Granice i wielorakie relacje w psychoterapii

Proces psychoterapii opiera się na relacjach. W związku z tym to, jak psychoterapeuci zachowują się w tych relacjach, ma znaczące implikacje kliniczne i etyczne. The Ethical Principles of Psychologists and Code of Conduct (APA Ethics Code, APA, 2010) jasno określa zobowiązania etyczne dotyczące granic i licznych relacji, które prawdopodobnie są dobrze znane psychoterapeutom (np. nieetyczne jest angażowanie się w relacje seksualne ze swoimi klientami). Kodeks etyczny APA nie może jednak zawierać ścisłych zasad, które miałyby zastosowanie do każdej sytuacji klinicznej, jaka może pojawić się w praktyce. Psychoterapeuci muszą stosować swój osąd w podejmowaniu decyzji o stosowności różnych działań i zachowań, mając nadzieję, że wykorzystają wskazówki zawarte w Kodeksie Etycznym, konsultacje z kolegami i proces podejmowania decyzji.

Granice w relacji psychoterapeutycznej

W psychoterapii istnieje potrzeba omówienia i uzgodnienia zasad i oczekiwań, aby relacja była możliwa do zaakceptowania i udana dla wszystkich stron. Granice stanowią uzgodnione zasady i oczekiwania, które artykułują parametry relacji.

Granice zapewniają:

  • „Ramy terapeutyczne, które definiują zestaw ról dla uczestników procesu terapeutycznego” (Smith i Fitzpatrick, 1995, s. 499)
  • „fundament dla tej relacji poprzez wspieranie poczucia bezpieczeństwa i przekonania, że klinicysta zawsze będzie działał w najlepszym interesie klienta (Smith & Fitzpatrick, 1995, s. 500)
  • „rozróżnienie pomiędzy oczekiwaniami i interakcjami, które byłyby uznane za właściwe w ramach relacji, a tymi, które byłyby uznane za niewłaściwe w ramach relacji” (R. Sommers-Flanagan, Elliot, & J. Sommers-Flanagn, 1998, s. 38).

Sześć najczęstszych granic w ramach relacji psychoterapeutycznej obejmuje:

  • Dotyk
  • Czas
  • Przestrzeń
  • Miejsce
  • Prezenty
  • Ujawnianie siebie

Jak każda z nich jest adresowana i zarządzana w relacji psychoterapeutycznej posiada wielkie implikacje dla dobra klienta, jak również dla osiągnięcia pożądanych rezultatów terapeutycznych.

Zarządzanie granicami

Granice mogą być unikane, przekraczane lub naruszane. Aby uniknąć granicy oznacza, że nie jest przekraczana w ogóle. Na przykład, jeśli chodzi o granicę dotyku, rozważ psychoterapeutę leczącego klienta, który przeżył napaść seksualną lub traumę. Używanie dotyku w kontakcie z klientem może być dla psychoterapeuty niewłaściwe i niekorzystne, a w rzeczywistości może być szkodliwe. Innym przykładem może być psychoterapeuta mężczyzna prowadzący psychoterapię ortodoksyjnej Żydówki, dla której jakikolwiek dotyk mężczyzny niebędącego jej mężem byłby uznany za tabu.

Smith i Fitzpatrick (1995) zdefiniowali przekraczanie granic jako „niepejoratywny termin opisujący odstępstwa od powszechnie przyjętej praktyki klinicznej, które mogą, ale nie muszą być korzystne dla klienta” (s. 500). Tak więc, przekroczenie granicy w sposób, który nie jest szkodliwy lub wykorzystujący klienta, a który w rzeczywistości może być wspierający dla silnego przymierza terapeutycznego i może sprzyjać osiągnięciu celów terapii, jest uważane za przekroczenie granicy. Możliwymi przykładami przekroczenia granicy jest uściśnięcie wyciągniętej ręki klienta przy pierwszym spotkaniu lub przedłużenie czasu sesji terapeutycznej dla klienta, który jest w kryzysie.

W przeciwieństwie do tego, naruszenie granicy jest „odejściem od przyjętej praktyki, które naraża klienta lub proces terapeutyczny na poważne ryzyko” (Smith & Fitzpatrick, 1995, s. 500). Naruszenie granicy może być szkodliwe, wykorzystujące i nie leży w najlepszym interesie klienta. Dodatkowo, naruszenia granic mogą wykorzystywać zależność i zaufanie klienta, często są mylące dla klientów i niespójne z ich potrzebami terapeutycznymi. Przykłady naruszania granic obejmują angażowanie się w intymne zachowania seksualne z klientem oraz ujawnianie przez psychoterapeutę swoich osobistych problemów i wyzwań życiowych klientowi w celu uzyskania od niego wsparcia emocjonalnego.

Podejmowanie decyzji dotyczących granic

Jak stwierdzono wcześniej, nie zawsze należy unikać granic. W rzeczywistości, ścisłe stosowanie granic z klientami może okazać się klinicznie nieskuteczne i może stworzyć zimne lub sterylne środowisko, które jest sprzeczne z celami dobrego sojuszu roboczego (Zur & Lazarus, 2002). Elastyczność z granicami jest zalecana tak, że unikalne potrzeby każdego klienta są zaspokajane w najbardziej odpowiedni sposób.

Prawdopodobnie większość psychoterapeutów ma jasność co do tych zachowań, które są wyraźnie etyczne i tych zachowań, które są wyraźnie nieetyczne. To właśnie szare strefy, w których nie ma jednoznacznie dobrej lub złej odpowiedzi, okażą się największym wyzwaniem dla psychoterapeutów w określeniu najwłaściwszego sposobu działania. W obliczu takich sytuacji psychoterapeuci mogą odnieść korzyści z zaangażowania się w przemyślany proces decyzyjny przy podejmowaniu decyzji o stosowności pewnych zachowań i określaniu, czy proponowane działanie stanowi przekroczenie czy naruszenie granicy (Pope & Keith-Spiegel, 2008).

Istnieje szereg czynników, które powinny być brane pod uwagę podczas angażowania się w przemyślany proces decyzyjny dotyczący granic.

Należą do nich:

  • Jakie są motywacje do podjęcia proponowanego działania? Czy mają one w jakiś sposób zaspokoić potrzeby psychoterapeuty, czy są motywowane dobrem klienta?
  • Jaki jest prawdopodobny efekt lub wpływ proponowanego działania? Czy będzie ono miało wartość terapeutyczną dla klienta, czy też może być wykorzystywane lub szkodliwe?
  • Czy proponowane działanie zostanie przyjęte z zadowoleniem przez klienta, czy też będzie postrzegane negatywnie? Jeśli nie jest to natychmiastowo jasne, czy otwarcie przedyskutowałeś proponowane działanie z klientem w celu uzyskania jego opinii?
  • Czy rozważane działanie jest zgodne z powszechnie akceptowanymi rolami psychoterapeuty i czy podjęcie tego działania nie zagrozi zaufaniu klienta i społeczeństwa do zawodu psychoterapeuty?
  • Czy rozważane działanie będzie sprzyjać autonomicznemu funkcjonowaniu klienta w czasie, czy raczej zwiększy zależność od psychoterapeuty?
  • Czy proponowane działanie jest zgodne z ustalonym planem leczenia i spójne z celami leczenia klienta?
  • Czy istnieją jakieś czynniki kulturowe, oczekiwania lub inne różnice indywidualne, które wpłynęłyby na potrzeby klienta i na to, jak klient mógłby zinterpretować proponowane działanie lub jak mogłoby ono na niego wpłynąć?
  • Czy rozważane działanie jest zgodne z Pana(i) orientacją teoretyczną?
  • Jeśli nie jest Pan(i) pewien(a) któregokolwiek z powyższych punktów, czy skonsultował(a) się Pan(i) z kolegą, aby otrzymać wkład i informacje zwrotne na temat proponowanego sposobu działania przed jego podjęciem?
  • Czy udokumentował(a) Pan(i) swój proces decyzyjny, uzasadnienie podjętej decyzji oraz wpływ działania na klienta?

Jak widać, istnieje wiele czynników, które mogą być istotne przy ustalaniu, czy dane działanie lub zachowanie można uznać za potencjalnie pomocne przekroczenie granicy lub szkodliwe jej naruszenie. Tak więc, przemyślany proces decyzyjny, co najmniej obejmujący rozważania nad tymi pytaniami, powinien mieć miejsce w celu zapewnienia, że relacja terapeutyczna jest zachowana i że najlepszy interes klienta jest obsługiwany.

Wielokrotne relacje

Zaangażowanie się w wielokrotną relację jest wejściem w drugorzędną relację oprócz głównej relacji psychoterapeutycznej. Wielokrotne relacje mogą mieć charakter społeczny, biznesowy, finansowy lub seksualny. Kodeks Etyczny APA (APA, 2010) bardzo jasno stwierdza, że nie należy unikać wszystkich wielorakich relacji; należy unikać tylko tych, które mają znaczący potencjał wykorzystania lub zaszkodzenia klientowi, oraz tych, które mogą prowadzić do upośledzenia obiektywizmu i osądu psychoterapeuty. Oczywiście, wiedza o tym z góry może okazać się trudna. Dlatego zaleca się stosowanie procesu decyzyjnego i konsultowanie się z kolegami, kiedy wynik i skutki przewidywanej relacji wielokrotnej są niejasne.

Oprócz rozważenia wyżej wymienionych pytań przed wejściem w relację wielokrotną z klientem lub innymi osobami związanymi z klientem, istnieją modele podejmowania decyzji etycznych, które mogą okazać się pomocne w podejmowaniu takich decyzji. Younggren i Gottlieb (2004) sugerują, aby psychoterapeuta rozważył następujące pytania, kiedy rozważa wejście w wielokrotną relację z klientem:

  • Czy wchodzenie w relację oprócz relacji zawodowej jest konieczne, czy też powinienem tego unikać?
  • Czy związek ten może potencjalnie zaszkodzić pacjentowi?
  • Jeśli zaszkodzenie wydaje się mało prawdopodobne lub nieuniknione, czy dodatkowy związek okazałby się korzystny?
  • Czy istnieje ryzyko, że związek ten mógłby zakłócić relację terapeutyczną?
  • Czy potrafię obiektywnie ocenić tę sprawę? (s. 256-257)

W wielu sytuacjach całkowite unikanie wielu związków może okazać się niemożliwe. Może to obejmować bycie członkiem społeczności, który zarówno mieszka, jak i pracuje w tej społeczności, np. w środowisku wiejskim; małej lub odizolowanej społeczności; społeczności religijnej, etnicznej lub LGBT; i innych. Często to właśnie dlatego, że psychoterapeuta był aktywny w danej społeczności i znany jej członkom w różnych rolach, członkowie społeczności czują się komfortowo szukając profesjonalnych usług u psychoterapeuty. Ponadto w tych środowiskach możliwości kierowania do innych klinicystów mogą być dość ograniczone, co dodatkowo wpływa na decyzje o prowadzeniu psychoterapii osób, z którymi psychoterapeuta ma wcześniej istniejące relacje (Hargrove, 1986).

W tych środowiskach pytanie nie brzmi „czy powinienem uczestniczyć w wielu relacjach?”, ale „w jaki sposób najlepiej uczestniczyć w wielu relacjach, aby służyć najlepszym interesom moich klientów?”. Curtin i Hargrove (2010) przytaczają następujący reprezentatywny przykład z życia psychoterapeuty w wiejskiej społeczności: „Nauczycielka trzeciej klasy mojego syna (była klientką zanim miałam dzieci) zasiada również w radzie biblioteki wraz z moim małżonkiem i jest członkiem klasy szkółki niedzielnej, do której uczęszczamy. Robi zakupy w tej samej aptece i lokalnym dyskoncie oraz jada w tych samych restauracjach” (s. 550). Ale, jak już zostało podkreślone, nie wszystkie związki wielorakie są właściwe i nawet w tych warunkach, niektórych związków wielorakich trzeba będzie unikać. Jak ktoś podejmuje te decyzje, czynniki, które bierze pod uwagę, kiedy angażowanie się w niezbędne wielokrotne relacje jest w porządku i jak są one zarządzane jest kluczowe.

Ważne rozważania

Podtrzymując informacje podzielone powyżej, ważne jest, aby przyjąć elastyczne podejście do granic i wielokrotnych relacji, które bierze pod uwagę wiele czynników omówionych powyżej. Powinniśmy zawsze kierować się najlepszym interesem naszych klientów i promowaniem ich celów terapeutycznych. Ponadto ważne jest, aby rozważyć wskazówki zawarte w Kodeksie Etycznym APA (APA, 2010), skorzystać z mądrości kolegów w obliczu dylematów i niejasnych sytuacji oraz wykorzystać proces decyzyjny, który pomoże nam w podejmowaniu tych decyzji.

.

Dodaj komentarz