Resgate celular peri-operatório

Pontos-chave
  • >

    Complicações da transfusão alogênica são raras, mas podem ser fatais.

  • Existe um esforço para reduzir a transfusão de sangue alogénico devido ao custo e à escassez.

  • Salvamento de células deve ser usado onde há perda de sangue prevista de mais de 1 litro ou onde os factores do paciente restringem a transfusão de sangue alogénico.

  • O salvamento celular é um método econômico e seguro de transfusão autóloga.

  • >

    Um clínico líder em cada confiança, educação contínua e treinamento de pessoal é a chave para o sucesso desta técnica.

O National Blood Service for England recolhe, testa, processa, armazena e emite ∼2.1 milhões de doações de sangue a cada ano, e o uso ideal deste escasso recurso é de suma importância. A transfusão alogênica de glóbulos vermelhos (hemácias) está associada a conhecidos efeitos adversos. Estes incluem reações transfusionais febris, anafiláticas e hemolíticas, lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão e sobrecarga circulatória associada à transfusão. Além disso, embora raros, existem riscos de infecção por transmissão viral, bacteriana, parasitária ou prion. No ambiente laboratorial, foi demonstrado que o sangue alogénico deprime a função imunológica. Historicamente, também houve preocupação quanto ao potencial de aumento do risco de recidiva do câncer relacionado ao sangue alogênico. Em pacientes críticos, transfusões de sangue têm sido associadas com aumento do risco de sepse, necessidade prolongada de suporte respiratório mecânico e disfunção de múltiplos órgãos.1

O uso de sangue autólogo é teoricamente menos prejudicial do que o sangue alogênico doado. Métodos para coleta e uso de sangue autólogo incluem a pré-posição, hemodiluição normovolêmica perioperatória e recuperação celular intra ou pós-operatória. O resgate celular é o mecanismo mais eficaz, e seu uso foi endossado pelo Chief Medical Officer na Inglaterra como um componente chave do Department of Health ‘Better Blood Transfusion Initiative’.

Basic principles

Cell salvage é o processo pelo qual o sangue do campo cirúrgico é coletado, filtrado e lavado para produzir sangue autólogo para transfusão de volta ao paciente. Esta técnica pode ser utilizada durante o período intra ou pós-operatório. A tecnologia de salvamento celular evoluiu desde o seu início, na década de 1960. Inicialmente, o salvamento celular limitava-se a simplesmente filtrar a perda de sangue durante a cirurgia por gravidade. Dispositivos mais modernos coletam sangue ao qual é adicionado soro fisiológico normal heparinizado ou anticoagulante citrato. O processamento do sangue coletado envolve filtragem e lavagem para remover contaminantes. Os eritrócitos são retidos, enquanto o plasma, plaquetas, heparina, hemoglobina livre e mediadores inflamatórios são descartados com a solução de lavagem. Este processo pode ser descontínuo ou contínuo, e os eritrócitos resultantes são finalmente ressuspensos em solução salina normal a um hematócrito de 50-70%, e reinfundidos no paciente. Uma vez preparada, a máquina de recuperação celular deve ser usada dentro de 8 h para prevenir complicações infecciosas.

Benefícios do salvamento celular

Uma recente revisão da Cochrane relatou que o salvamento celular reduziu os requisitos para transfusão alogênica em 40% sem causar resultados clínicos cardiovasculares, neurológicos e imunológicos adversos.2 Além disso, o salvamento celular não carrega o risco de efeitos colaterais de substâncias como agentes antifibrinolíticos, análogos de lisina e concentrados de fator de coagulação usados para controlar o sangramento, ou o risco de transfusão da unidade errada de sangue associada à doação autóloga pré-operatória. O resgate celular não requer preparação pré-operatória do paciente, tornando-o ideal para hemorragia massiva inesperada. Inicialmente, apenas os descartáveis para a fase de coleta precisam ser preparados, para reduzir os custos, e a fase de processamento pode então ser iniciada quando houver sangue suficiente coletado no reservatório (geralmente >500 ml de sangue).

Complicações do salvamento celular

Complicações potenciais incluem desequilíbrio eletrolítico, embolia aérea, pirexia com rigores, infecção, embolia gordurosa, microagregados causadores de microembolia e síndrome do sangue salvado. A síndrome do sangue recuperado refere-se à ativação da coagulação intravascular com aumento da permeabilidade capilar causando lesão pulmonar aguda e insuficiência renal. Esta síndrome está relacionada com a diluição do sangue recuperado de grandes quantidades de solução salina, o que cria depósitos de agregados celulares quando usado com o sistema de volume fixo da bacia. Outras complicações incluem hemólise e aumento da quantidade de hemoglobina livre, o que pode levar a danos renais. O sangue salgado celular não contém plaquetas ou factores de coagulação; portanto, em casos de hemorragia maciça, é provável que o doente necessite de componentes sanguíneos alogénicos (dadores), por exemplo, plaquetas, plasma fresco congelado e crioprecipitado. Antecipe a deficiência do factor de coagulação após mais de 2 litros de sangue perdido com hemorragia contínua e repita o hemograma completo, o tempo de protrombina e o tempo de tromboplastina parcial activado e os níveis de fibrinogénio após a reinfusão de cada litro de sangue recuperado de modo a detectar e tratar adequadamente a coagulapatia (Tabela 1).

Tabela 1

Vantagens e desvantagens do salvamento celular

Vantagens . Desvantagens .
Reduzir risco de transmissão de infecção Custo do equipamento inicial
Sem risco de incompatibilidade ABO Custo dos descartáveis
Opção no caso de grupo sanguíneo raro e anticorpos Formação e competências do pessoal
Aceitável para algumas Testemunhas de Jeová Dispositivo complexo
Reduzir a procura de sangue alogénico Atraso no processamento de eritrócitos
Concentração normal de 2,3 DPG Risco de contaminação bacteriana
Remoção de fatores de coagulação ativados e citocinas inflamatórias Lise de células vermelhas devido a ‘escumação’
Células reinfundidas à temperatura ambiente Desbalanço electrólito
Embolia aérea e de gordura
Vantagens . Desvantagens .
Reduzir risco de transmissão de infecção Custo do equipamento inicial
Sem risco de incompatibilidade ABO Custo dos descartáveis
Opção no caso de grupo sanguíneo raro e anticorpos Formação e competências do pessoal
Aceitável para algumas Testemunhas de Jeová Dispositivo complexo
Reduzir a procura de sangue alogénico Atraso no processamento de eritrócitos
Concentração normal de 2,3 DPG Risco de contaminação bacteriana
Remoção de fatores de coagulação ativados e citocinas inflamatórias Lise de células vermelhas devido a ‘escumação’
Células reinfundidas à temperatura ambiente Electrolito desequilíbrio
Embolia aérea e de gordura

Tabela 1

Vantagens e desvantagens do salvamento celular

Vantagens . Desvantagens .
Reduzir risco de transmissão de infecção Custo do equipamento inicial
Sem risco de incompatibilidade ABO Custo dos descartáveis
Opção no caso de grupo sanguíneo raro e anticorpos Formação e competências do pessoal
Aceitável para algumas Testemunhas de Jeová Dispositivo complexo
Reduzir a procura de sangue alogénico Atraso no processamento de eritrócitos
Concentração normal de 2,3 DPG Risco de contaminação bacteriana
Remoção de fatores de coagulação ativados e citocinas inflamatórias Lise de células vermelhas devido a ‘escumação’
Células reinfundidas à temperatura ambiente Desbalanço electrólito
Embolia aérea e de gordura
Vantagens . Desvantagens .
Reduzir risco de transmissão de infecção Custo do equipamento inicial
Sem risco de incompatibilidade ABO Custo dos descartáveis
Opção no caso de grupo sanguíneo raro e anticorpos Formação e competências do pessoal
Aceitável para algumas Testemunhas de Jeová Dispositivo complexo
Reduzir a procura de sangue alogénico Atraso no processamento de eritrócitos
Concentração normal de 2,3 DPG Risco de contaminação bacteriana
Remoção de fatores de coagulação ativados e citocinas inflamatórias Lise de células vermelhas devido a ‘escumação’
Células reinfundidas à temperatura ambiente Electrolito desequilíbrio
Embolia aérea e de gordura

Indicações gerais para o salvamento celular

  • Perda de sangue intra-operatória esperada >1 litro ou >20% do volume de sangue.

  • Anemia pré-operatória ou aumento dos fatores de risco de sangramento.

  • Patientes com grupo sanguíneo raro ou anticorpos.

  • Recusa de receber transfusão de sangue alogênico.

  • A Associação Americana de Bancos de Sangue sugere que o salvamento celular é indicado em cirurgias onde o sangue seria normalmente cruzado ou onde mais de 10% dos pacientes submetidos ao procedimento requerem transfusão.

Indicações específicas para o salvamento celular

Testemunhas de Jeová

O salvamento celular pode ser aceitável para algumas Testemunhas de Jeová com seu consentimento, desde que o sangue permaneça em continuidade com a própria circulação do paciente. A decisão de usar o resgate celular deve ser tomada antes da operação e o mecanismo do resgate celular deve ser discutido com os pacientes e o consentimento obtido durante a consulta de pré-avaliação.

Cirurgia cardiotorácica e vascular

Resgate celular intra-operatório reduz significativamente o número de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca que necessitam de uma transfusão de sangue alogênica. A maioria das unidades cardíacas agora usa o salvamento celular intra-operatório para procedimentos complexos ou combinados e algumas utilizam-no rotineiramente para todas as cirurgias cardíacas que requerem circulação extracorpórea. Tem também um papel importante na cirurgia vascular contundente e penetrante, aneurisma da aorta rompido e toracotomia de trauma.

Ortopedia e trauma

Os procedimentos que mais freqüentemente requerem transfusão de sangue são a artroplastia articular de revisão, cirurgia pélvica e da coluna vertebral, artroplastia articular bilateral e cirurgia de trauma importante. Uma meta-análise da eficácia do salvamento celular na minimização da transfusão alogênica perioperatória concluiu que os dispositivos que lavam ou não o sangue recuperado diminuem consideravelmente a porcentagem de pacientes de cirurgia ortopédica que recebem transfusão alogênica.3

A cirurgia pediátrica

O salvamento celular é eficaz em lactentes e crianças pequenas na redução da exposição ao sangue alogênico. O processamento contínuo é preferível à recolha de volume fixo em tigela. Os sistemas contínuos são mais rápidos e requerem apenas pequenos volumes de sangue recuperado para processamento e produzem sangue com alto hematócrito. A transfusão de sangue alogénico foi significativamente reduzida em volume e frequência quando utilizada em cirurgias craniofaciais, ortopédicas importantes, por exemplo, acetabuloplastia e correcção de escoliose, e em cirurgias cardíacas complexas.

Condições especiais e controvérsias

O resgate celular não é recomendado pelos fabricantes na presença de doença falciforme, traço falcêmico e outros distúrbios das hemácias, embora tenha havido relatos de casos de seu uso com sucesso em pacientes com traço falciforme e talassemia. Embora uma pequena proporção de hemácias possa mudar de forma no reservatório hipóxico, após a transfusão, as células devem ser restauradas à sua forma normal. O sangue homólogo de doadores com traço falciforme foi transfundido com segurança em pacientes adultos.

Cancer surgery

Cell salvage is not recommended by the manufacturers in patients undergoing surgery for malignancy because of the possibility of reinfusion of tumour cells, potentially giving rise to distant metastasis. Há boas evidências de que não há diferença na recorrência bioquímica ou na sobrevida a longo prazo após prostatectomia radical e cistectomia entre os pacientes que receberam resgate celular e aqueles que não receberam sangue.4 Um estudo prospectivo recente sobre pacientes submetidos à cirurgia do câncer também não mostrou diferença na taxa de recorrência entre aqueles que receberam e não receberam sangue salvado por células.5 Atualmente, o uso do resgate celular para neoplasias malignas urológicas é aprovado pela NICE. Recomenda-se o uso de filtros de leucodepleção antes da reinfusão para filtrar células malignas e a posterior eliminação de células malignas pode ser alcançada por irradiação.

Bowel surgery

Bowel surgery, penetrating abdominal injury, or surgery where infection is present creates a situation where collection blood might be contaminated with bacteria. Entretanto, não há evidências de que o salvamento celular neste cenário esteja associado a um risco aumentado de bacteremia e sepse quando comparado com transfusão alogênica.6 Entretanto, o salvamento celular deve ser iniciado após a descontaminação inicial do conteúdo intestinal e da ferida infectada, e o uso de quantidades liberais de soro fisiológico normal para lavar a área contaminada. O uso de antibióticos de largo espectro é recomendado.

Obstetrícia

O salvamento celular é cada vez mais usado no Reino Unido em obstetrícia no tratamento de hemorragia obstétrica grave. As preocupações sobre embolia com líquido amniótico, contaminação por detritos fetais e sensibilização ao rhesus anteriormente limitavam esse uso. No entanto, até à data, não houve casos comprovados de embolia com líquido amniótico causada pela reinfusão de sangue recuperado na literatura. Há cada vez mais evidências que apoiam a segurança do salvamento celular em obstetrícia, e isto tem sido aprovado pelo NICE.7 Em gravidezes envolvendo uma mãe Rh-negativa e um feto Rh-positivo, um teste Kleihauer deve ser realizado no período pós-parto imediato. Isso permitirá o cálculo da dose apropriada de imunoglobulina anti-D (geralmente 125 UI ml-1 de sangue fetal) se necessário.

Precauções transversais devem ser tomadas ao se recuperar sangue em obstetrícia. A aspiração de líquido amniótico deve ser minimizada através de um sistema de sucção dupla. Uma sucção deve ser conectada ao reservatório de recuperação celular e usada para sucção de sangue e a outra deve ser conectada à sucção de parede regular e usada apenas para aspiração de líquido amniótico. A utilização de filtros de leucodepleção durante a transfusão de sangue recuperado pode reduzir a contaminação das células escamosas do feto a um nível comparável com a contaminação do sangue materno. Entretanto, não é recomendado que o sangue recuperado seja pressurizado através desses filtros, pois pode causar hipotensão pela liberação de substâncias vasoativas, como bradicinina.

Resgate celular pós-operatório

Resgate celular pós-operatório geralmente envolve a coleta de sangue de drenos cirúrgicos, e o dispositivo usado durante a cirurgia pode ser usado. Os dispositivos de coleta e reinfusão pós-operatória são comumente usados em cirurgia ortopédica, já que o sangramento pós-operatório é geralmente lento e constante. Este processo pode ser prolongado até 12 h após a operação, mas para minimizar o risco de infecção, o sangue deve ser reinfundido dentro de 6 h após o início da colheita. Há algumas evidências preliminares de que a reinfusão da drenagem não lavada tem um efeito imuno-estimulador benéfico e pode reduzir a infecção pós-operatória.8 Sistemas operados a vácuo ajudam a prevenir a formação de hemólise e hematoma, e dispositivos de sistema fechado previnem infecções transmitidas pelo ar. O sangue coletado desta forma não coagulará, porém deve ser filtrado (a lavagem é opcional) antes de ser devolvido ao paciente.

Procedimento

A cirurgia, a perda de sangue pode ser recuperada do local operatório através de uma combinação de sucção e esfregaços. A perda de sangue dos cotonetes durante a cirurgia foi estimada entre 30% a 50% da perda total de sangue cirúrgico. Através da lavagem dos esfregaços, o sangue que normalmente é descartado pode ser recolhido e a eficiência geral da recuperação dos eritrócitos melhorou. Uma sucção separada deve ser utilizada para descartar substâncias não licenciadas para uso i.v., por exemplo, anticoagulantes tópicos, antibióticos tópicos, cimento ósseo, álcool, peróxido de hidrogénio, betadina, clorexidina, adesivos de fibrina e água destilada. Derrames pleurais, líquido amniótico, secreções gástricas e pancreáticas devem ser aspirados ou drenados antes de usar a sucção do salvamento celular. Uma ponta de tubo de sucção de grande diâmetro, mínimo de 4 mm, deve ser usada para minimizar os danos aos eritrócitos, e deve ser evitada a escumação superficial do sangue derramado para reduzir os danos aos eritrócitos. Para evitar hemólise, recomenda-se a aspiração a baixa pressão (<150 mm Hg ou 20 kPa). Deve-se tomar muito cuidado para administrar a quantidade correta de anticoagulante. A proporção recomendada é de 1:5 (20 ml de anticoagulante para 100 ml de sangue) se for utilizada heparina e 1:7 (15 ml de anticoagulante para 100 ml de sangue) se o citrato for utilizado como anticoagulante. A heparina salina é normalmente preparada com 30 000 unidades de heparina em 1 litro de soro fisiológico normal. Uma taxa de 60-80 gotas por minuto se for utilizada heparina salina e 40-60 gotas se for utilizado anticoagulante pré-misturado à base de citrato.

Os passos seguintes descrevem o processo de recuperação celular (Fig. 1):

  • Passo 1: Sucção

Fig 1

Resgate celular intra-operatório. (Reproduzido com permissão do UK Cell Salvage Action Group.)

>Fig 1

Resgate intra-operatório de células. (Reproduzido com permissão do Cell Salvage Action Group do Reino Unido.)

O sangue é sugado para fora do local de operação através de um tubo de duplo lúmen, que mistura o sangue imediatamente com o anticoagulante em um reservatório feito sob medida. A maioria dos reservatórios tem filtros na faixa de 40-150 µm. O volume restante é aspirado para uma centrífuga a ser processada. A solução salina isotónica estéril é bombeada para o reservatório da centrífuga. A força fornecida pela centrífuga mantém as hemácias mais densas contra a parede externa da tigela. O plasma menos denso move-se em direção ao centro da tigela, onde se derrama em um saco de resíduos. Quase um terço do volume de eritrócitos pode ser perdido no dispositivo de eliminação durante o processamento, dependendo do tipo de dispositivo em uso. Os produtos residuais, incluindo glóbulos brancos, plaquetas, plasma, anticoagulante, gordura, fatores de coagulação e hemoglobina plasmática livre são coletados em um saco e descartados como resíduos clínicos. A qualidade das hemácias coletadas depende do volume da solução de lavagem utilizada, do grau de concentração alcançado e da qualidade do sangue antes da lavagem, do tipo de cirurgia e da presença de contaminantes residuais. Se o citrato for usado como anticoagulante, o metabolismo rápido do fígado torna a toxicidade do citrato improvável, mas em função hepática comprometida, a correção com pequenas doses de cálcio (10 ml de gluconato de cálcio a 10%) proporciona reversão imediata e não tóxica. Recomenda-se que o rótulo padrão do Reino Unido seja usado para o sangue com células salgadas. A rotulagem dos glóbulos vermelhos autólogos recuperados é tão importante como a rotulagem das unidades alogénicas (doadoras). Para abordar esta questão e para ajudar a promover o uso seguro e apropriado do salvamento de células, o Grupo de Acção de Salvamento de Células do Reino Unido desenvolveu um rótulo genérico para o sangue salvado. O objectivo é ajudar a padronizar a prática através da rotulagem de rotina do sangue residual de células em todos os hospitais em todo o Reino Unido.

  • Passo 2: Filtração

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    Passo 3: Separação

  • >

    Passo 4: Eliminação

  • Passo 5: Salvamento celular

  • Passo 6: Reinfusão

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Pormenores de processamento

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É recomendável que as máquinas de salvamento celular sejam operadas em modo automático. Há diferentes sistemas disponíveis para completar os vários estágios do processamento.9

Sistemas de tigela de volume fixo

Sistemas de tigela de volume fixo requerem um volume mínimo de RBCs na tigela para que o processamento seja iniciado. O volume fixo da tigela pode estar disponível em uma variedade de tamanhos, dependendo do fabricante. Tigelas de volume tão pequeno quanto 55 ml foram usadas em máquinas de recuperação de células pediátricas. A tigela menor levará mais tempo para processar um grande volume de sangue, enquanto uma tigela grande requer um grande volume de sangue (>500 ml) para iniciar o processamento.

Sistemas de disco de volume variável

Este sistema requererá apenas um volume muito pequeno de sangue para iniciar o processamento, e processará 100 ml do conteúdo do reservatório de cada vez. Se o volume de eritrócitos sendo aspirado do reservatório para o disco for <15 ml, o sistema irá concentrar mais lotes de sangue antes da lavagem. Ele irá fornecer um volume variável de eritrócitos com um hematócrito fixo.

Sistema rotativo contínuo

A lavagem e o processamento ocorre continuamente e produz um hematócrito mais elevado. Devido à independência de volume da câmara de lavagem, o volume inicial de eritrócitos embalados necessário é muito pequeno (15-30 ml), minimizando o desperdício.

Gestão operacional

Um estudo recente demonstrou que apenas 53%10 dos hospitais no Reino Unido utilizam o salvamento intra-operatório de eritrócitos. As recomendações afirmam que deve haver um clínico líder trabalhando no teatro para fornecer informações, apoio e assumir a responsabilidade de promover o serviço. Um gerente de teatro sênior deve assumir a responsabilidade de organizar e facilitar o serviço. O funcionamento do dispositivo de recuperação celular requer formação e, na maioria das instituições, a sua utilização é supervisionada por um perfusionista, um técnico de anestesia ou um membro da equipa de teatro.

Auditoria contínua regular do serviço de recuperação celular deve ser realizada, e cada unidade individual de sangue recuperado deve ter uma pista de auditoria. Para manter estes padrões, todos os procedimentos de recuperação celular e volumes de sangue reinfundidos devem ser documentados nos prontuários do paciente usando um formulário de coleta dedicado. Também é essencial relatar qualquer evento adverso a Serious Hazards of Transfusion (SHOT).

Cost implications

O preço de uma única unidade de sangue doado é aproximadamente £135 (mais se for leucodepleted). O custo médio associado ao uso do salvamento celular por caso é de aproximadamente £70-£190, dependendo do nível de atividade. Vários estudos mostraram que o salvamento celular custa £150-£190 por caso, com base na atividade de 50 operações por ano. O custo por caso é de aproximadamente 70 libras esterlinas, onde há uma atividade substancial (até 1000 casos por ano). Revisões sistemáticas do salvamento celular realizadas em configurações eletivas têm mostrado que quanto mais freqüentemente o sangue salgado por células foi usado, maior a probabilidade de ser rentável. Ao escolher um fornecedor, o custo da máquina, dos descartáveis e o custo de manutenção devem ser levados em conta. As máquinas serão um recurso caro desperdiçado sem operadores treinados e infra-estrutura operacional para garantir o uso regular.

Conclusão

Salvamento de células tem um excelente e duradouro registro de segurança. Apesar dos custos da instalação inicial, dos descartáveis e do treinamento do pessoal, ele pode ser econômico quando comparado com o custo e a escassez de sangue alogênico e tem muitas vantagens fisiológicas e patológicas potenciais. Um serviço de recuperação celular bem sucedido requer investimento em equipamento e pessoal, e os anestesistas parecem estar na posição ideal para promover, auditar e apoiar a sua utilização segura e eficaz.

Conflito de interesse

Nenhum declarado.

1

>Marik
PE

,

>Corwin
HL

.

Eficácia da transfusão de eritrócitos em doentes críticos: uma revisão sistemática da literatura

,

Crit Care Med

,

2008

, vol.

36

(pg.

2667

74

)

2

Carless
PA

,

Henry
>DA

,

Moxey
AJ

,

O’Connell
DL

,

Brown
T

,

Fergusson
DA

.

Cell salvage for minimising perioperative allogeneic blood transfusion (review)

,

Cochrane Database Syst Rev

,

2006

pg.

CD001888
C

,

Salmi
LR

,

Fergusson
D

,

Koopman-van Gemert

>

AW

,

Rubens
F

,

Laupacis
A

.

Uma meta-análise da eficácia do salvamento celular para minimizar a transfusão de sangue alogênico perioperatório em cirurgia cardíaca e ortopédica. International Study of Perioperative Transfusion (ISPOT) Investigators

,

Anesth Analg

,

1999

, vol.

89

(pg.

861

9

)

4

Neider
AM

,

Carmack
AJK

,

>

Sved
PD

,

>

Kim

>

SS

>

,

Manoharan
M

,

Soloway

>

MS

>

.

Resgate celular intra-operatório durante prostatectomia radical não está associado com maior taxa de recorrência bioquímica

,

Urol

,

2005

, vol.

65

(pg.

730

4

)

5

Muscari
F

,

Suc
B

,

Vigouroux
D

, et al.

Autotransfusão de salvamento do sangue durante transplante para hepatocarcinoma: aumenta o risco de recidiva neoplásica?

,

Transpl Int

,

2005

, vol.

18

(pg.

1236

9

)

6

>Bowley
DM

,

Barker
P

,

Boffard
KD

.

Resgate de sangue intra-operatório em traumatismo abdominal penetrante: um ensaio aleatório e controlado

,

World J Surg

,

2006

, vol.

30

(pg.

1074

80

)

7

Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica

,

Resgate intra-operatório de células sanguíneas em Obstetrícia
Nº 144, Novembro de 2005. Disponível a partir de http://guidance.nice.org.uk/IPG144 (acessado em 17 de outubro de 2009)

8

Gharehbaghian
>A

,

Haque
KMG

,

Trumano
CA

, et al.

Efeito do sangue autólogo recuperado na freqüência do precursor natural de células assassinas pós-operatório

,

Lancet

,

2004

, vol.

363

(pg.

1025

30

)

9

UK Cell Salvage Action Group

,

Livro de Trabalho de Educação de Salvamento de Células Intra-operatórias
Disponível a partir de http://www.transfusionguidelines.org.uk/docs/pdfs/bbt-03_icsag_workbook-0812_all.pdf (acessado em 11 de novembro, 2009)

>

10

Associação de Anestesistas da Grã-Bretanha e Irlanda Diretrizes de Segurança

,

Transfusão de Cheias e o Anestesista: Salvamento Celular Intra-operatório
Setembro 2009. Disponível a partir de http://www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/cell_salvage_2009.pdf (acessado em 11 de novembro de 2009)

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