Perioperative cell salvage

Kluczowe punkty
  • Powikłania transfuzji allogenicznej są rzadkie, ale mogą zagrażać życiu.

  • Dąży się do ograniczenia przetaczania krwi allogenicznej z powodu kosztów i niedoboru.

  • Ocalenie komórkowe należy stosować w przypadku przewidywanej utraty krwi większej niż 1 litr lub gdy czynniki występujące u pacjenta ograniczają przetoczenie krwi allogenicznej.

  • Ratowanie komórkowe jest opłacalną i bezpieczną metodą transfuzji autologicznej.

  • Klinicysta prowadzący ratowanie komórkowe w każdym oddziale, ciągła edukacja i szkolenie personelu są kluczem do sukcesu tej techniki.

Narodowa Służba Krwi dla Anglii pobiera, bada, przetwarza, przechowuje i wydaje ∼2,1 miliona donacji krwi rocznie, a optymalne wykorzystanie tego ograniczonego zasobu ma pierwszorzędne znaczenie. Przetaczanie allogenicznych krwinek czerwonych (RBC) wiąże się z dobrze znanymi działaniami niepożądanymi. Należą do nich reakcje gorączkowe, anafilaktyczne i hemolityczne, ostre uszkodzenie płuc związane z transfuzją oraz przeciążenie układu krążenia związane z transfuzją. Ponadto, choć rzadko, istnieje ryzyko zakażenia wirusowego, bakteryjnego, pasożytniczego lub przeniesienia prionów. W warunkach laboratoryjnych wykazano, że krew allogeniczna powoduje depresję funkcji immunologicznych. W przeszłości istniały również obawy dotyczące potencjalnego zwiększenia ryzyka nawrotu nowotworu związanego z przetaczaniem krwi allogenicznej. U krytycznie chorych pacjentów transfuzje krwi były związane ze zwiększonym ryzykiem sepsy, przedłużonym wymaganiem mechanicznego wspomagania oddychania i dysfunkcją wielu narządów.1

Użycie krwi autologicznej jest teoretycznie atrakcyjne jako mniej szkodliwe niż krwi allogenicznej. Metody pobierania i stosowania krwi autologicznej obejmują wstępne osadzanie, okołooperacyjne normowolemiczne hemodylucję oraz śródoperacyjne lub pooperacyjne ratowanie komórek. Ratowanie komórkowe jest najbardziej skutecznym mechanizmem, a jego stosowanie zostało zatwierdzone przez Głównego Lekarza Anglii jako kluczowy element inicjatywy Departamentu Zdrowia „Better Blood Transfusion Initiative”.

Podstawowe zasady

Ratowanie komórkowe jest procesem, w którym krew z pola operacyjnego jest pobierana, filtrowana i płukana w celu uzyskania krwi autologicznej do przetoczenia pacjentowi. Technika ta może być stosowana w okresie śród- lub pooperacyjnym. Technologia ratowania komórek rozwinęła się od czasu jej powstania w latach 60-tych. Początkowo ratowanie komórek ograniczało się do filtrowania krwi traconej podczas operacji pod wpływem grawitacji. Bardziej nowoczesne urządzenia zbierają krew, do której dodawany jest heparynizowany normalny roztwór soli fizjologicznej lub antykoagulant cytrynianowy. Przetwarzanie pobranej krwi obejmuje filtrowanie i płukanie w celu usunięcia zanieczyszczeń. Czerwone krwinki są zatrzymywane, podczas gdy osocze, płytki krwi, heparyna, wolna hemoglobina i mediatory zapalne są usuwane wraz z roztworem płuczącym. Proces ten może być nieciągły lub ciągły, a powstałe w jego wyniku krwinki czerwone są ostatecznie ponownie zawieszane w normalnym roztworze soli fizjologicznej przy hematokrycie 50-70% i ponownie podawane pacjentowi. Po zagruntowaniu, urządzenie do ratowania komórek powinno być użyte w ciągu 8 godzin, aby zapobiec powikłaniom infekcyjnym.

Korzyści z ratowania komórek

W niedawnym przeglądzie Cochrane stwierdzono, że ratowanie komórek zmniejszyło zapotrzebowanie na transfuzję allogeniczną o 40%, nie powodując niekorzystnych efektów klinicznych ze strony układu sercowo-naczyniowego, neurologicznego i immunologicznego.2 Ponadto zbawienie komórkowe nie niesie ze sobą ryzyka wystąpienia działań ubocznych substancji takich jak środki antyfibrynolityczne, analogi lizyny i koncentraty czynników krzepnięcia stosowane do tamowania krwawienia, ani ryzyka przetoczenia niewłaściwej jednostki krwi związanego z przedoperacyjnym oddaniem krwi autologicznej. Ratowanie komórkowe nie wymaga przedoperacyjnego przygotowania pacjenta, co czyni je idealnym rozwiązaniem w przypadku niespodziewanego masywnego krwotoku. Początkowo należy przygotować jedynie materiały jednorazowego użytku do fazy pobierania, aby zmniejszyć koszty, a fazę przetwarzania można rozpocząć po zgromadzeniu wystarczającej ilości krwi w zbiorniku (zwykle >500 ml krwi).

Powikłania zbawienia komórkowego

Potencjalne powikłania obejmują zaburzenia równowagi elektrolitowej, zatorowość powietrzną, gorączkę z rygorami, zakażenie, zatorowość tłuszczową, mikroagregaty powodujące mikroembolizację i zespół zbawionej krwi. Zespół zbawczej krwi odnosi się do aktywacji krzepnięcia wewnątrznaczyniowego ze zwiększoną przepuszczalnością naczyń włosowatych, co powoduje ostre uszkodzenie płuc i niewydolność nerek. Zespół ten związany jest z rozcieńczaniem krwi zbawczej dużymi ilościami roztworu soli fizjologicznej, która w przypadku stosowania systemu misy o stałej objętości tworzy złogi agregatów komórkowych. Inne powikłania obejmują hemolizę i zwiększoną ilość wolnej hemoglobiny, co może prowadzić do uszkodzenia nerek. Krew oczyszczona z komórek nie zawiera płytek krwi ani czynników krzepnięcia, dlatego w przypadku masywnego krwotoku pacjent będzie prawdopodobnie wymagał składników krwi alogenicznej (od dawcy), na przykład płytek krwi, świeżo mrożonego osocza i krioprecypitatu. Należy przewidzieć niedobór czynników krzepnięcia po utracie ponad 2 litrów krwi z utrzymującym się krwawieniem i powtórzyć pełną morfologię krwi, czas protrombinowy i czas częściowej tromboplastyny po aktywacji oraz stężenie fibrynogenu po reinfuzji każdego litra uratowanej krwi w celu wykrycia i odpowiedniego leczenia koagulapatii (Tabela 1).

Tabela 1

Wady i zalety ratowania komórkowego

Wady . Wady .
Zmniejszenie ryzyka przeniesienia infekcji Koszt sprzętu początkowego
Brak ryzyka niezgodności ABO Koszt materiałów jednorazowego użytku
Opcja w przypadku rzadkich grup krwi i przeciwciał Szkolenie i kompetencje personelu
Dopuszczalne dla niektórych Świadków Jehowy Złożone urządzenie
Zmniejszenie zapotrzebowania na krew alogeniczną Opóźnienie w przetwarzaniu krwinek czerwonych
Normalne stężenie 2,3 DPG Ryzyko skażenia bakteryjnego
Usuwanie aktywowanych czynników krzepnięcia i cytokin zapalnych Liza krwinek czerwonych z powodu „odtłuszczania”
Komórki ponownie podawane w temperaturze pokojowej Zaburzenia równowagi elektrolitowej
Zator powietrzny i tłuszczowy
Wady . Wady .
Zmniejszenie ryzyka przeniesienia infekcji Koszt sprzętu początkowego
Brak ryzyka niezgodności ABO Koszt materiałów jednorazowego użytku
Opcja w przypadku rzadkich grup krwi i przeciwciał Szkolenie i kompetencje personelu
Dopuszczalne dla niektórych Świadków Jehowy Złożone urządzenie
Zmniejszenie zapotrzebowania na krew alogeniczną Opóźnienie w przetwarzaniu krwinek czerwonych
Normalne stężenie 2,3 DPG Ryzyko skażenia bakteryjnego
Usuwanie aktywowanych czynników krzepnięcia i cytokin zapalnych Liza krwinek czerwonych z powodu „odtłuszczania”
Krwinki podawane ponownie w temperaturze pokojowej Zaburzenia równowagi elektrolitowej
Zaburzenia równowagi zaburzenie równowagi
Zator powietrzny i tłuszczowy

Tabela 1

Zalety i wady ratowania komórek

Zalety . Wady .
Zmniejszenie ryzyka przeniesienia infekcji Koszt sprzętu początkowego
Brak ryzyka niezgodności ABO Koszt materiałów jednorazowego użytku
Opcja w przypadku rzadkich grup krwi i przeciwciał Szkolenie i kompetencje personelu
Dopuszczalne dla niektórych Świadków Jehowy Złożone urządzenie
Zmniejszenie zapotrzebowania na krew alogeniczną Opóźnienie w przetwarzaniu krwinek czerwonych
Normalne stężenie 2,3 DPG Ryzyko skażenia bakteryjnego
Usuwanie aktywowanych czynników krzepnięcia i cytokin zapalnych Liza krwinek czerwonych z powodu „odtłuszczania”
Komórki ponownie podawane w temperaturze pokojowej Zaburzenia równowagi elektrolitowej
Zator powietrzny i tłuszczowy
Wady . Wady .
Zmniejszenie ryzyka przeniesienia infekcji Koszt sprzętu początkowego
Brak ryzyka niezgodności ABO Koszt materiałów jednorazowego użytku
Opcja w przypadku rzadkich grup krwi i przeciwciał Szkolenie i kompetencje personelu
Dopuszczalne dla niektórych Świadków Jehowy Złożone urządzenie
Zmniejszenie zapotrzebowania na krew alogeniczną Opóźnienie w przetwarzaniu krwinek czerwonych
Normalne stężenie 2,3 DPG Ryzyko skażenia bakteryjnego
Usuwanie aktywowanych czynników krzepnięcia i cytokin zapalnych Liza krwinek czerwonych spowodowana „odtłuszczaniem”
Krwinki podawane ponownie w temperaturze pokojowej Zaburzenia równowagi elektrolitowej
Zaburzenia równowagi nierównowaga
Zator powietrzny i tłuszczowy

Ogólne wskazania do ratowania komórek

  • Przewidywana śródoperacyjna utrata krwi >1 litr lub >20% objętości krwi.

  • Przedoperacyjna niedokrwistość lub czynniki zwiększonego ryzyka krwawienia.

  • Pacjenci z rzadką grupą krwi lub przeciwciałami.

  • Odmowa pacjenta na otrzymanie allogenicznej transfuzji krwi.

  • Amerykańskie Stowarzyszenie Banków Krwi sugeruje, że ratowanie komórek jest wskazane w przypadku zabiegów chirurgicznych, w których krew byłaby zwykle dobierana krzyżowo lub gdy ponad 10% pacjentów poddawanych zabiegowi wymaga transfuzji.

Szczególne wskazania do zbawienia komórkowego

Świadkowie Jehowy

Zbawienie komórkowe może być akceptowane przez niektórych Świadków Jehowy za ich zgodą, pod warunkiem, że krew pozostanie w ciągłości z własnym krążeniem pacjenta. Decyzję o zastosowaniu ratowania komórkowego należy podjąć przed operacją, a mechanizm ratowania komórkowego należy omówić z pacjentami i uzyskać ich zgodę podczas konsultacji przed zabiegiem.

Chirurgia serca i naczyń

Śródoperacyjne ratowanie komórkowe znacznie zmniejsza liczbę pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym wymagających przetoczenia krwi allogenicznej. Większość oddziałów kardiochirurgicznych stosuje obecnie śródoperacyjne oszczędzanie komórek przy skomplikowanych lub łączonych procedurach, a niektóre stosują je rutynowo przy wszystkich operacjach kardiochirurgicznych wymagających zastosowania krążenia pozaustrojowego. Ma również ważną rolę w tępych i penetrujących operacjach naczyniowych, pękniętego tętniaka aorty i torakotomii urazowej.

Chirurgia ortopedyczna i urazowa

Procedury najczęściej wymagające przetoczenia krwi to rewizyjna artroplastyka stawów, duże operacje miednicy i kręgosłupa, obustronna artroplastyka stawów i duże operacje urazowe. W metaanalizie skuteczności ratowania komórek w minimalizowaniu okołooperacyjnej transfuzji allogenicznej stwierdzono, że urządzenia, które płuczą lub nie płuczą ratowanej krwi, znacznie zmniejszają odsetek pacjentów chirurgii ortopedycznej otrzymujących transfuzję allogeniczną.3

Chirurgia dziecięca

Ratowanie komórek jest skuteczne u niemowląt i małych dzieci w zmniejszaniu ekspozycji na krew allogeniczną. Przetwarzanie ciągłe jest korzystniejsze niż pobieranie misek o stałej objętości. Systemy ciągłe są szybsze i wymagają tylko niewielkich objętości ratowanej krwi do przetwarzania oraz produkują krew o wysokim hematokrycie. Przetaczanie krwi allogenicznej zostało znacznie zmniejszone pod względem objętości i częstości, gdy było stosowane w chirurgii czaszkowo-twarzowej, dużych operacjach ortopedycznych, na przykład acetabuloplastyce i korekcji skoliozy, oraz w skomplikowanych operacjach kardiochirurgicznych.

Okoliczności szczególne i kontrowersje

Scalanie krwinek nie jest zalecane przez producentów w obecności choroby sierpowatokrwinkowej, cechy sierpowatokrwinkowej i innych zaburzeń RBC, chociaż istnieją opisy przypadków jego skutecznego zastosowania u pacjentów z cechą sierpowatokrwinkową i talasemią. Chociaż niewielki odsetek krwinek czerwonych może zmienić kształt w zbiorniku hipoksycznym, po przetoczeniu krwinki powinny powrócić do swojego prawidłowego kształtu. Krew homologiczna pochodząca od dawców z cechą sierpowatokrwinkową została bezpiecznie przetoczona dorosłym pacjentom.

Chirurgia nowotworowa

Ratowanie komórek nie jest zalecane przez producentów u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym z powodu nowotworu złośliwego ze względu na możliwość reinfuzji komórek nowotworowych, potencjalnie dających przerzuty odległe. Istnieją dobre dowody na to, że nie ma różnicy w zakresie nawrotów biochemicznych lub długoterminowego przeżycia po radykalnej prostatektomii i cystektomii pomiędzy pacjentami, którym podawano krew oszczędzającą komórki, a tymi, którym nie podawano krwi.4 W niedawno przeprowadzonym badaniu prospektywnym u pacjentów poddawanych operacjom nowotworowym również nie wykazano różnicy w częstości nawrotów pomiędzy tymi, którzy otrzymywali i nie otrzymywali krwi oszczędzającej komórki.5 Obecnie stosowanie krwi oszczędzającej komórki w nowotworach urologicznych jest zatwierdzone przez NICE. Zaleca się, aby przed ponowną infuzją stosować filtry leukodeplecyjne w celu odfiltrowania komórek złośliwych, a dalszą eliminację komórek złośliwych można osiągnąć przez napromienianie.

Chirurgia jelita grubego

Chirurgia jelita grubego, penetrujące urazy brzucha lub operacje, w których występuje zakażenie, stwarzają sytuację, w której pobrana krew może być zanieczyszczona bakteriami. Nie ma jednak dowodów na to, że ratowanie komórek w tej sytuacji wiąże się ze zwiększonym ryzykiem bakteriemii i posocznicy w porównaniu z transfuzją allogeniczną.6 Jednakże ratowanie komórek powinno być rozpoczęte po wstępnym odkażeniu treści jelitowej i zakażonej rany oraz użyciu dużej ilości soli fizjologicznej do przemycia zakażonego obszaru. Zaleca się stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania.

Położnictwo

Ocalanie komórkowe jest coraz częściej stosowane w Wielkiej Brytanii w położnictwie w leczeniu poważnych krwotoków położniczych. Obawy o zator płynem owodniowym, zanieczyszczenie szczątkami płodu i uczulenie na rhesus wcześniej ograniczały takie zastosowanie. Jednak do tej pory w literaturze nie opisano przypadków zatorowości płynem owodniowym spowodowanej reinfuzją uratowanej krwi. Istnieje coraz więcej dowodów potwierdzających bezpieczeństwo stosowania salvage’u komórkowego w położnictwie, co zostało zatwierdzone przez NICE.7 W ciążach z udziałem Rh-ujemnej matki i Rh-dodatniego płodu, test Kleihauera powinien być wykonany w bezpośrednim okresie poporodowym. Pozwoli to na obliczenie odpowiedniej dawki immunoglobuliny anty-D (zwykle 125 IU ml-1 krwi płodowej), jeśli jest ona wymagana.

Podczas ratowania krwi w położnictwie należy podjąć kilka środków ostrożności. Aspiracja płynu owodniowego powinna być zminimalizowana poprzez zastosowanie podwójnego zestawu do odsysania. Jeden ssak powinien być podłączony do rezerwuaru ratującego komórki i używany do odsysania krwi, a drugi powinien być podłączony do zwykłego ssaka ściennego i używany tylko do odsysania płynu owodniowego. Zastosowanie filtrów do leukodeplecji podczas przetaczania ratowanej krwi może zmniejszyć zanieczyszczenie płodowych komórek kolczystokomórkowych do poziomu porównywalnego z zanieczyszczeniem krwi matki. Nie zaleca się jednak przetaczania zbawionej krwi pod ciśnieniem przez te filtry, ponieważ może to spowodować hipotensję spowodowaną uwalnianiem substancji wazoaktywnych, takich jak bradykinina.

Postoperacyjne ratowanie komórek

Postoperacyjne ratowanie komórek zwykle obejmuje pobieranie krwi z drenów chirurgicznych, przy czym można użyć urządzenia stosowanego podczas operacji. Urządzenia do pooperacyjnego pobierania i reinfuzji krwi są powszechnie stosowane w chirurgii ortopedycznej, ponieważ krwawienie pooperacyjne jest zwykle powolne i stałe. Proces ten może być przedłużony do 12 h po operacji, ale aby zminimalizować ryzyko zakażenia, krew powinna być ponownie przetoczona w ciągu 6 h od rozpoczęcia pobierania. Istnieją pewne wstępne dowody na to, że ponowna infuzja niemytego drenu ma korzystny efekt immunostymulacyjny i może zmniejszyć liczbę zakażeń pooperacyjnych.8 Systemy działające na zasadzie próżni pomagają zapobiegać hemolizie i tworzeniu się krwiaków, a urządzenia działające na zasadzie systemu zamkniętego zapobiegają zakażeniom przenoszonym drogą powietrzną. Krew pobrana w ten sposób nie krzepnie, jednak przed zwróceniem jej pacjentowi należy ją przefiltrować (płukanie jest opcjonalne).

Postępowanie

Podczas zabiegu chirurgicznego utraconą krew można odzyskać z miejsca operowanego za pomocą połączenia odsysania i wymazów. Utrata krwi z wymazów podczas operacji została oszacowana na 30% do 50% całkowitej chirurgicznej utraty krwi. Dzięki płukaniu wymazów można pobrać krew, która normalnie jest wyrzucana, co zwiększa ogólną skuteczność odzyskiwania krwinek czerwonych. Oddzielne ssanie powinno być używane do usuwania substancji nie dopuszczonych do stosowania i.v., na przykład miejscowych antykoagulantów, miejscowych antybiotyków, cementu kostnego, alkoholu, nadtlenku wodoru, betadyny, chlorheksydyny, klejów fibrynowych i wody destylowanej. Wysięki opłucnowe, płyn owodniowy, wydzieliny z żołądka i trzustki powinny być odessane lub odsączone przed zastosowaniem odsysania ratującego komórki. Należy używać końcówki rurki ssącej o dużej średnicy, minimum 4 mm, aby zminimalizować uszkodzenie krwinek czerwonych, a także należy unikać zgarniania powierzchni przelanej krwi w celu zmniejszenia uszkodzenia krwinek czerwonych. Zalecane jest odsysanie przy niskim ciśnieniu próżniowym (<150 mm Hg lub 20 kPa), aby zapobiec hemolizie. Należy zwrócić szczególną uwagę na podanie właściwej ilości antykoagulantu. Zalecany stosunek wynosi 1:5 (20 ml antykoagulantu na 100 ml krwi) w przypadku stosowania heparyny i 1:7 (15 ml antykoagulantu na 100 ml krwi) w przypadku stosowania cytrynianu jako antykoagulantu. Sól fizjologiczna heparyny jest zwykle przygotowywana z 30 000 jednostek heparyny w 1 litrze zwykłej soli fizjologicznej. Szybkość podawania wynosi 60-80 kropli na minutę w przypadku stosowania soli heparynowej i 40-60 kropli w przypadku stosowania antykoagulantu na bazie cytrynianu.

Następujące etapy opisują proces ratowania komórek (ryc. 1):

  • Krok 1: Odsysanie

Fig 1

Śródoperacyjne ratowanie komórek. (Reprodukowane za zgodą UK Cell Salvage Action Group.)

Fig 1

Intraoperative cell salvage. (Reprodukowane za zgodą UK Cell Salvage Action Group.)

Krew jest odsysana z miejsca operacji przez rurkę o podwójnym świetle, która natychmiast miesza krew z antykoagulantem w specjalnie wykonanym zbiorniku.Zawartość zbiornika jest filtrowana w celu usunięcia dużych skrzepów i zanieczyszczeń. Większość zbiorników posiada filtry w zakresie 40-150 µm. Pozostała objętość jest pobierana do wirówki w celu przetworzenia. Sterylny izotoniczny roztwór soli fizjologicznej jest pompowany do bębna wirówki. Siła dostarczana przez wirówkę przytrzymuje bardziej gęste RBC przy zewnętrznej ścianie bębna. Osocze o mniejszej gęstości przesuwa się w kierunku środka bębna, gdzie wylewa się do worka na odpady. Prawie jedna trzecia objętości krwinek czerwonych może zostać utracona w urządzeniu pochłaniającym podczas przetwarzania, w zależności od typu stosowanego urządzenia. Fotooptyka jest używana do wykrywania maksymalnej gęstości komórek, a następnie do zainicjowania płukania upakowanej zawiesiny wybraną objętością soli fizjologicznej.Produkty odpadowe, w tym białe krwinki, płytki krwi, osocze, antykoagulant, tłuszcz, czynniki krzepnięcia i wolna hemoglobina w osoczu są zbierane w worku i usuwane jako odpady kliniczne.Spakowane krwinki czerwone są zbierane w oddzielnym worku. Jakość pobranych krwinek czerwonych zależy od objętości użytego roztworu do płukania, uzyskanego stopnia zagęszczenia oraz jakości krwi przed płukaniem, rodzaju zabiegu i obecności pozostałych zanieczyszczeń.Pobrane krwinki czerwone mogą być ponownie użyte natychmiast lub do 4 godzin po przetworzeniu, jeżeli są przechowywane w temperaturze pokojowej. Jeśli cytrynian jest stosowany jako antykoagulant, szybki metabolizm wątrobowy sprawia, że toksyczność cytrynianu jest mało prawdopodobna, ale w przypadku upośledzonej czynności wątroby, korekta małymi dawkami wapnia (10 ml 10% glukonianu wapnia) zapewnia natychmiastowe i nietoksyczne odwrócenie działania. Zaleca się stosowanie standardowej brytyjskiej etykiety dla krwi zbawionej z komórek. Oznakowanie autologicznych uratowanych krwinek czerwonych jest równie ważne jak oznakowanie jednostek allogenicznych (od dawcy). Aby rozwiązać ten problem i pomóc w promowaniu bezpiecznego i właściwego wykorzystania zbawienia komórkowego, brytyjska grupa ds. zbawienia komórkowego (UK Cell Salvage Action Group) opracowała ogólną etykietę dla zbawionej krwi. Celem jest pomoc w standaryzacji praktyki poprzez rutynowe znakowanie krwi ratującej komórki we wszystkich szpitalach w całej Wielkiej Brytanii.

  • Krok 2: Filtracja

  • Krok 3: Separacja

  • Krok 4: Utylizacja

  • Krok 5: Ratowanie komórek

  • Krok 6: Reinfuzja

Szczegóły przetwarzania

Zaleca się, aby maszyny do ratowania komórek pracowały w trybie automatycznym. Dostępne są różne systemy do realizacji różnych etapów przetwarzania.9

Systemy misy o stałej objętości

Systemy misy o stałej objętości wymagają minimalnej objętości RBC w misie, aby można było rozpocząć przetwarzanie. Miska o stałej objętości może być dostępna w różnych rozmiarach, w zależności od producenta. W pediatrycznych urządzeniach do oszczędzania komórek stosowano miski o objętości tak małej jak 55 ml. Mniejsza miska będzie potrzebowała więcej czasu na przetworzenie dużej objętości krwi, podczas gdy duża miska wymaga dużej objętości krwi (>500 ml) do rozpoczęcia przetwarzania.

Systemy dyskowe o zmiennej objętości

System ten będzie wymagał tylko bardzo małej objętości krwi do rozpoczęcia przetwarzania i będzie przetwarzał 100 ml zawartości zbiornika na raz. Jeżeli objętość krwinek czerwonych pobieranych do dysku z rezerwuaru wynosi <15 ml, system będzie koncentrował więcej partii krwi przed płukaniem. Dostarczy zmienną objętość krwinek czerwonych ze stałym hematokrytem.

Ciągły system rotacyjny

Pranie i przetwarzanie odbywa się w sposób ciągły i pozwala uzyskać wyższy hematokryt. Dzięki niezależności komory mycia od objętości, początkowa wymagana objętość upakowanych krwinek czerwonych jest bardzo mała (15-30 ml), co minimalizuje straty.

Zarządzanie operacyjne

W ostatnim badaniu wykazano, że tylko 53%10 szpitali w Wielkiej Brytanii stosuje śródoperacyjne oszczędzanie krwinek. Zalecenia mówią, że na sali operacyjnej powinien pracować lekarz prowadzący, który będzie dostarczał informacji, wspierał i brał odpowiedzialność za promowanie tej usługi. Starszy kierownik sali powinien wziąć na siebie odpowiedzialność za organizację i ułatwienie pracy. Obsługa urządzenia do oszczędzania komórek wymaga szkolenia, a w większości instytucji jego użycie jest nadzorowane przez perfuzjonistę, technika anestezjologicznego lub członka zespołu teatralnego.

Należy przeprowadzać regularne, ciągłe audyty usług w zakresie oszczędzania komórek, a każda pojedyncza jednostka zbawionej krwi musi posiadać ślad rewizyjny. Aby utrzymać te standardy, wszystkie procedury ratowania komórek i objętości ponownie podanej krwi muszą być udokumentowane w dokumentacji pacjenta za pomocą specjalnego formularza pobierania. Niezbędne jest również zgłaszanie wszelkich zdarzeń niepożądanych do Serious Hazards of Transfusion (SHOT).

Wpływ na koszty

Cena pojedynczej jednostki oddanej krwi wynosi około 135 funtów (więcej, jeśli jest ona leukoodprowadzana). Średni koszt związany z zastosowaniem ratowania komórek na jeden przypadek wynosi około 70- 190 funtów, w zależności od poziomu aktywności. Różne badania wykazały, że salvage komórkowy kosztuje 150-£190 funtów na przypadek w oparciu o aktywność 50 operacji rocznie. Koszt jednego przypadku wynosi około 70 funtów przy znacznej aktywności (do 1000 przypadków rocznie). Systematyczne przeglądy ratowania życia z użyciem komórek przeprowadzone w warunkach lecznictwa zamkniętego wykazały, że im częściej stosowano krew ratowaną z użyciem komórek, tym większe było prawdopodobieństwo, że będzie to opłacalne. Przy wyborze dostawcy należy wziąć pod uwagę koszt urządzenia, materiałów jednorazowego użytku oraz koszt konserwacji. Maszyny będą drogim marnowanym zasobem bez przeszkolonych operatorów i infrastruktury operacyjnej zapewniającej regularne użytkowanie.

Wniosek

Oszczędzanie komórek ma doskonałe, wieloletnie wyniki w zakresie bezpieczeństwa. Pomimo kosztów początkowej konfiguracji, materiałów jednorazowego użytku i szkolenia personelu, może być opłacalne w porównaniu z kosztami i niedoborem krwi allogenicznej i ma wiele potencjalnych korzyści fizjologicznych i patologicznych. Skuteczna usługa ratowania komórek będzie wymagała inwestycji w sprzęt i personel, a anestezjolodzy wydają się być idealnie przygotowani do promowania, audytowania i wspierania jej bezpiecznego i skutecznego stosowania.

Konflikt interesów

Nie zgłoszono.

1

Marik
PE

,

Corwin
HL

.

Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: a systematic review of the literature

,

Crit Care Med

,

2008

, vol.

36

(pg.

2667

74

)

2

Carless
PA

,

Henry
DA

,

Moxey
AJ

,

O’Connell
DL

,

Brown
T

,

Fergusson
DA

.

Cell salvage for minimising perioperative allogeneic blood transfusion (review)

,

Cochrane Database Syst Rev

,

2006

pg.

CD001888

3

Huet
C

,

Salmi
LR

,

Fergusson
D

,

Koopman-van Gemert
AW

,

Rubens
F

,

Laupacis
A

.

A meta-analysis of the effectiveness of cell salvage to minimize perioperative allogeneic blood transfusion in cardiac and orthopaedic surgery. International Study of Perioperative Transfusion (ISPOT) Investigators

,

Anesth Analg

,

1999

, vol.

89

(pg.

861

9

)

4

Neider
AM

,

Carmack
AJK

,

Sved
PD

,

Kim
SS

,

Manoharan
M

,

Soloway
MS

.

Intraoperative cell salvage during radical prostatectomy is not associated with greater biochemical recurrence rate

,

Urol

,

2005

, vol.

65

(pg.

730

4

)

5

Muscari
F

,

Suc
B

,

Vigouroux
D

, et al.

Blood salvage autotransfusion during transplantation for hepatocarcinoma: does it increase the risk of neoplastic recurrence?

,

Transpl Int

,

2005

, vol.

18

(pg.

1236

9

)

6

Bowley
DM

,

Barker
P

,

Boffard
KD

.

Intra-operative blood salvage in penetrating abdominal trauma: a randomised, controlled trial

,

World J Surg

,

2006

, vol.

30

(pg.

1074

80

)

7

National Institute for Health and Clinical Excellence

,

Intraoperative Blood Cell Salvage in Obstetrics
No. 144, listopad 2005. Available from http://guidance.nice.org.uk/IPG144 (accessed on October 17, 2009)

8

Gharehbaghian
A

,

Haque
KMG

,

Truman
CA

, et al.

Effect of autologous salvaged blood on post-operative natural killer cell precursor frequency

,

Lancet

,

2004

, vol.

363

(pg.

1025

30

)

9

UK Cell Salvage Action Group

,

Intra-operative Cell Salvage Education Workbook
Dostępne od http://www.transfusionguidelines.org.uk/docs/pdfs/bbt-03_icsag_workbook-0812_all.pdf (dostęp 11 listopada, 2009)

10

Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland Safety Guidelines

,

Blood Transfusion and the Anaesthetist: Intra-operative Cell Salvage
September 2009. Available from http://www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/cell_salvage_2009.pdf (accessed on November 11, 2009)

.

Dodaj komentarz