Hemorragia pós-parto

Hemorragia pós-parto (HPP) / Hemorragia obstétrica

Características clínicas e incidência

Hemorragia pós-parto (HPP) é qualquer hemorragia excessiva após o parto. Ocorre em cerca de 5% de todos os partos. Até 25% de todas as mortes relacionadas com a gravidez são directamente atribuíveis a hemorragia. É a causa mais comum de morte materna em todo o mundo.

PPH é tradicionalmente definida como perda de sangue superior a 500mL para parto vaginal ou superior a 1000mL para parto cesáreo. No entanto, como praticantes, fazemos um trabalho pobre na estimativa da perda de sangue, por isso devemos manter uma maior consciência desta grave complicação para cada parto. A hemorragia não precisa ser uma quantidade maciça repentina; mesmo uma hemorragia moderada constante pode levar a uma hipovolemia grave. O rápido reconhecimento da HPP, juntamente com a identificação da sua causa e início do tratamento, pode evitar morbilidade e mortalidade graves.

Factores de risco

Embora muitos factores de risco estejam associados à HPP, esta ocorre frequentemente sem aviso prévio. Portanto, os hospitais que prestam cuidados obstétricos devem ter em vigor protocolos de gestão da HPP e um protocolo de transfusão maciça.

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Factores de risco: Parto prolongado, útero superdistendido (gestação múltipla, bebé grande ou polidrâmnios), uso de oxitocina, história de HPP, episiotomia, pré-eclâmpsia, parto operatório, corioamnionite e etnia asiática ou hispânica.

  • Lacerações

    Factores de risco: parto vaginal operatório, malpresença, macrossomia fetal, episiotomia, parto precipitado, colocação prévia da cerclagem, incisões de Duhrssen e distócia do ombro.

  • Placenta retida

    Factores de risco: parto a meio do trimestre, corioamnionite e lobos placentários acessórios.

  • Outras causas:

    Inversão uterina

    Factores de risco: sobredistensão uterina, parto prolongado, macrossomia fetal, implante invasivo, cordão umbilical curto, uso de oxitocina.

    Ruptura uterina

    Factores de risco: cirurgia uterina prévia (parto cesáreo mais comum), traumatismo brusco no abdómen, versão podálica interna, extracção da culatra, parto com fórceps difíceis, uso de agentes utero-tónicos em pacientes de alta paridade.

    Invasivo implante (placenta acreta, increta, percreta).

    Factores de risco: parto cesáreo prévio ou outra cirurgia uterina, placenta prévia, aumento da paridade, idade materna mais avançada.

  • Diagnóstico e diagnóstico diferencial

    HPP inicial ou primária ocorre nas primeiras 24 horas após o parto e o diagnóstico é feito clinicamente identificando hemorragia excessiva após o parto. Os médicos e a equipe de enfermagem em trabalho de parto e parto devem estar habilitados a avaliar com precisão a perda de sangue e estar conscientes de que a hemorragia contínua após o parto requer uma avaliação e tratamento imediatos. Uma vez diagnosticada a HPP, a causa deve ser identificada. O diagnóstico diferencial para as etiologias da HPP precoce inclui:

    • Atonia uterina

    • Lacerações

    • Placenta retida

    • Inversão uterina

    • Ruptura uterina

    Examinação é a chave para revelar a etiologia. O exame pélvico bimanual irá identificar a atonia uterina. A exploração uterina manual pode identificar o tecido placentário retido. É necessária uma inspecção cuidadosa para procurar lacerações do colo do útero e da vagina. A inversão uterina é diagnosticada pela palpação de uma massa dentro ou através do colo do útero. A suspeita clínica e os factores de risco, como a história prévia de cirurgia uterina, são importantes no diagnóstico de ruptura uterina. Deve-se trabalhar rapidamente através das causas diferenciais e iniciar rapidamente o tratamento.

    Embora também tenha sido usada uma queda de 10% na hemoglobina ou hematócrito para definir a HPP, isto nem sempre reflecte o estado actual do doente, uma vez que a hemorragia continua. Além disso, o doente pode descompensar seriamente no tempo que leva a obter resultados laboratoriais. Outros sinais e sintomas como tonturas, palidez, hipotensão, taquicardia e oligúria acrescentam ao diagnóstico, mas estes podem não ocorrer até tarde, quando 15-20% ou mais do volume de sangue tiver sido esgotado.

    HPP tardia ou secundária ocorre entre 24 horas e 6 semanas pós-parto e ocorre em cerca de 1% das mulheres pós-parto. A hemorragia ocorre mais comumente entre 8 e 14 dias após o parto. As causas comuns incluem: involução anormal do local da placenta, retenção de tecido placentário, infecção e defeitos de coagulação hereditária. Quando a hemorragia ocorre entre 2-5 dias pós-parto, a doença de von Willebrand é uma das causas mais comuns.

    Exame físico e ultra-som são úteis na identificação da causa. Com a subinvolução da placenta, no exame o útero é normalmente maior e mais mole do que seria de esperar. Uma cavidade uterina vazia no ultra-som sugere uma subinvolução do sítio da placenta que deve ser tratada diferentemente dos produtos retidos, que podem ser identificados pela identificação de uma faixa espessada ou material ecogênico dentro da cavidade uterina no ultra-som.

    No entanto, às vezes pode ser difícil distinguir entre coágulos de sangue e tecidos no ultra-som. O exame também é útil, pois um colo uterino dilatado leva a suspeitar de produtos retidos da concepção. Além disso, a sensibilidade uterina, juntamente com a febre, aponta a infecção como uma etiologia. A infecção pode ser causada por produtos retidos.

    Se o sangramento continuar sem uma das causas comuns óbvias identificadas ou se as terapias padrão não forem eficazes, uma coagulopatia deve ser considerada. A coagulopatia intravascular disseminada (DIC) pode ocorrer rapidamente se a HPP não for reconhecida, se o tratamento precoce não for bem sucedido ou se não for iniciada uma ressuscitação apropriada. Algumas mulheres também podem ter um distúrbio hemorrágico não diagnosticado, como a doença de von Willebrand. Normalmente estas doentes terão uma história de menorragia.

    Gestão

    Prevenção de hemorragia pós-parto

    A gestão activa da terceira etapa do trabalho de parto é defendida para reduzir o risco de HPP em todas as mulheres. A medicação preferida é a oxitocina 10 unidades intramuscularmente administrada após o parto do ombro anterior. Alternativamente, uma infusão intravenosa de ocitocina 20-40 unidades em 1000mL de líquido correndo a 150mL/hora pode ser usada.

    Gestão da HPP precoce

    O objetivo é controlar o sangramento e alcançar hemostasia. Os métodos menos invasivos são utilizados primeiro; no entanto, às vezes pode ser necessária histerectomia imediata para salvar a vida do paciente. O manejo varia de acordo com a causa do sangramento, as opções de tratamento disponíveis, o estado da paciente e seu desejo de ter um filho no futuro. Uma abordagem multidisciplinar é muitas vezes essencial.

    Gestão da atonia uterina

    Dado que a atonia é a causa mais comum, a avaliação e o tratamento para isso deve ser feito rapidamente:

    • Drenar a bexiga.

    • Exame pélvico bimanual e massagem uterina.

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    • Explorar manualmente o útero para retenção da placenta.

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      Se o útero estiver firme, procurar lacerações e repará-las.

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    • Se o útero estiver pantanoso e a massagem não for bem sucedida, iniciar a terapia médica com agentes uterotónicos.

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    • Terapia uterotónica:

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      Infusão de oxitocina IV:

      Usualmente iniciada como transfusão IV após o parto da placenta.

      Dose: 10-80 unidades em 1.000mL de solução cristalóide para infusão IV.

      Rota: 1ª linha: IV; segunda linha: 10 unidades IM ou IU(intra-uterino).

      Frequência: infusão IV contínua.

      Efeitos secundários: náuseas, emese, hipotensão se infusão IV rápida não diluída, intoxicação por água.

      Contra-indicações: nenhuma.

      Ergonovina (Methergine)

      Dose: 0,2 miligramas.

      Rota: 1ª linha: IM; segunda linha: IU ou PO.

      Frequência: 2-4 horas.

      Efeitos secundários: hipertensão, hipotensão, náusea, emese.

      Contraindicações: hipertensão, pré-eclâmpsia.

      15-Metil prostaglandina

      Dose: 0,25 miligramas.

      Rote: 1ª linha: IM; segunda linha: IU.

      Frequência: 15-90 minutos.

      Efeitos colaterais: diarréia, febre, calafrios, náuseas, emese, dor de cabeça, rubor.

      Contra-indicações: asma, doença cardíaca, hepática ou renal activa.

      Misoprostol (Cytotec)

      Dose: 400-1000 microgramas.

      Route: 1ª linha: Sublingual, bucal, ou rectal; segunda linha: PO.

      Frequência: dose única

      Efeitos secundários: febre, taquicardia

      Contra-indicações: nenhuma

    Se o sangramento intenso persistir após o início dos passos básicos de tratamento (massagem uterina bimanual e medicação uterotónica): CHAMADA PARA AJUDA.

    • Mobilizar pessoal de enfermagem adicional.

    • Bter 2 grandes furos IVs.

      Ressuscitação de líquidos IV de início.

    • Monitorar sinais vitais frequentemente.

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    • Reanimação da urina do monitor.

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    • Recordar outro médico para assistência OU Activar a equipa de hemorragia (*ver abaixo)

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    • Notificar anestesia para possível necessidade de intervenção cirúrgica.

    • Traçar laboratórios de linha de base.

    • Tipo e paciente cruzado para sangue.

      Transfusão baseada em perda de sangue ou sinais e sintomas clínicos.

      Não espere que os laboratórios iniciem a transfusão.

    Protocolos de gestão da HPPH e um protocolo de transfusão massiva deve ser estabelecido em todas as unidades de parto e parto. As evidências apoiam o uso de pacotes de cuidados padronizados com uma abordagem de equipe multidisciplinar organizada. Uma equipe *hemorrágica integrada composta por obstetras e cirurgiões especializados em técnicas médicas e cirúrgicas, juntamente com a colaboração de enfermagem, anestesistas, medicina transfusional e cuidados críticos, pode reduzir a morbidade e mortalidade maternas por hemorragia obstétrica. Um carrinho dedicado à hemorragia permite fácil acesso a equipamentos e medicamentos necessários para controlar a hemorragia.

    Passos seguintes no tratamento se os medicamentos falharem

    • Tamponada

      Tamponada do útero pode ser um método eficaz no tratamento da hemorragia devido à atonia uterina. Ao exercer pressão contra a parede uterina, a hemorragia do endométrio é interrompida. Pode ser usado para temporizar a hemorragia enquanto se aguarda a transfusão de produtos sanguíneos ou a transferência para o local cirúrgico. As lacerações e retenção da placenta devem ser excluídas.

      Gaze

      Utilizar gaze longa contínua (Kerlix) em vez de múltiplas esponjas pequenas. Se mais de um rolo for necessário, as extremidades devem ser atadas juntas.

      Comece no fundo e mova-se em direção ao os de um lado para o outro, evitando espaço morto que poderia esconder sangramento.

      Deixe uma cauda da gaze fora do colo do útero.

      Não deixe no lugar por mais de 24 horas.

      O uso de antibióticos de largo espectro para prevenir infecção é recomendado enquanto a embalagem está no lugar.

      Vigilância cuidadosa dos sinais vitais, débito urinário e hematócrito para sinal de hemorragia contínua.

      Balões

      Evolvidos especificamente como uma alternativa à embalagem da cavidade uterina para HPP. Estes cateteres balão são feitos de silicone e confirmam prontamente a forma do útero. Eles vêm pré-terilizados e são fáceis de inserir com o mínimo de treinamento. Têm demonstrado ser eficazes 92% do tempo.

      Bakri Balloon.

      Volume máximo de enchimento: 500mL.

      Ebb-Jetty system (tem balão uterino e vaginal).

      Volume máximo de enchimento para balão uterino: 750mL (normalmente menos de 500mL é necessário).

      Volume máximo de enchimento para balão vaginal: 300mL.

      Um cateter de Foley ou tubo Sengstaken-Blakemore pode ser usado como alternativa.

      O balão é colocado na cavidade uterina e instilado com soro estéril para criar tamponamento na cavidade uterina; tipicamente, cerca de 300cc é eficaz para controlar a hemorragia.

      Os fabricantes do sistema Bakri e Ebb-Jetty recomendam o ultra-som para confirmar a colocação.

      Tubo de drenagem permite a monitorização de hemorragia persistente. A lavagem do tubo de drenagem com soro estéril permitirá a remoção de coágulos e evitará a oclusão do tubo com sangue coagulado.

      Não deixar no lugar por mais de 24 horas.

      Administração de antibióticos de amplo espectro para evitar infecção é recomendada enquanto o balão estiver no lugar.

      Patientes devem ser cuidadosamente monitorados para hemorragia contínua com o balão no lugar.

      Pressão do balão causará dor, por isso é recomendado analgesia adequada.

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    Manejo Cirúrgico

    • Utilizado quando a atonia uterina não responde ao manejo conservador.

    • Incisão vertical da pele de linha média recomendada para otimizar a exposição.

    • Técnicas:

      Ligação arterial

      Diminuir a perfusão e hemorragia uterina.

      Ligação bilateral pode controlar a hemorragia cerca de 85-90% do tempo.

      Utilizar #0 catgut crómico ou sutura de ácido poliglicólico.

      Utilizar abordagem passo a passo Uterino maior que utero-ovariano.

      Ligação da artéria uterina (suturas O’Leary).

      Ligação utero-ovariana.

      Ligação da artéria Iliac interna (hipogástrica).

      Technicamente difícil.

      Não é uma técnica de primeira linha.

      Suturas de compressão

      B-Lynch

      Se realizada dentro de 1 hora após o início da HPP diminui a necessidade de histerectomia.

      Eficaz para atonia uterina, mas não hemorragia da placenta acreta.

      Utilizar sutura absorvível grande (catgut crómico #1 ou #2).

      Ancorar a sutura no segmento uterino inferior lateral.

      Passar sobre o fundo do útero.

      Ancorar na parede uterina posterior passando do mesmo lado do ponto anterior para o outro lado.

      Passar novamente sobre o fundo.

      Ancorar no lado oposto do primeiro ponto anterior.

      Puxar bem as extremidades da sutura e amarrar firmemente para comprimir o útero.

      Outros

      Sutura quadrada múltipla

      Eliminar o espaço na cavidade uterina através da sutura das paredes anterior e posterior.

      Outras técnicas verticais e transversais de compressão do útero foram descritas.

      Histerectomia

      Pode salvar vidas e o seu uso não deve ser retardado em casos de hemorragia potencialmente fatal.

    • Embolização da artéria

      O paciente deve ser hemodinamicamente estável.

      Sangria não deve ser excessiva.

      Mobilização de uma equipe de radiologia e de um conjunto de angiografia são necessários.

      Pode ser usado para evitar histerectomia se os critérios acima forem cumpridos ou após a histerectomia para controlar mais hemorragias.

    • Factor VII reactivado recombinante (rFVIIa).

      Utilizado com sucesso off-label para o tratamento de hemorragias intratáveis associadas à HPP.

      Variável dose: 50 a 100 mcg/kg a cada 2 horas até hemostasia.

      Usualmente controla a hemorragia em 10 a 40 minutos após a primeira dose.

      Fibrinogênio deve ser >50 mg/dL para que funcione (a terapia agressiva com componentes sanguíneos deve ser iniciada antes do uso de rFVIIa).

      Muito caro.

    Gestão das lacerações

    • Quando a hemorragia persiste apesar do tónus uterino adequado, deve suspeitar-se de uma laceração.

    • Inspecção cuidadosa deve ser feita.

      Utilizar uma abordagem sistemática; iniciar no colo do útero e vagina superior e progredir de forma inferior à vagina inferior, introito, períneo e vulva.

      Exposição, retracção e iluminação adequadas são necessárias.

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    • Lacerações do cérvix.

      Relocalização para a sala de operações pode ser necessária para melhor alívio da dor, exposição, visualização e relaxamento pélvico.

      Ajuda suculenta para retracção se necessário.

    Gestão da placenta retida

    • Os tecidos e membranas placentárias podem permanecer no útero e inibir as contracções uterinas.

    • Se a atonia persistir, realize a exploração manual do útero.

      Embrulhe uma gaze húmida à volta da mão para facilitar a remoção de fragmentos de placenta e membranas retidas.

    • Se a extracção manual não for bem sucedida, deve ser realizada uma curetagem uterina.

      Deve ser realizada numa sala de operações.

      Devem ser utilizados instrumentos grandes, como uma cureta Banjo ou uma pinça de anel.

      A orientação ultra-sónica pode facilitar a remoção de todo o tecido e diminuir o risco de perfuração.

    Gestão da inversão uterina

    • Refere ao colapso do fundo do útero na cavidade uterina.

    • Inversão completa ocorre quando o fundo do útero entra na vagina através do os cervicais.

    • Causas:

      Tracção excessiva no cordão de uma placenta implantada no fundo do útero.

      Pressão fundamental num útero relaxado.

    • Factores de risco:

      Sobredistensão uterina.

      Trabalho prolongado.

      Macrossomia fetal.

      Invasivo de implantação.

      Corda umbilical curta.

      Oxitocina.

    • Pode ocorrer antes ou depois do descolamento da placenta.

    • Diagnóstico é feito clinicamente:

      Surgimento de hemorragia rápida.

      Palpação do fundo uterino no segmento uterino inferior ou na vagina através do colo do útero ao exame bimanual.

      Absistência do fundo uterino à palpação do abdómen.

      Exame da hemorragia e instabilidade hemodinâmica materna podem ocorrer rapidamente.

    • Intervenção rápida é necessária, o atraso no tratamento aumenta a mortalidade materna.

    • Gestão:

      Pedir assistência imediatamente.

      Pessoa de enfermagem, outros médicos e pessoal de anestesia.

      Bter acesso intravenoso de grande diâmetro e iniciar ressuscitação com fluidos.

      Dar produtos sanguíneos conforme necessário para tratar a hipovolemia.

      Se a placenta se destacar, o fundo pode ser empurrado com os dedos e a palma da mão na direcção do longo eixo da vagina para substituir. Se não for fácil de realizar, pode ser necessário um agente relaxante uterino.

      Se a placenta ainda estiver presa, não a remova até começar a reanimação com fluido e ter sido administrado um agente relaxante uterino. Se o útero tiver prolapso fora da vagina, substitua-o dentro da vagina.

      Farmácias relaxantes uterinas:

      Anestésico halogenado

      Terbutalina

      Sulfato de magnésio

      Nitroglicerina

      Após a remoção da placenta, é usada pressão constante com o punho ou dedos rígidos para empurrar o fundo do útero através do colo do útero. Alternativamente, a placenta pode ser deixada no lugar e removida após o útero regressar à posição normal.

      Após a substituição, o agente relaxante é parado e é administrada medicação uterotónica.

      Monitorar o paciente para subsequente inversão ou hemorragia contínua.

      Se a substituição manual for necessária uma intervenção cirúrgica sem sucesso.

      Um anel de constrição denso no útero geralmente inibe a substituição manual.

      Dois procedimentos cirúrgicos já foram descritos:

      O Huntington: usando pinças, o fundo é agarrado e usando tracção ascendente o fundo é substituído para a sua posição normal.

      Uma sutura profunda pode ser colocada no fundo para ajudar a tracção.

      O fundo pode ser simultaneamente empurrado para cima com uma mão vaginal.

      A Carregadeira: O anel de constrição é incisado posteriormente, expondo o fundo do útero que é então substituído digitalmente.

      Um agente relaxante é usado até que o fundo do útero seja substituído.

    Gestão da ruptura uterina

    • Ocorre mais comumente como resultado da separação de uma cicatriz de parto cesárea.

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    • Os sinais e sintomassualmente ocorrem antes do parto.

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    • Ruptura traumática e espontânea de útero previamente não cicatrizado pode ocorrer (ver factores de risco na Secção 2).

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    • Odiagnóstico é suspeito clinicamente, mas feito cirurgicamente.

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    • Gestão:

      Cirurgia

      A escolha de reparar a separação ou histerectomia uterina depende do local de ruptura, extensão do dano, e da condição clínica do paciente e do desejo de fertilidade futura.

      Reparo da separação uterina.

      Freshen up edges of the scar, seguido de fechamento primário em camadas com uma sutura absorvível.

      Histerectomia.

    Gestão da hemorragia pós-parto tardia

    Sangria significativa é tipicamente tratada com medicamentos utero-tônicos ou curetagem, e a gestão depende da causa. Naturalmente, a reanimação com líquidos e produtos sanguíneos deve ser realizada conforme considerado necessário pela situação clínica. A histerectomia pode ser necessária.

    • Subinvolução do local da placenta

      É administrado um agente utero-tónico.

      Methylergonovine 0,2 miligramas por via oral a cada 4 horas durante 24-48 horas ou por via intramuscular se o paciente não puder tolerar PO.

      Misoprostol 200 microgramas por via oral a cada 6 horas durante 24-48 horas ou 600-1000 microgramas por via vaginal ou rectal se o paciente não puder tolerar PO.

      Oxitocina 20-40 unidades em 1000mL de anelares lactados como uma infusão intravenosa ou 10 unidades por via intramuscular.

      Um antibiótico oral também é administrado, uma vez que a subinvolução pode ser causada por infecção.

      Doxiciclina 100 miligramas duas vezes ao dia durante 7-10 dias.

      Se forem observados coágulos grandes no ultra-som, uma curetagem suave pode ser realizada. Se o ultra-som revelar uma cavidade vazia, a curetagem deve ser evitada, já que poderia exacerbar o sangramento, perturbando o local de implantação da placenta.

    • Tecido placentário retido

      Suction evacuation and gentle curettage are indicated.

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      Cuidado deve ser tomado porque a parede uterina é macia e mais fácil de perfurar.

      A orientação do ultra-som pode ser útil.

      A administração de antibióticos pode ser considerada se o paciente também tiver sinais de infecção.

    Complicações

    A. Complicações como consequência da condição

    Perda de sangue excessiva associada a hemorragia pós-parto pode levar a choque hipovolêmico. Devido às alterações fisiológicas normais da gravidez (aumento do volume sanguíneo), a maioria das mulheres pode compensar a perda de sangue em até 10% do volume circulatório. As mulheres com pré-eclâmpsia grave apresentam um desafio único uma vez que a sua adaptação fisiológica está alterada; não têm o efeito protector da expansão do volume intravascular. Além disso, a vasoconstrição pode manter a pressão arterial na faixa normal, dificultando a estimativa da perda de sangue.

    Quando a perda de sangue se aproxima de 20% do volume, os sintomas se desenvolvem: taquicardia, taquipneia, pressão de pulso reduzida e reenchimento capilar retardado. Se a hemorragia continuar, a taquicardia e a hipotensão pioram. Como efeito protetor para manter o débito cardíaco, ocorre vasoconstrição periférica, levando a uma diminuição da perfusão tecidual. Podem resultar extremidades frias e lesão isquêmica dos rins, fígado, coração e cérebro. O débito urinário diminui e se o volume intravascular não for substituído adequadamente o choque cardiogênico ocorre.

    O tratamento da HPP envolve a reposição volêmica com soluções cristalóides e hemácias (prbc). Embora seja preferível o sangue cruzado, a utilização de sangue de liberação de emergência, seja O negativo ou específico do tipo, quando o tipo é conhecido, pode salvar vidas. Uma coagulopatia dilucional (indistinguível da coagulopatia intravascular disseminada) pode resultar da depleção das plaquetas e dos fatores de coagulação. Com a coagulação prejudicada, a perda de sangue é ainda mais exacerbada. Por vezes, uma verdadeira coagulopatia consometiva pode estar associada à HPP.

    O tratamento para ambas as coagulopatias é o mesmo: substituição dos factores de coagulação e das plaquetas. Os fatores de coagulação são substituídos por plasma fresco congelado (FFP) e crioprecipitado. O FFP também deve ser usado se o fibrinogênio for inferior a 100 mg/dL ou se os tempos de protrombina e tromboplastina parcial forem anormais. Em um paciente sangrando, a transfusão de plaquetas deve ser dada se os níveis caírem abaixo de 50.000 mcL. Concentrados de fibrinogênio purificados, como o RiaSTAP®, podem ser usados para corrigir hipofibrinogenemia associada à HPP.

    Instituição de um protocolo de transfusão maciça em unidades de parto e parto irá diminuir a morbidade e mortalidade associada à HPP significativa.

    Onça ativado, plasma fresco congelado e concentrado de glóbulos vermelhos são fornecidos numa proporção de 1:1 ou 1:2 para transfusão. Plaquetas e crioprecipitado são dados a cada 4-8 unidades de prbc ou como indicado pelos resultados de laboratório. Este ciclo continua até que o sangramento seja interrompido e o paciente seja estabilizado.

    Hipopituitarismo pós-parto (síndrome de Sheehan)

    PPH, especialmente aquele associado com hipotensão prolongada e/ou choque, pode levar a isquemia e necrose pituitária. Isto pode resultar em perda da função da glândula pituitária. A falha na produção de leite materno é notada em primeiro lugar. Outros sintomas incluem: fadiga, amenorréia, perda de pêlos pubianos e axilares e baixa pressão sanguínea. A falta de hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) pode levar à insuficiência adrenal, uma condição que ameaça a vida. Os sintomas podem não se desenvolver durante anos após o parto. A suplementação com hormonas durante toda a vida: estrogénio, progesterona, tiróide e corticosteróides é a base da terapia.

    B. Complicações como consequência do tratamento

    As complicações das transfusões de sangue incluem: infecção, reacção transfusional hemolítica, lesão pulmonar aguda relacionada com transfusões (TRALI).

    • Infecção: O risco de contaminação bacteriana ocorre em menos de 1 por milhão de unidades, mas carrega uma taxa de moralidade de 60%. O risco do vírus da imunodeficiência humana (HIV) e da hepatite C é inferior a 1 por cada 2 milhões de unidades. A hepatite B tem o maior risco de transmissão, com uma taxa inferior a 1 por 100.000 unidades.

    • Reacção transfusional hemolítica: A transfusão de sangue incompatível, geralmente resultado de erro administrativo, pode levar a hemólise aguda que pode resultar em DIC, insuficiência renal aguda e morte. Seu risco é relatado como sendo de cerca de 1 em 14.000 unidades transfundidas.

    • Lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (TRALI): É uma complicação potencialmente fatal caracterizada por dispnéia grave, hipoxia e edema pulmonar não cardiogênico. Onset é geralmente 6 horas após a transfusão, mas pode ocorrer até 72 horas depois. Seu risco é de 1 em 5000 transfusões.

    Prognóstico e resultado

    A. Resultados maternos/fetais

    PPH ainda é uma das principais causas de morbidade materna nos Estados Unidos. A instituição de protocolos para o tratamento da hemorragia pós-parto pode reduzir a mortalidade associada à hemorragia.

    B. Saúde a longo prazo

    As mulheres que tiveram uma HPP no momento do parto estão em risco para outra HPP nos partos subsequentes. A preparação no parto seguinte pode reduzir a morbilidade e a mortalidade. A utilização de medidas preventivas como a oxitocina IM ou IV pode diminuir o risco de hemorragia. Exceto para histerectomia, outros tratamentos padrão para HPP não afetam adversamente a fertilidade futura.

    Qual é a evidência para recomendações específicas de tratamento e manejo

    “Diretrizes de manejo clínico para Obstetras e Ginecologistas Número 76. Outubro de 2006: Hemorragia Pós-parto”. Obsteto Gynecol… vol. 108. 2006. pp. 1039-47. (Descreve as diretrizes de manejo clínico ACOG para a prática de Obstetras-Ginecologistas.)

    Allams, MS, B-Lynch, C. “The B-Lynch and other uterine compression suture techniques”. Int J Gynaecol Obstet. vol. 89. 2005. pp. 236-41. (Este artigo fornece instruções passo a passo sobre a sutura de compressão B-Lynch e discute outras técnicas juntamente com a importância das suturas de compressão no tratamento da hemorragia pós-parto.)

    Adiel, Fleischer, Natalie, Meirowitz. “Feixes de cuidados para o tratamento da hemorragia obstétrica, Seminários em Perinatologia”. vol. 40. 2016. pp. 99-108. (Esboços de pacotes de cuidados incluindo a utilização de protocolos de gestão de hemorragia e transfusão, carrinho de hemorragia e equipas multidisciplinares dedicadas.)

    Clark, SL. “Hemorragia Obstétrica”. Seminários em Perinatologia. vol. 40. 2016. pp. 109-111. (Dr. Clark fornece um protocolo de tratamento para hemorragia pós-parto que pode melhorar os cuidados e possivelmente diminuir a morbidade e mortalidade associada à HPP.)

    Cunningham, FG, Leveno, KJ, Bloom, SL. Williams Obstetrics. 2010. (Este artigo fornece uma revisão sistemática das causas e tratamentos da hemorragia pós-parto.)

    Dildy, GA. “Hemorragia pós-parto”: Novas Opções de Gestão”. Clin Obstet Gynecol. vol. 45. 2002. pp. 330-44. (Este artigo discute medidas adjuntas como embalagem pélvica, embolização arterial seletiva e proteção celular.)

    Doumouchtsis, SK, Papageorghiou, AT, Arulkumaran, S. “Revisão sistemática do tratamento conservador da hemorragia pós-parto: o que fazer quando o tratamento médico falha”. Obsteto Gynecol Surv. vol. 62. 2007. pp. 540-7. (Este artigo fornece uma revisão profunda de tamponamento de balão, suturas de compressão, embolização arterial e suturas de ligadura arterial como métodos no tratamento da HPP.)

    Gabbe, SG, Niebyl, JR, Simpson, JL. Obstetrícia: Gestações normais e problemáticas. 2007. (Este capítulo fornece uma informação abrangente sobre as causas e tratamentos da HPP, incluindo o tratamento da coagulopatia intravascular disseminada e o uso de componentes sanguíneos.)

    Leduc, D, Denidas, V, Lalonde, AB, Ballerman, C. “Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage”. J Obstet Gynaecol Can. vol. 31. 2009. pp. 980-93. (Este artigo aborda a gestão activa da terceira etapa do trabalho de parto que é uma verdadeira medida preventiva da HPP.)

    Mousa, HA, Walkinshaw, S. “Major Postpartum Haemorrhage”. Curr Opinião Obsteto Gynecol. vol. 13. 2001. pp. 595-603. (Este artigo descreve uma vasta gama de intervenções médicas e cirúrgicas para o tratamento da HPP e discute em detalhe a substituição de volumes.)

    Sibai, BM. “10 recomendações práticas e baseadas em evidências para o tratamento da hemorragia pós-parto grave”. OBG Manag. vol. 23. 2011. pp. 44-48. (Este comentário delineia abordagens baseadas na evidência para o tratamento da HPP que podem ter impacto nos resultados.)

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