PMC

Discussion

Given the higher cost of IVIg relative to TPE, a reassessessment of their clinical benefits and associated AEs is relevant. Guillain-Barré Syndrome Study Group po raz pierwszy ustaliła skuteczność TPE, kiedy 245 pacjentów zostało randomizowanych do otrzymania pięciu do sześciu wymian jednej objętości osocza w ciągu 14 dni lub „najlepszej opieki wspomagającej” w 21 północnoamerykańskich ośrodkach leczenia. W tym badaniu w grupie TPE odnotowano krótszą medianę czasu do uzyskania poprawy o jeden stopień (19 vs. 40 dni; p < 0,001), większy odsetek osób, u których nastąpiła poprawa o jeden stopień w ciągu 4 tygodni (59% vs. 39%, p < 0,01), krótszy czas chodzenia bez pomocy (53 vs. 85 dni; p < 0,001) oraz krótszy średni czas pozostawania pod respiratorem (24 vs. 48 dni, p < 0,01). TPE i opieka wspomagająca nie wykazały różnicy w częstości powikłań. Przegląd bazy danych Cochrane obejmujący sześć badań klinicznych (649 pacjentów) potwierdził wyższość TPE nad opieką wspomagającą w zakresie wielu miar wyników funkcjonalnych. TPE wiązała się z mniejszą liczbą poważnych następstw po roku, mniejszą liczbą zdarzeń infekcyjnych i mniejszą liczbą zaburzeń rytmu serca niż opieka wspomagająca. Recenzenci stwierdzili, że TPE jest „pierwszym i jedynym sposobem leczenia, który okazał się lepszy niż samo leczenie wspomagające” i powinien być uważany za standard, w stosunku do którego należy oceniać nowe sposoby leczenia .

W konsekwencji, TPE służył jako standardowa ramię leczenia w dwóch dużych badaniach randomizowanych badających stosowanie IVIg u pacjentów z ciężkim GBS. W 1992 r. holenderska grupa badawcza Guillain-Barré Study Group randomizowała 147 pacjentów do pięciu do sześciu TPE lub pięciu codziennych wlewów IVIg w dawce 0,4 grama/kg . Zastosowanie IVIg wiązało się z krótszą medianą czasu do uzyskania poprawy o jeden stopień i znacząco większym odsetkiem osób, u których nastąpiła poprawa o jeden lub więcej stopni w ciągu czterech tygodni. W badaniu trzymiesięcznym nie zaobserwowano jednak istotnej różnicy w tym pierwotnym wyniku. Należy zauważyć, że w tym badaniu osoby leczone za pomocą TPE nie radziły sobie lepiej niż pacjenci z badania Guillain-Barré Syndrome Study Group, którzy byli objęci opieką wspomagającą. Następnie stwierdzono, że w holenderskim badaniu Guillain-Barré Study Group nie porównano odpowiednio tych dwóch metod leczenia. Definicja stopnia czynnościowego 3 jako „zdolność do chodzenia ≥10 m z chodzikiem lub podporą” spowodowała włączenie do badania pacjentów, którzy byliby sklasyfikowani jako stopień czynnościowy 2 wykluczony przez Guillain-Barré Syndrome Study Group. Włączenie do badania mniej ciężko chorych pacjentów z GBS mogło zamaskować skuteczność TPE. Większe obawy budziło nieodpowiednie dopasowanie w ramionach leczenia. Grupa TPE była starsza, a 41% badanych miało obniżone złożone potencjały mięśniowe na początku badania. Dla porównania, grupa otrzymująca IVIg była młodsza, a obniżenie złożonych potencjałów mięśniowych występowało tylko u 27% pacjentów. Wiek i obniżenie złożonych potencjałów mięśniowych są dwoma najbardziej wiarygodnymi negatywnymi czynnikami prognostycznymi dla odpowiedzi na TPE w GBS. Podobne problemy z równoważnością grup TPE i IVIg zaobserwowano również w nowszym badaniu Alshekhlee i wsp., w którym pacjenci otrzymujący TPE byli starsi, z wyższymi wskaźnikami powikłań i, co nie jest zaskakujące, wyższymi wskaźnikami śmiertelności .

Drugie większe badanie przeprowadzone przez Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barré Syndrome Trial Group wykazało równoważność między IVIg i TPE u pacjentów w zakresie wielu parametrów niepełnosprawności, z równoważnymi niskimi wskaźnikami powikłań leczenia i liczbą zgonów . Chociaż TPE może teoretycznie zwiększać ryzyko infekcji i krwotoku poprzez usuwanie immunoglobulin i czynników krzepnięcia, żadne z tych działań niepożądanych nie występowało częściej w grupie TPE w porównaniu z grupą IVIg w tym badaniu lub w badaniach TPE w porównaniu z opieką wspomagającą.

Tabela44 przedstawia działania niepożądane związane z leczeniem TPE i IVIg. Profile działań niepożądanych są podobne pod względem ciężkości i częstości występowania łagodnych i ciężkich reakcji. Profile różnią się w odniesieniu do rodzajów reakcji i ich podstawowej patofizjologii.

Tabela 4

Profile działań ubocznych.profile efektów ubocznych dożylnego wlewu immunoglobulin i terapeutycznej wymiany osocza

.

Dożylny wlew immunoglobulin Infuzja Terapeutyczna wymiana osocza
Łagodna (częsta) Łagodna (częsta)
Gorączka Gorączka
Płukanie twarzy Parestezje z powodu hipokalcemii
Złe samopoczucie Hematoma w miejscu dostępu naczyniowego
Ból głowy Krwawienie w miejscu dostępu naczyniowego
Choroby Skurcze mięśni spowodowane hipokalcemii
Mialgia Nudności
Zmęczenie Wymioty
Dyspnea Pallor
Ból pleców Diaforeza
Ból brzucha Nadciśnienie
Nudności Tachykardia
Wymioty Krzywica
Biegunka Zapalenie cery
Nadciśnienie tętnicze Hypofibrynogenemia
Tachykardia
Urticaria
Anafilaksja Anafilaksja
Ostra niewydolność nerek Zatorowość powietrzna
Zjawiska zakrzepowo-zatorowe zdarzenia Arytmia
Udar Hemoliza
Zawał mięśnia sercowego Tętniaki
Zawał serca Tętniaki
Zakrzepica żył głębokich Ostre uszkodzenie płuc związane z transfuzją
Aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych Odma opłucnowa spowodowana linią centralną
Progresywne neurodegeneracje Odma opłucnowa spowodowana linią centralną
Odma opłucnowa Odma opłucnowa Tężyczka
Hemoliza
Neutropenia
Ostre uszkodzenie płuc związane z transfuzją Ostre uszkodzenie płuc
Zapalenie błony naczyniowej oka
Leukocytoklastyczne zapalenie naczyń
Erythema multiforme
Erythema multiforme

Częstość występowania niepożądanych powikłań związanych z TPE odnotowano w 4.75% do 36% zabiegów . Zdecydowana większość reakcji jest łagodna, łatwa do leczenia i samoograniczająca się. Ciężkie reakcje, zdefiniowane jako te, które mogą zagrażać życiu, odnotowano w 0,12% TPE. Couriel i Weinstein zaobserwowali większą częstość występowania ciężkich reakcji, 6,15%, przy czym wszystkie one były związane z powikłaniami związanymi z założeniem linii centralnej, podczas gdy tylko 23% pacjentów było leczonych z dostępu obwodowego. Z kolei Basic-Jukic i wsp. odnotowali niższą częstość reakcji w badaniu, w którym 72% procedur TPE wykonywano z obwodowego dostępu naczyniowego. Tak więc w przypadku TPE częstość odczynów bezpośrednio związanych z procedurą wykonywaną z dostępu obwodowego jest mniejsza niż odczynów spowodowanych założeniem linii centralnej. Chociaż często zakłada się, że wszyscy pacjenci poddawani TPE z powodu chorób neurologicznych wymagają założenia linii centralnej, badania wykazujące, że większość (72 do 96%) pacjentów może z powodzeniem poddać się TPE przy użyciu obwodowego dostępu naczyniowego sugerują inaczej

Częstotliwość działań niepożądanych IVIg została zgłoszona jako występująca u 11 do 81% pacjentów otrzymujących wlewy, przy czym w nowszych badaniach wykazano częstość reakcji wynoszącą 36% do 42%. Podobnie jak w przypadku TPE, większość z nich jest łagodna, łatwa do leczenia i samoograniczająca się. Częstość poważnych, zagrażających życiu reakcji jest rzadka .

Redukcja niepotrzebnych kosztów jest krytyczna dla rozwiązania problemu rosnącego braku przystępności opieki zdrowotnej, obecnie odzwierciedlonego w fakcie, że 15% Amerykanów nie posiada ubezpieczenia zdrowotnego . Szpitale są zmotywowane do znalezienia możliwości zmniejszenia kosztów bez uszczerbku dla wyników pacjenta, szczególnie w warunkach szpitalnych, gdzie ustalenia dotyczące płatności prospektywnych z ubezpieczycielami sektora publicznego i prywatnego nagradzają ograniczanie kosztów. Zwrot kosztów w większości przypadków jest określany prospektywnie i pozostaje stały niezależnie od rzeczywistych kosztów opieki nad poszczególnymi pacjentami. Medicare, na przykład, płaci większości szpitali stałą kwotę płatności w oparciu o grupę diagnostyczną (DRG), do której przypisany jest pobyt. Większość prywatnych ubezpieczycieli płaci stałą stawkę za dietę, która jest zwykle niezależna od tego, ile wydaje się na procedury, leki, artykuły zaopatrzeniowe i inne zasoby.

Od czasu badania zespołu Guillaina-Barrégo z wymianą osocza i sandoglobuliną domniemanie podobnych kosztów mogło wpłynąć na neurologów, aby stosowali IVIg jako pierwszą linię w leczeniu GBS, a nie TPE. Podobnie ta perspektywa może mieć wpływ na stosowanie IVIg zamiast TPE w leczeniu innych schorzeń neurologicznych (Tabela (Tabela5),5), w tym przewlekłej zapalnej polineuropatii demielinizacyjnej i miastenii gravis.

Tabela 5

Choroby neurologiczne leczone zarówno za pomocą dożylnego wlewu immunoglobulin, jak i terapeutycznej wymiany osocza

.

Choroby neurologiczne Rola dożylnego wlewu immunoglobulin w leczeniu Rola terapeutycznej wymiany osocza w leczeniu
Ostra zapalna polineuropatia demielinizacyjna (AIDP, Zespół Guillain-Barrégo) Dokończenie Terapia pierwszego rzutu z silnym zaleceniem i dowodami wysokiej jakości. (Kategoria I, stopień zaleceń 1A)
Przewlekła zapalna demielinizacyjna polineuropatia (CIDP) Definitywne Terapia pierwszego rzutu z silnym zaleceniem i dowodami umiarkowanej jakości. (Kategoria I, stopień zaleceń 1B)
Zespół miasteniczny Lamberta-Eatona (LEMS) Prawdopodobne Terapia drugiego rzutu ze słabymi zaleceniami i dowodami niskiej lub bardzo niskiej jakości. (Kategoria II, stopień zaleceń 2C)
IgM przeciwko paraproteinie glikoproteiny związanej z mieliną w neuropatii obwodowej Prawdopodobne Terapia pierwszego rzutu z silnym zaleceniem i niską jakością lub bardzo niską jakością dowodów. (Kategoria I, stopień zaleceń 1C)
Myasthenia gravis (MG) Prawdopodobnie Terapia pierwszego rzutu z silnym zaleceniem i dowodami wysokiej jakości. (Kategoria I, stopień zaleceń 1A)
Stwardnienie rozsiane (SM) Prawdopodobne Terapia drugiego rzutu z silnym zaleceniem i dowodami umiarkowanej jakości. (Kategoria II, stopień zaleceń 1B)
Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego (ADEM) Możliwe Terapia drugiego rzutu ze słabymi zaleceniami i umiarkowaną jakością dowodów. (Kategoria II, stopień zaleceń 2C)

Średnia cena IVIg od czasu badania zespołu Guillain-Barrégo z wymianą osocza/pandoglobuliną wzrosła ponad dwukrotnie z około 30 USD za gram do 70,22 USD (stan na 6 kwietnia 2010 r.). Chociaż koszt HSA stosowanego do wymiany objętości w TPE jest niebagatelny, to jest on karkołomny w porównaniu z 2,2-krotnie wyższą średnią ceną IVIg. Wykorzystanie mniej niż średnio 2,8 litra HSA na procedurę z powodu mniejszej objętości osocza pacjenta jeszcze bardziej zwiększa różnicę w kosztach HSA-IVIg. Inne zasoby wymagane do wykonania procedury TPE (np. personel pielęgniarski, materiały jednorazowego użytku, w tym zestaw rurek do aferezy, oraz amortyzacja urządzenia do przetwarzania krwi) stanowią mniej niż 25% kosztów serii pięciu wlewów IVIg stosowanych w leczeniu dorosłego pacjenta o masie ciała 70 kg.

Niewiele opublikowano na temat porównania kosztów IVIg i TPE w przypadku GBS. Wczesne badania wykazały, że TPE jest metodą oszczędzającą koszty. Jednak w 1999 roku badacze kanadyjscy opublikowali analizę minimalizacji kosztów, która mogła zawyżyć koszty IVIg i albuminy. Chociaż grupa kanadyjska stwierdziła, że TPE jest bardziej efektywna kosztowo niż IVIg (TPE 6 204 $/pacjenta w porównaniu z IVIg 10 165 $/pacjenta), mogła ona nieumyślnie uwzględnić opublikowane ceny „listowe” produktów IVIg, uzyskując uśredniony szacunek kosztów około dwukrotnie wyższy niż rzeczywista cena rynkowa IVIg w Stanach Zjednoczonych w tym czasie. Przyjęty średni koszt 90 USD za butelkę 250 ml HSA był ponownie dramatycznie wyższy niż cena HSA w amerykańskich szpitalach w jakimkolwiek momencie w ciągu ostatniej dekady. Grupa ta zastosowała również godzinowy koszt pracy pielęgniarek (15,25 USD), który był znacznie niższy niż dominująca w 1999 r. płaca godzinowa w Stanach Zjednoczonych (21,38 USD) dla zarejestrowanych pielęgniarek. Takie założenia kosztowe, w połączeniu z eskalacją cen produktów IVIg w ciągu ostatnich kilku lat, przemawiają za ponownym zbadaniem i analizą kosztów IVIg i TPE w GBS. Innym godnym uwagi wyjątkiem braku analiz ekonomicznych jest praca Tsai, Wang i Liu . Autorzy retrospektywnie przeanalizowali 24 pacjentów z GBS, którzy zostali przyjęci do Taipei Veterans General Hospital, z których 10 było leczonych TPE, siedmiu IVIg, a siedmiu otrzymywało leczenie wspomagające i było traktowanych w badaniu jako grupa kontrolna. Stwierdzili, że pomimo istotnie niższego kosztu TPE, całkowite koszty były niższe w grupie IVIg . W odpowiedzi na badanie, Buenz podniósł kilka krytycznych pytań . Podczas gdy różnica wieku między dwiema grupami nie była statystycznie istotna, Buenz zasugerował, że różnica między 83-letnim a 45-letnim pacjentem (statystycznie równie prawdopodobna zgodnie z przedstawionymi danymi, gdzie 95% przedział ufności dla różnicy wieku wynosi od -5,12 do 38,5 lat) jest klinicznie istotna w odniesieniu do rokowania w GBS, niezależnie od interwencji terapeutycznej. Po drugie, ciężkość choroby i choroby współistniejące nie są odpowiednio opisane. Ponieważ pacjenci otrzymujący IVIg w Tajpej muszą osobiście pokrywać koszty leczenia, uzasadnione jest pytanie, czy zamożniejsi i potencjalnie młodsi pacjenci z mniejszą liczbą chorób współistniejących, obserwowani na wcześniejszym etapie choroby, mogą stanowić część badanej kohorty i wpływać na jej przebieg. Na koniec autorzy stwierdzają, że częstość występowania powikłań jest taka sama, natomiast koszty leczenia są wyższe w grupie TPE. U jednego pacjenta w każdej grupie wystąpiło zapalenie płuc. Ponieważ nie ma powodu zakładać, że koszty leczenia zapalenia płuc byłyby wyższe w jednej lub drugiej grupie, zakłada się, że jedyna różnica w kosztach powikłań pochodzi od pacjenta z sepsą. Twierdzenie, że TPE jest droższe niż IVIg, opiera się na tym jednym pacjencie z sepsą, u którego natura i źródło infekcji nie zostały zgłoszone. Chociaż badanie to stanowi ważny wkład do literatury na temat TPE i IVIg, budzi obawy, które wymagają dodatkowych badań .

W nowszym szczegółowym badaniu kosztów ekonomicznych GBS w Stanach Zjednoczonych zbadano obciążenie zdrowotne przez całe życie w kategoriach pieniężnych dla 5 500 pacjentów z GBS . Takie badanie dostarcza informacji do oceny efektywności kosztowej środków zdrowotnych, które wpływają na GBS. Szacowany roczny koszt GBS wyniósł 1,7 miliarda dolarów (95% CI, 1,6 do 1,9 miliarda dolarów), w tym 200 milionów dolarów (14%) w bezpośrednich kosztach medycznych i 1,5 miliarda dolarów (86%) w kosztach pośrednich. W naszej pracy skupiliśmy się wyłącznie na ocenie oszczędności w kosztach leków. Przy kwocie 5 350,00 USD za kurs pięciu zabiegów pomnożonej przez liczbę zabiegów rocznie razy liczbę pacjentów z GBS leczonych w danym szpitalu, znaczący wpływ na budżet w zakresie kosztów farmacji mógłby szybko narosnąć.

W naszej analizie celowo nie uwzględniliśmy „kosztów pośrednich”, które szpitale mogą przypisać do fizycznej powierzchni podłogi wymaganej do wykonania procedury TPE. Wycena przestrzeni jest zmienna między instytucjami, odzwierciedlając różnice w przychodach i praktykach księgowych. Wycena ta byłaby niewielka w przeliczeniu na jedną procedurę i dlatego nie wpłynęłaby znacząco na tę analizę. Ponadto przypisanie kosztu pośredniego do przestrzeni fizycznej ma znaczenie finansowe tylko wtedy, gdy leczenie tej populacji pacjentów wymaga dodania jednostki leczenia lekami aferezy. Jeśli istniejąca zdolność usługowa w zakresie medycyny aferezy może wchłonąć te procedury, trudno jest argumentować, że szpital poniósł nowy „koszt.”

Nasze badanie jest ograniczone na trzy znaczące sposoby. Po pierwsze, podczas gdy AEs przypisywane TPE i IVIg występowały z podobną częstotliwością w 1997 Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barré Syndrome Trial, charakter tych zdarzeń był inny między tymi dwiema grupami. Jest zatem możliwe, że całkowite koszty leczenia tych działań niepożądanych będą również odmienne. Może to jednak nie mieć znaczenia, ponieważ powikłania w przypadku obu metod leczenia są zwykle łagodne i samoograniczające się, wymagające minimalnej interwencji. Po drugie, nie wzięliśmy pod uwagę wpływu skróconych kursów leczenia TPE lub IVIg na koszty całkowite. W badaniu Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barré Syndrome Trial, mniej niż 75% planowanej interwencji podano 13,8% pacjentów w grupie TPE w porównaniu do zaledwie 2,3% w grupie IVIg. Wszyscy badani zostali włączeni do analizy wyników. Ponadto można było zastosować alternatywne płyny zastępcze i/lub mniejszy odsetek HSA w płynie zastępczym, choć nie jest to zgodne z opublikowanymi wytycznymi. Jeśli podobne wskaźniki niedodawkowania lub stosowanie alternatywnych płynów zastępczych występują w obecnej praktyce, spowodowałoby to dalsze obniżenie średniego kosztu TPE. Wreszcie, nasze badanie analizuje jedynie bezpośrednie koszty TPE i IVIg, a nie koszty całkowite. W celu określenia kosztów całkowitych konieczne byłoby posiadanie danych na temat rodzajów i częstości występowania działań niepożądanych obu metod leczenia, a także kosztów związanych z leczeniem tych powikłań. Współczesne dane nie są dostępne.

Dodaj komentarz