudida para dentro do canal, empurrando suavemente a agulha para fora. Uma vez que o canal é preenchido, os tampões convencionais podem ser usados para compactar a guta-percha, que é finalmente selada com ionômero de vidro como de costume.25

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