Krwotok poporodowy

Krwotok poporodowy (PPH) / krwotok położniczy

Charakterystyka kliniczna i częstość występowania

Krwotok poporodowy (PPH) to każde nadmierne krwawienie po porodzie. Występuje on w około 5% wszystkich porodów. Do 25% wszystkich zgonów związanych z ciążą jest bezpośrednio związanych z krwotokiem. Jest to najczęstsza przyczyna zgonów matek na całym świecie.

PPH jest tradycyjnie definiowane jako utrata krwi większa niż 500 ml w przypadku porodu pochwowego lub większa niż 1000 ml w przypadku porodu cesarskiego. Jednak jako lekarze praktycy nie potrafimy dobrze oszacować utraty krwi, dlatego powinniśmy zachować podwyższoną świadomość tego poważnego powikłania przy każdym porodzie. Krwotok nie musi być nagły i masywny; nawet stałe, umiarkowane krwawienie może prowadzić do poważnej hipowolemii. Szybkie rozpoznanie PPH, wraz z identyfikacją jego przyczyny i rozpoczęciem leczenia, może zapobiec poważnej zachorowalności i śmiertelności.

Czynniki ryzyka

Chociaż wiele czynników ryzyka jest związanych z PPH, często zdarza się ono bez ostrzeżenia. Dlatego szpitale świadczące opiekę położniczą powinny posiadać protokoły postępowania w PPH oraz protokół masywnej transfuzji.

Główne przyczyny wczesnego PPH:

  • Atonia macicy (najczęstsza)

    Czynniki ryzyka: przedłużony poród, nadmiernie rozdęta macica (ciąża mnoga, duże dziecko lub polihydramnios), stosowanie oksytocyny, PPH w wywiadzie, nacięcie krocza, stan przedrzucawkowy, poród operacyjny, chorioamnionitis oraz pochodzenie azjatyckie lub latynoskie.

  • Wypadki

    Czynniki ryzyka: operacyjny poród pochwowy, nieprawidłowa prezentacja płodu, makrosomia płodu, episiotomia, poród przyśpieszony, wcześniejsze założenie cerclage, nacięcia Duhrssena i dystocja barkowa.

  • Retained placenta

    Faktory ryzyka: poród w środku ciąży, zapalenie kosmówki i dodatkowe płaty łożyska.

  • Inne przyczyny:

    Odwrócenie macicy

    Czynniki ryzyka: nadmierne rozciągnięcie macicy, przedłużający się poród, makrosomia płodu, inwazyjna implantacja, krótka pępowina, stosowanie oksytocyny.

    Pęknięcie macicy

    Czynniki ryzyka: wcześniejsza operacja macicy (najczęściej cesarskie cięcie), tępy uraz jamy brzusznej, wersja podologiczna wewnętrzna, wydobycie ciąży pośladkowej, trudny poród przy użyciu kleszczy, stosowanie środków tonizujących macicę u pacjentek z wysoką ciążą.

    Inwazyjna implantacja (łożysko accreta, increta, percreta).

    Czynniki ryzyka: wcześniejszy poród cesarski lub inne operacje macicy, łożysko previa, zwiększająca się ciąża, starszy wiek matki.

Diagnostyka i rozpoznanie różnicowe

Wczesne lub pierwotne PPH występuje w ciągu pierwszych 24 godzin po porodzie, a rozpoznanie jest stawiane klinicznie poprzez stwierdzenie nadmiernego krwawienia po porodzie. Lekarze i personel pielęgniarski pracujący przy porodzie powinni być wykwalifikowani w dokładnej ocenie utraty krwi i świadomi, że utrzymujące się krwawienie po porodzie wymaga szybkiej oceny i postępowania. Po rozpoznaniu PPH należy zidentyfikować jego przyczynę. Diagnostyka różnicowa dla etiologii wczesnego PPH obejmuje:

  • Atonię macicy

  • Rozwarstwienie

  • Zatrzymanie łożyska

  • Odwrócenie macicy

  • Pęknięcie macicy

Badanie jest kluczem do ujawnienia etiologii. Obwodowe badanie miednicy pozwoli zidentyfikować atonię macicy. Ręczna eksploracja macicy może zidentyfikować zatrzymaną tkankę łożyskową. Dokładna inspekcja jest konieczna, aby poszukać uszkodzeń szyjki macicy i pochwy. Inwersję macicy rozpoznaje się poprzez wyczucie masy w obrębie lub przez szyjkę macicy. Podejrzenie kliniczne i czynniki ryzyka, takie jak wcześniejsza operacja macicy w wywiadzie, są ważne w rozpoznaniu pęknięcia macicy. Należy szybko przeanalizować przyczyny różnicujące i szybko rozpocząć leczenie.

Chociaż 10% spadek hemoglobiny lub hematokrytu również był używany do definiowania PPH, nie zawsze odzwierciedla to aktualny stan pacjenta, ponieważ krwawienie trwa nadal. Ponadto, pacjent może ulec poważnej dekompensacji w czasie potrzebnym do uzyskania wyników badań laboratoryjnych. Inne oznaki i objawy, takie jak zawroty głowy, bladość, hipotensja, tachykardia i oliguria zwiększają prawdopodobieństwo rozpoznania, ale mogą one wystąpić dopiero w późnym okresie, kiedy 15-20% lub więcej objętości krwi zostało wyczerpane.

Późne lub wtórne PPH występuje między 24 godzinami a 6 tygodniem po porodzie i występuje u około 1% kobiet po porodzie. Krwawienie najczęściej pojawia się między 8 a 14 dniem po porodzie. Do częstych przyczyn należą: nieprawidłowy rozwój łożyska, zatrzymanie tkanki łożyskowej, zakażenie i wrodzone wady krzepnięcia. Gdy krwotok występuje między 2 a 5 dniem po porodzie, jedną z najczęstszych przyczyn jest choroba von Willebranda.

Badanie fizykalne i badanie ultrasonograficzne są pomocne w ustaleniu przyczyny. W przypadku subinwolucji łożyska, macica jest zwykle większa i bardziej miękka niż można by się spodziewać. Pusta jama macicy w badaniu ultrasonograficznym sugeruje podwiązanie łożyska, które należy leczyć inaczej niż produkty zatrzymane, które można zidentyfikować przez stwierdzenie pogrubiałego paska lub materiału echogenicznego w jamie macicy w badaniu ultrasonograficznym.

Czasami jednak rozróżnienie skrzepów krwi i tkanki w badaniu ultrasonograficznym może być trudne. Badanie jest również pomocne, ponieważ poszerzona szyjka macicy pozwala podejrzewać zatrzymane produkty poczęcia. Również tkliwość macicy w połączeniu z gorączką wskazuje na infekcję jako czynnik etiologiczny. Infekcja może być spowodowana przez zatrzymane produkty.

Jeśli krwawienie trwa nadal bez zidentyfikowania jednej z oczywistych wspólnych przyczyn lub jeśli standardowe terapie nie są skuteczne, należy rozważyć koagulopatię. Rozsiana koagulopatia wewnątrznaczyniowa (DIC) może szybko wystąpić, jeśli PPH nie zostanie rozpoznane, wczesne postępowanie jest nieskuteczne lub nie rozpoczęto odpowiedniej resuscytacji. Niektóre kobiety mogą mieć również nierozpoznane zaburzenia krwawienia, takie jak choroba von Willebranda. Zazwyczaj u tych pacjentek występuje menorrhagia w wywiadzie.

Zarządzanie

Prewencja krwotoku poporodowego

Aktywne postępowanie w trzeciej fazie porodu jest zalecane w celu zmniejszenia ryzyka PPH u wszystkich kobiet. Preferowanym lekiem jest oksytocyna w dawce 10 jednostek domięśniowo, podawana po urodzeniu barków przednich. Alternatywnie można zastosować dożylny wlew oksytocyny 20-40 jednostek w 1000 ml płynu podawanego z prędkością 150 ml/godzinę.

Zarządzanie wczesnym PP

Celem jest opanowanie krwawienia i osiągnięcie hemostazy. W pierwszej kolejności stosuje się najmniej inwazyjne metody, jednak w niektórych przypadkach może być konieczna natychmiastowa histerektomia w celu ratowania życia pacjentki. Postępowanie różni się w zależności od przyczyny krwawienia, dostępnych metod leczenia, stanu pacjentki i jej chęci posiadania potomstwa w przyszłości. Wielodyscyplinarne podejście jest często niezbędne.

Postępowanie w przypadku atonii macicy

Zważywszy, że atonia jest najczęstszą przyczyną, należy szybko podjąć ocenę i leczenie w tym zakresie:

  • Odwrócić pęcherz moczowy.

  • Wykonać bimanualne badanie miednicy i masaż macicy.

  • Wykonaj ręczną eksplorację macicy w poszukiwaniu zatrzymanego łożyska.

  • Jeżeli macica jest jędrna, poszukaj uszkodzeń i napraw je.

  • Jeżeli macica jest omszała, a masaż jest nieskuteczny, rozpocznij terapię medyczną środkami uterotonicznymi.

  • Terapia uterotoniczna:

    Oksytocyna w infuzji dożylnej:

    Zwykle inicjowana jako transfuzja dożylna po urodzeniu łożyska.

    Dawka: 10-80 jednostek w 1000 ml roztworu krystaloidu do infuzji dożylnej.

    Sposób postępowania: 1. linia: IV; II linia: 10 jednostek IM lub IU(intrauterine).

    Częstotliwość: ciągły wlew dożylny.

    Działania niepożądane: nudności, wymioty, niedociśnienie tętnicze w przypadku nierozcieńczonego szybkiego wlewu dożylnego, zatrucie wodne.

    Przeciwwskazania: brak.

    Methyl ergonovine (Methergine)

    Dawka: 0,2 miligrama.

    Sposób podawania: 1. linia: IM; druga linia: IU lub PO.

    Częstotliwość: 2-4 godziny.

    Skutki uboczne: nadciśnienie, niedociśnienie, nudności, wymioty.

    Przeciwwskazania: nadciśnienie, stan przedrzucawkowy.

    15-metyloprostaglandyna

    Dawkowanie: 0,25 miligrama.

    Droga: 1. linia: IM; druga linia: IU.

    Częstotliwość: 15-90 minut.

    Skutki uboczne: biegunka, gorączka, dreszcze, nudności, wymioty, ból głowy, zaczerwienienie.

    Przeciwwskazania: astma, czynna choroba serca, wątroby lub nerek.

    Misoprostol (Cytotec)

    Dawka: 400-1000 mikrogramów.

    Postępowanie: 1. linia: podjęzykowo, policzkowo, lub doodbytniczo; druga linia: PO.

    Częstotliwość: dawka pojedyncza

    Działania niepożądane: gorączka, tachykardia

    Przeciwwskazania: brak

Jeżeli obfite krwawienie utrzymuje się po rozpoczęciu podstawowych kroków postępowania (masaż bimanualny macicy i leki uterotoniczne): ZADZWOŃ PO POMOC.

  • Zmobilizować dodatkowy personel pielęgniarski.

  • Przygotować 2 duże kroplówki.

    Rozpocząć dożylną resuscytację płynami.

  • Często monitorować parametry życiowe.

  • Monitorować wydalanie moczu.

  • Poprosić o pomoc innego lekarza LUB aktywować zespół ds. krwotoku (*patrz poniżej)

  • Zawiadomić anestezjologię o ewentualnej potrzebie interwencji chirurgicznej.

  • Odczytać wyniki badań podstawowych.

  • Zmienić grupę krwi i przetoczyć pacjentowi krew.

    Transfuzja na podstawie utraty krwi lub objawów klinicznych.

Protokoły postępowania w przypadku PPH i protokół masywnej transfuzji powinny być ustanowione na wszystkich oddziałach porodowych. Dowody przemawiają za stosowaniem standaryzowanych pakietów opieki z podejściem zorganizowanego zespołu wielodyscyplinarnego. Zintegrowany zespół zajmujący się krwotokami, składający się z położników i chirurgów wykwalifikowanych w technikach medycznych i chirurgicznych, przy współpracy pielęgniarek, anestezjologów, transfuzjologów i krytyków, może zmniejszyć zachorowalność i śmiertelność matek z powodu krwotoków położniczych. Specjalny wózek umożliwia łatwy dostęp do sprzętu i leków niezbędnych do opanowania krwotoku.

Następne kroki w postępowaniu, jeśli leki zawiodą

  • Tamponada

    Tamponada macicy może być skuteczną metodą w leczeniu krwotoku spowodowanego atonią macicy. Wywierając nacisk na ścianę macicy, zatrzymuje się krwawienie z endometrium. Może być stosowany do czasowego tamowania krwawienia w oczekiwaniu na przetoczenie preparatów krwiopochodnych lub przeniesienie do miejsca operacyjnego. Należy wykluczyć rany i zatrzymane łożysko.

    Gaza

    Używać długiej ciągłej gazy (Kerlix) zamiast wielu małych gąbek. Jeśli konieczne jest użycie więcej niż jednej rolki, końce należy związać razem.

    Rozpocząć od dna macicy i przesuwać się w kierunku os w sposób boczny, unikając martwej przestrzeni, która mogłaby ukryć krwawienie.

    Pozostawić ogon gazy poza szyjką macicy.

    Nie pozostawiać na miejscu dłużej niż 24 godziny.

    Zaleca się stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania w celu zapobiegania infekcji w czasie, gdy opakowanie jest założone.

    Bardzo uważnie monitorować parametry życiowe, wydalanie moczu i hematokryt pod kątem oznak utrzymującego się krwawienia.

    Balony

    Opracowane specjalnie jako alternatywa dla wypełniania jamy macicy w przypadku PPH. Te cewniki balonowe są wykonane z silikonu i łatwo dopasowują się do kształtu macicy. Są one wstępnie sterylizowane i łatwe do założenia przy minimalnym przeszkoleniu. Wykazano, że są one skuteczne w 92% przypadków.

    Balon Bakri.

    maksymalna objętość napełniania: 500 ml.

    System Ebb-Jetty (posiada zarówno balon maciczny, jak i pochwowy).

    maksymalna objętość napełniania dla balonu macicznego: 750 ml (zwykle wymagane jest mniej niż 500 ml).

    maksymalna objętość napełniania dla balonu pochwowego: 300 ml.

    Cewnik Foleya lub rurka Sengstakena-Blakemore’a mogą być stosowane alternatywnie.

    Balon jest umieszczany w jamie macicy i napełniany sterylną solą fizjologiczną w celu wytworzenia tamponady w jamie macicy; zwykle około 300 cm3 jest skuteczne w kontrolowaniu krwawienia.

    Obydwaj producenci systemu Bakri i Ebb-Jetty zalecają wykonanie badania ultrasonograficznego w celu potwierdzenia umieszczenia urządzenia.

    Dren drenujący pozwala na monitorowanie uporczywego krwawienia. Przepłukiwanie portu drenującego sterylną solą fizjologiczną pozwoli na usunięcie skrzepów i zapobiegnie zatkaniu rurki skrzepniętą krwią.

    Nie pozostawiać w miejscu założenia balonu na dłużej niż 24 godziny.

    Podawanie antybiotyków o szerokim spektrum działania w celu zapobiegania infekcji jest zalecane w czasie, gdy balon jest założony.

    Pacjenci powinni być uważnie monitorowani pod kątem utrzymywania się krwotoku przy założonym balonie.

    Nacisk wywierany przez balon będzie powodował ból, dlatego zaleca się odpowiednie znieczulenie.

Postępowanie chirurgiczne

  • Stosowane, gdy atonia macicy nie odpowiada na leczenie zachowawcze.

  • Środkowe pionowe nacięcie skóry zalecane w celu optymalizacji ekspozycji.

  • Techniki:

    Podwiązanie tętnic

    Zmniejsza perfuzję macicy i krwawienie.

    Podwiązanie dwustronne może opanować krwotok w około 85-90% czasu.

    Użyj szwu chromowego #0 lub szwu z kwasu poliglikolowego.

    Użyj podejścia stopniowego Podwiązanie tętnicy macicznej większej niż maciczno-jajnikowa.

    Podwiązanie tętnicy macicznej (szwy O’Leary’ego).

    Podwiązanie tętnicy maciczno-jajnikowej.

    Podwiązanie tętnicy Iliac wewnętrznej (podżołądkowej).

    Trudne technicznie.

    Nie jest to technika pierwszego wyboru.

    Szwy uciskowe

    B-Lynch

    Jeżeli zostanie wykonany w ciągu 1 godziny od wystąpienia PPH, zmniejsza potrzebę histerektomii.

    Skuteczny w przypadku atonii macicy, ale nie w przypadku krwawienia z łożyska przodującego.

    Użyj dużego szwu wchłanialnego (katgut chromowy #1 lub #2).

    Zakotwicz szew w bocznym dolnym odcinku macicy.

    Przeprowadź go przez dno macicy.

    Zakotwicz go na tylnej ścianie macicy, przechodząc od tej samej strony co szew przedni do drugiej strony.

    Przejdź ponownie nad dnem macicy.

    Zakotwicz po przeciwnej stronie pierwszego szwu w kierunku przednim.

    Zaciągnij mocno końce szwu i zawiąż go, aby ucisnąć macicę.

    Inne

    Szycie wielokrotne kwadratowe

    Eliminuje przestrzeń w jamie macicy przez zszycie zarówno przedniej, jak i tylnej ściany.

    Opisano inne pionowe i poprzeczne techniki uciskania macicy.

    Hysterektomia

    Może być ratunkiem dla życia i nie należy zwlekać z jej zastosowaniem w przypadku zagrażającego życiu krwotoku.

  • Embolizacja tętnicy

    Pacjentka musi być stabilna hemodynamicznie.

    Krwawienie nie powinno być nadmierne.

    Mobilizacja zespołu radiologicznego i zestawu do angiografii są konieczne.

    Może być stosowany w celu uniknięcia histerektomii, jeśli spełnione są powyższe kryteria, lub po histerektomii w celu kontroli dalszego krwawienia.

  • Rekombinowany aktywowany czynnik VII (rFVIIa).

    Z powodzeniem stosowany poza wskazaniami w leczeniu nie dającego się opanować krwawienia związanego z PPH.

    Zmienna dawka: 50 do 100 mcg/kg co 2 godziny aż do uzyskania hemostazy.

    Zwykle kontroluje krwawienie w ciągu 10 do 40 minut od podania pierwszej dawki.

    Fibrynogen musi wynosić >50 mg/dl, aby działał (przed zastosowaniem rFVIIa należy rozpocząć agresywne leczenie składnikami krwi).

    Bardzo drogi.

Postępowanie w przypadku ran

  • Gdy krwawienie utrzymuje się pomimo odpowiedniego napięcia macicy, należy podejrzewać ranę.

  • Należy przeprowadzić staranną inspekcję.

    Użyj systematycznego podejścia; zacznij od szyjki macicy i górnej części pochwy i postępuj w kierunku dolnej części pochwy, introitus, krocza i sromu.

    Niezbędna jest odpowiednia ekspozycja, retrakcja i oświetlenie.

  • Naprawa ran.

    Przeniesienie na salę operacyjną może być konieczne dla lepszego uśmierzenia bólu, odsłonięcia, wizualizacji i rozluźnienia miednicy.

    W razie potrzeby należy wezwać pomoc do retrakcji.

Zarządzanie zatrzymanym łożyskiem

  • Tkanka i błony płodowe mogą pozostać w macicy i hamować skurcze macicy.

  • Jeśli atonia utrzymuje się, należy przeprowadzić ręczną eksplorację macicy.

    Owiń rękę wilgotną gazą, aby ułatwić usunięcie zatrzymanych fragmentów łożyska i błon płodowych.

  • Jeśli ręczne wydobycie nie powiedzie się, należy wykonać wyłyżeczkowanie macicy.

    Powinno być wykonywane na sali operacyjnej.

    Kierowanie ultrasonograficzne może ułatwić usunięcie całej tkanki i zmniejsza ryzyko perforacji.

Zarządzanie inwersją macicy

  • Odnosi się do zapadnięcia się dna macicy do jamy macicy.

  • Pełna inwersja występuje, gdy dno macicy wpada przez os szyjki do pochwy.

  • Przyczyny:

    Nadmierna trakcja na powrózek łożyska zagnieżdżonego w dnie macicy.

    Ucisk dna macicy na zwiotczałą macicę.

  • Czynniki ryzyka:

    Nadmierne rozciągnięcie macicy.

    Przedłużony poród.

    Makrosomia płodu.

    Inwazyjna implantacja.

    Krótka pępowina.

    Zastosowanie oksytocyny.

  • Może wystąpić przed lub po odklejeniu się łożyska.

  • Diagnozę stawia się klinicznie:

    Nagły początek gwałtownego krwawienia.

    Wyczuwalne dno macicy w dolnym odcinku macicy lub w pochwie przez szyjkę macicy w badaniu bimanualnym.

    Brak dna macicy w badaniu palpacyjnym jamy brzusznej.

    Gwałtowny krwotok i niestabilność hemodynamiczna matki mogą wystąpić szybko.

  • Wymagana jest szybka interwencja, opóźnienie leczenia zwiększa śmiertelność matek.

  • Zarządzanie:

    Natychmiast wezwij pomoc.

    Personel pielęgniarski, inni lekarze i personel anestezjologiczny.

    Uzyskaj dostęp do kroplówki z dużym otworem i rozpocznij resuscytację płynową.

    Podać preparaty krwiopochodne w razie potrzeby w celu leczenia hipowolemii.

    Jeśli łożysko jest oderwane, można popchnąć dno macicy palcami i dłonią w kierunku długiej osi pochwy, aby je zastąpić. Jeśli nie jest to łatwe do wykonania, może być konieczne podanie środka zwiotczającego macicę.

    Jeśli łożysko jest nadal przyczepione, nie usuwaj go do czasu rozpoczęcia resuscytacji płynowej i podania środka zwiotczającego macicę. Jeśli macica wypadła poza pochwę, należy ją wymienić w obrębie pochwy.

    Środki zwiotczające macicę:

    Halogenowy środek znieczulający

    Terbutalina

    Siarczan magnezu

    Nitrogliceryna

    Po usunięciu łożyska stosuje się stały ucisk pięścią lub sztywnymi palcami w celu przepchnięcia dna macicy przez szyjkę macicy. Alternatywnie łożysko można pozostawić na miejscu i usunąć po powrocie macicy do normalnego położenia.

    Po wymianie odstawia się środek zwiotczający i podaje się leki uterotoniczne.

    Monitorować pacjentkę pod kątem kolejnych inwersji lub utrzymującego się krwawienia.

    Jeśli ręczna wymiana jest nieskuteczna, konieczna jest interwencja chirurgiczna.

    Gęsty pierścień zwężający w macicy zwykle uniemożliwia ręczną wymianę.

    Opisano dwie procedury chirurgiczne:

    Huntington: za pomocą zacisków chwyta się dno macicy i stosując trakcję ku górze, wymienia się dno do normalnej pozycji.

    Głęboki szew może być umieszczony w dnie macicy, aby wspomóc trakcję.

    Dno macicy może być jednocześnie wypychane do góry ręką przez pochwę.

    Haultain: Pierścień zwężający jest nacinany ku tyłowi, odsłaniając dno macicy, które następnie jest zastępowane cyfrowo.

    Środek zwiotczający jest stosowany do czasu zastąpienia dna macicy.

Postępowanie w przypadku pęknięcia macicy

  • Najczęściej występuje w wyniku oddzielenia się blizny po porodzie cesarskim.

  • Zwykle oznaki i objawy występują przed porodem.

  • Mogą wystąpić zarówno urazowe, jak i samoistne pęknięcia wcześniej nieuszkodzonej macicy (patrz czynniki ryzyka w części 2).

  • Diagnozę podejrzewa się klinicznie, ale stawia się ją chirurgicznie.

  • Postępowanie:

    Chirurgia

    Wybór naprawy oddzielenia macicy lub histerektomii zależy od miejsca pęknięcia, rozległości uszkodzenia oraz stanu klinicznego pacjentki i chęci zachowania płodności w przyszłości.

    Naprawa oddzielenia macicy.

    Odświeżenie brzegów blizny, a następnie pierwotne zamknięcie warstwowe szwem wchłanialnym.

    Histerektomia.

Postępowanie w przypadku późnego krwotoku poporodowego

Znaczne krwawienie jest zwykle leczone lekami tonizującymi macicę lub łyżeczkowaniem, a postępowanie zależy od przyczyny. Oczywiście resuscytacja z użyciem płynów i preparatów krwiopochodnych powinna być prowadzona w sposób uznany za konieczny w danej sytuacji klinicznej. Konieczna może być histerektomia.

  • Podwichnięcie łożyska

    Podaje się środek utero-tonizujący.

    Methylergonovine 0,2 miligrama doustnie co 4 godziny przez 24-48 godzin lub domięśniowo, jeśli pacjentka nie może tolerować PO.

    Misoprostol 200 mikrogramów doustnie co 6 godzin przez 24-48 godzin lub 600-1000 mikrogramów dopochwowo lub doodbytniczo, jeśli pacjentka nie może tolerować PO.

    Oksytocyna 20-40 jednostek w 1000 mL laktowanych ringerów jako wlew dożylny lub 10 jednostek domięśniowo.

    Podaje się również antybiotyk doustny, ponieważ subinwolucja może być spowodowana infekcją.

    Doksycyklina 100 miligramów dwa razy dziennie przez 7-10 dni.

    Jeśli w badaniu ultrasonograficznym widoczne są duże skrzepy, można wykonać delikatne wyłyżeczkowanie. Jeśli badanie ultrasonograficzne ujawni pustą jamę macicy, należy unikać łyżeczkowania, ponieważ może ono nasilić krwawienie poprzez przerwanie miejsca implantacji łożyska.

  • Zachowana tkanka łożyskowa

    Wskazana jest ewakuacja przez odsysanie i delikatne łyżeczkowanie.

    Pomocne mogą być wskazówki ultradźwiękowe.

    Podanie antybiotyku można rozważyć, jeśli u pacjentki występują również objawy zakażenia.

Powikłania

A. Powikłania jako konsekwencja stanu chorobowego

Nadmierna utrata krwi związana z krwotokiem poporodowym może prowadzić do wstrząsu hipowolemicznego. Ze względu na normalne fizjologiczne zmiany zachodzące w ciąży (zwiększona objętość krwi), większość kobiet może skompensować utratę krwi do 10% objętości krążenia. Kobiety z ciężkim stanem przedrzucawkowym stanowią wyjątkowe wyzwanie, ponieważ ich fizjologiczna adaptacja jest zmieniona; nie mają one ochronnego efektu rozszerzenia objętości wewnątrznaczyniowej. Ponadto skurcz naczyń krwionośnych może utrzymywać ciśnienie krwi w normalnym zakresie, co utrudnia ocenę utraty krwi.

Gdy utrata krwi zbliża się do 20% objętości, pojawiają się objawy: tachykardia, tachypnea, zwężone ciśnienie tętna i opóźnione napełnianie naczyń włosowatych. Jeśli krwawienie trwa nadal, tachykardia i hipotensja pogłębiają się. Jako efekt ochronny, mający na celu utrzymanie rzutu serca, dochodzi do skurczu naczyń obwodowych, co prowadzi do zmniejszenia perfuzji tkankowej. Może dojść do wychłodzenia kończyn i niedokrwiennego uszkodzenia nerek, wątroby, serca i mózgu. Zmniejsza się ilość wydalanego moczu, a jeśli objętość wewnątrznaczyniowa nie jest odpowiednio uzupełniana, dochodzi do wstrząsu kardiogennego.

Leczenie PPH polega na uzupełnianiu objętości za pomocą roztworów krystaloidów i koncentratu krwinek czerwonych (prbc). Preferowana jest krew zgodna krzyżowo, ale wykorzystanie krwi uwolnionej w trybie nagłym, zarówno O ujemnej, jak i swoistej, gdy znana jest grupa, może uratować życie. Koagulopatia rozstrzeniowa (nie do odróżnienia od rozsianej koagulopatii wewnątrznaczyniowej) może wynikać z wyczerpania się płytek krwi i czynników krzepnięcia. Przy upośledzonym krzepnięciu utrata krwi jest jeszcze bardziej nasilona. Czasami prawdziwa koagulopatia wyniszczająca może być związana z PPH.

Leczenie obu koagulopatii jest takie samo: zastąpienie czynników krzepnięcia i płytek krwi. Czynniki krzepnięcia zastępuje się świeżo mrożonym osoczem (FFP) i krioprecypitatem. FFP powinno być również stosowane, jeśli stężenie fibrynogenu jest mniejsze niż 100 mg/dl lub jeśli czasy protrombinowy i częściowej tromboplastyny są nieprawidłowe. U krwawiącego pacjenta należy przetoczyć płytki krwi, jeśli ich poziom spadnie poniżej 50 000 mcL. Oczyszczone koncentraty fibrynogenu, takie jak RiaSTAP®, mogą być stosowane w celu skorygowania hipofibrynogenemii związanej z PPH.

Wprowadzenie protokołu masywnej transfuzji na oddziałach porodowych zmniejszy zachorowalność i śmiertelność związaną z istotnym PPH.

Po aktywacji świeżo mrożone osocze i koncentrat krwinek czerwonych są podawane do transfuzji w stosunku 1:1 lub 1:2. Płytki krwi i krioprecypitat są podawane co 4-8 jednostek prbc lub zgodnie z wynikami badań laboratoryjnych. Cykl ten jest kontynuowany do czasu zatrzymania krwawienia i ustabilizowania stanu pacjenta.

Postpartum hypopituitaryzm (zespół Sheehana)

PPH, zwłaszcza związany z przedłużającym się niedociśnieniem i/lub wstrząsem, może prowadzić do niedokrwienia i martwicy przysadki. Może to skutkować utratą funkcji przysadki mózgowej. W pierwszej kolejności odnotowuje się brak wytwarzania mleka w piersiach. Inne objawy to: zmęczenie, amenorrhea, utrata owłosienia łonowego i pachowego, niskie ciśnienie krwi. Brak hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) może prowadzić do niewydolności nadnerczy, stanu zagrażającego życiu. Objawy mogą nie wystąpić przez wiele lat po porodzie. Podstawą terapii jest dożywotnia suplementacja hormonami: estrogenami, progesteronem, tarczycą i kortykosteroidami.

B. Powikłania jako konsekwencja postępowania

Do powikłań przetoczeń krwi należą: zakażenie, hemolityczna reakcja poprzetoczeniowa, ostre uszkodzenie płuc związane z transfuzją (TRALI).

  • Zakażenie: Ryzyko zakażenia bakteryjnego występuje w mniej niż 1 na miliony jednostek, ale niesie ze sobą wskaźnik moralności na poziomie 60%. Ryzyko zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) i wirusowym zapaleniem wątroby typu C jest mniejsze niż 1 na 2 miliony jednostek. Wirusowe zapalenie wątroby typu B ma najwyższe ryzyko przeniesienia, ze wskaźnikiem mniejszym niż 1 na 100 000 jednostek.

  • Hemolityczna reakcja poprzetoczeniowa: Transfuzja niezgodnej krwi, zwykle w wyniku błędu administracyjnego, może prowadzić do ostrej hemolizy, która może skutkować DIC, ostrą niewydolnością nerek i śmiercią. Ryzyko jej wystąpienia szacuje się na około 1 na 14 000 przetoczonych jednostek.

  • Transfuzyjne ostre uszkodzenie płuc (TRALI): Jest to zagrażające życiu powikłanie charakteryzujące się ciężką dusznością, hipoksją i niekardiogennym obrzękiem płuc. Początek występuje zwykle 6 godzin po transfuzji, ale może wystąpić nawet do 72 godzin później. Ryzyko wynosi 1 na 5000 transfuzji.

Prognoza i wyniki

A. Wyniki matczyne/płodowe

PPH jest nadal główną przyczyną zachorowalności matek w Stanach Zjednoczonych. Ustanowienie protokołów leczenia krwotoku poporodowego może zmniejszyć śmiertelność związaną z krwotokiem.

B. Zdrowie długoterminowe

Kobiety, u których wystąpiło PPH w czasie porodu, są narażone na ryzyko wystąpienia kolejnego PPH w czasie kolejnych porodów. Przygotowanie do kolejnego porodu może zmniejszyć zachorowalność i śmiertelność. Zastosowanie środków zapobiegawczych, takich jak oksytocyna IM lub IV, może zmniejszyć ryzyko krwotoku. Z wyjątkiem histerektomii inne standardowe metody leczenia PPH nie wpływają niekorzystnie na przyszłą płodność.

Jakie są dowody na określone zalecenia dotyczące postępowania i leczenia

„Clinical Management Guidelines for Obstetricians and Gynecologists Number 76. October 2006: Postpartum Hemorrhage”. Obstet Gynecol… vol. 108. 2006. pp. 1039-47. (Przedstawia on wytyczne ACOG dotyczące postępowania klinicznego dla praktykujących położników-ginekologów.)

Allams, MS, B-Lynch, C. „The B-Lynch and other uterine compression suture techniques”. Int J Gynaecol Obstet. vol. 89. 2005. pp. 236-41. (Ten artykuł zawiera instrukcje krok po kroku dotyczące szwu uciskowego B-Lyncha i omawia inne techniki wraz ze znaczeniem szwów uciskowych w leczeniu krwotoku poporodowego.)

Adiel, Fleischer, Natalie, Meirowitz. „Care bundles for management of obstetrical hemorrhage, Seminars in Perinatology”. vol. 40. 2016. pp. 99-108. (Outlines care bundles including utilization of hemorrhage management and transfusion protocols, haemorrhage cart and dedicated multidisciplinary teams.)

Clark, SL. „Obstetric Hemorrhage”. Seminars in Perinatology. vol. 40. 2016. pp. 109-111. (Dr Clark przedstawia protokół leczenia krwotoku poporodowego, który może poprawić opiekę i prawdopodobnie zmniejszyć zachorowalność i śmiertelność związaną z PPH.)

Cunningham, FG, Leveno, KJ, Bloom, SL. Williams Obstetrics. 2010. (Ten artykuł stanowi systematyczny przegląd przyczyn i sposobów leczenia krwotoku poporodowego.)

Dildy, GA. „Postpartum Hemorrhage: New Management Options”. Clin Obstet Gynecol. vol. 45. 2002. pp. 330-44. (W tym artykule omówiono środki pomocnicze, takie jak pakowanie miednicy, selektywna embolizacja tętnicza i oszczędzanie komórek.)

Doumouchtsis, SK, Papageorghiou, AT, Arulkumaran, S. „Systematic review of conservative management of postpartum hemorrhage: what to do when medical treatment fails”. Obstet Gynecol Surv. vol. 62. 2007. pp. 540-7. (Artykuł stanowi dogłębny przegląd tamponady balonowej, szwów uciskowych, embolizacji tętnic i szwów podwiązujących tętnice jako metod w leczeniu PPH.)

Gabbe, SG, Niebyl, JR, Simpson, JL. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 2007. (Ten rozdział dostarcza wyczerpujących informacji na temat przyczyn i sposobów leczenia PPH, w tym leczenia rozsianej koagulopatii wewnątrznaczyniowej i stosowania składników krwi.)

Leduc, D, Denidas, V, Lalonde, AB, Ballerman, C. „Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage”. J Obstet Gynaecol Can. vol. 31. 2009. pp. 980-93. (Ten artykuł omawia aktywne zarządzanie trzecim etapem porodu, które jest jednym z prawdziwych środków zapobiegawczych dla PPH.)

Mousa, HA, Walkinshaw, S. „Major Postpartum Haemorrhage”. Curr Opin Obstet Gynecol. vol. 13. 2001. pp. 595-603. (Ten artykuł przedstawia szeroki zakres interwencji medycznych i chirurgicznych w postępowaniu w PPH i szczegółowo omawia wymianę objętości.)

Sibai, BM. „10 praktycznych, opartych na dowodach naukowych zaleceń dotyczących postępowania w ciężkim krwotoku poporodowym”. OBG Manag. vol. 23. 2011. pp. 44-48. (Ten komentarz przedstawia oparte na dowodach podejście do leczenia PPH, które może wpłynąć na wyniki leczenia.)

.

Dodaj komentarz