Consider the Benefits of Gastrocnemius Recession for Recalcitrant Plantar Fasciitis

.com 155244832

Surgical management of recalcitrant plantar fasciitis has largely been limited to plantar fasciotomy. Potencjalną alternatywą jest skuteczna, względnie bezpieczna i niezawodna recesja mięśnia brzuchatego łydki, która eliminuje efekt przykurczu mięśnia brzuchatego łydki u tych pacjentów.

By Joseph G. Wilson, DPM, T. Craig Wirt, DPM, PhD, Jonathan L. Hook, DPM, MHA

Plantar fasciitis jest najczęstszą przyczyną bólu pięty, z ponad 1 milionem osób szukających pomocy medycznej z tego powodu każdego roku w samych Stanach Zjednoczonych.Zapalenie powięzi podeszwowej i związany z nim ból mogą być wyniszczające.

Anatomicznie, powięź podeszwowa jest szerokim wiciowcem, który rozpoczyna się w bulwiastości przyśrodkowej kości piętowej i rozciąga się dystalnie do poziomu stawów śródstopno-paliczkowych, z bocznym pasmem sięgającym podstawy piątego śródstopia. To głębokie pasmo powięziowe wspiera łuk podłużny stopy i zapewnia stabilność biomechaniczną w całym cyklu chodu.¹

Dokładna etiologia zapalenia powięzi podeszwowej nie jest znana, ale uważa się, że jest wieloczynnikowa. Różne badania wskazują na czynniki ryzyka, takie jak uprawianie sportu lub ćwiczenia fizyczne, wysoki wskaźnik masy ciała (BMI), wiek, długotrwałe przebywanie w pozycji stojącej, pes planus, zwiększona pronacja stawu podkolanowego oraz zmniejszone zgięcie grzbietowe stawu skokowego.1-3

Czy napięcie mięśni tylnej części nogi odgrywa rolę w zapaleniu powięzi podeszwowej?

Kluczowe informacje

  1. Udowodniono silną korelację pomiędzy przykurczem mięśnia brzuchatego i zapaleniem powięzi podeszwowej, co sugeruje, że leczenie zapalenia powięzi powinno uwzględniać to podstawowe powiązanie.
  2. Pacjenci, u których plantar fasciitis jest związane z przykurczem mięśnia brzuchatego łydki często odnoszą korzyści z ukierunkowanej fizykoterapii w celu rozciągnięcia tylnej grupy mięśni nogi.

Jedną z najczęściej wymienianych przyczyn zapalenia powięzi podeszwowej jest zmniejszone zgięcie grzbietowe w stawie skokowym wynikające z napiętej muskulatury łydki, zarówno izolowanego przykurczu mięśnia brzuchatego łydki, jak i połączonego napięcia mięśnia brzuchatego łydki i podeszwy.1,4 Różnicowanie pomiędzy izolowanym przykurczem mięśnia brzuchatego łydki a ciasnotą mięśnia brzuchatego łydki odbywa się klinicznie przy pomocy testu Silfverskiölda.4,5 (Bazując na wiedzy, że mięsień brzuchaty łydki wywodzi się z tylnej powierzchni kłykci kości udowej, test porównuje wyniki wyprostu biodra i kolana, w którym mięsień jest napięty, oraz zgięcia biodra i kolana, w którym mięsień się rozluźnia. Stała utrata zgięcia grzbietowego stawu skokowego, nawet przy zgięciu kolana, jest oznaką izolowanego przykurczu mięśnia brzuchatego łydki.1,5)

Plantar fasciitis jest definiowane jako przewlekłe lub nawracające, lub oba, kiedy 6 do 12 miesięcy leczenia zachowawczego przynosi niewielką lub żadną poprawę.4,6 Szacuje się, że 10% pacjentów z ostrym zapaleniem powięzi podeszwowej przechodzi w objawy przewlekłe.4

Wiele badań wykazało silną korelację pomiędzy przykurczem mięśnia brzuchatego i zapaleniem powięzi podeszwowej, co sugeruje, że schematy leczenia zapalenia powięzi podeszwowej powinny uwzględniać to ważne powiązanie:

Patel i DiGiovanni, w prospektywnym badaniu, sprawdzili odsetek pacjentów z rozpoznanym zapaleniem powięzi podeszwowej, którzy mieli również izolowany przykurcz mięśnia brzuchatego.4 Spośród 254 pacjentów, 84% (n = 211) miało ograniczone zgięcie grzbietowe stawu skokowego. Dokładniej, 57% (n = 145) miało izolowany przykurcz mięśnia brzuchatego łydki; 26% (n = 66) miało przykurcz kompleksu mięśnia brzuchatego łydki i podeszwy; a 17% (n = 43) nie miało żadnego ograniczenia zgięcia grzbietowego.4 Diagnoza została oparta na zmodyfikowanym teście Silfverskiölda, w którym 1) izolowany przykurcz mięśnia brzuchatego został zdefiniowany jako zgięcie grzbietowe kostki <5° przy wyproście kolana, które ustąpiło po zgięciu kolana do 90°, a 2) przykurcz kompleksu mięśnia brzuchatego łydki został zdefiniowany jako <10° zgięcia grzbietowego kostki niezależnie od pozycji kolana.

■ Labovitz i współpracownicy w prospektywnym badaniu kohortowym 210 stóp stwierdzili podobny związek między plantar fasciitis a napiętą muskulaturą mięśnia brzuchatego łydki.7 W grupie kontrolnej 107 pacjentów bez plantar fasciitis, 51,4% (n = 55) miało przykurcz mięśnia brzuchatego łydki lub zrównanie mięśnia brzuchatego łydki z podeszwą, lub oba, w porównaniu do grupy z plantar fasciitis (n = 103), w której 96,1% (n = 99) miało związany z tym przykurcz lub zrównanie.

■ Nakale i współpracownicy ostatnio zbadali związek między przykurczem mięśnia brzuchatego łydki a plantar fasciitis w przekrojowym badaniu prospektywnym.8 Badacze przyjrzeli się 223 pacjentom w 3 grupach – tym, którzy mieli:

  • kliniczną diagnozę plantar fasciitis (Grupa 1)
  • patologię stopy i kostki inną niż plantar fasciitis (Grupa 2)
  • brak patologii stopy i kostki (Grupa 3).

W sumie 101 (45.3%) pacjentów miało izolowany przykurcz mięśnia brzuchatego łydki: w szczególności 36 z 45 (80%) w Grupie 1; 53 ze 117 (45,3%) w Grupie 2; i 12 z 61 (19,7%) w Grupie 3. Różnica w częstości występowania izolowanego przykurczu mięśnia brzuchatego łydki między grupami była statystycznie istotna (P <.001). W Grupie 1, częstość występowania przykurczu mięśnia brzuchatego wynosiła 78,9% w ostrym plantar fasciitis i 80,6% w przewlekłym plantar fasciitis.

Leczenie zachowawcze

Ninety procent pacjentów pozytywnie reaguje na leczenie zachowawcze plantar fasciitis, powszechnie składające się z rozciągania mięśni tylnych i specyficznego dla powięzi podeszwowej; interwencje ortotyczne, w tym ortezy stóp i szyny nocne; farmakoterapia, w tym niesteroidowe leki przeciwzapalne, doustny metyloprednizolon (np., Medrol Dosepak) i zastrzyki z kortykosteroidów; oraz metody fizykoterapii, w tym terapia falą uderzeniową pozaustrojową, ultradźwięki, krioterapia i taping.2,3,6,9 Ustalenie, czy u pacjenta występuje przykurcz mięśnia brzuchatego łydki jest niezbędne, ponieważ pacjenci ci często odnoszą korzyści z bardziej ukierunkowanego schematu fizykoterapii, mającego na celu rozciągnięcie tylnej grupy mięśni nogi.4,8

Leczenie operacyjne nawracającego zapalenia powięzi podeszwowej

.com 153548014

Często interwencja chirurgiczna w przypadku zapalenia powięzi podeszwowej jest wskazana, gdy 6 do 12 miesięcy leczenia zachowawczego zawodzi. Procedury obejmują:

Uwolnienie powięzi podeszwowej. U pacjentów z nawracającym zapaleniem powięzi podeszwowej, powszechnym zabiegiem chirurgicznym jest częściowe lub całkowite uwolnienie powięzi podeszwowej od jej początku na guzowatości kości piętowej, przy użyciu techniki endoskopowej lub otwartej, plus odbarczenie nerwu.2,4,6 Jednakże, kilku ekspertów postuluje, że chirurgiczne uwolnienie destabilizuje statyczne siły podtrzymujące łuk podłużny1,3,4; co więcej, chirurgiczne uwolnienie powięzi podeszwowej może zwiększyć nacisk na śródstopie i przodostopie podczas fazy stania i wykazano, że z czasem może spowodować zapadnięcie się łuku.1,8 Przedstawiając wyniki badania, w którym analizowano funkcję powięzi podeszwowej podczas cyklu chodu, badacze ostrzegli, że zabiegi obejmujące uwolnienie części lub całości powięzi podeszwowej utrudniają efektywny napęd podczas chodu, ze względu na rolę powięzi podeszwowej w przenoszeniu siły ze ścięgna Achillesa na przodostopie.10

Recesja mięśnia brzuchatego. Kilku badaczy przeanalizowało zalety recesji mięśnia brzuchatego łydki – tzn. uwolnienia proksymalnej przyśrodkowej głowy mięśnia brzuchatego łydki – w porównaniu z tradycyjnym podejściem polegającym na bezpośrednim chirurgicznym uwolnieniu powięzi podeszwowej:

■ Abbassian i współpracownicy jako pierwsi przeanalizowali skuteczność recesji mięśnia brzuchatego łydki w leczeniu nawracającego zapalenia powięzi podeszwowej (definiowanego jako >1 rok bez poprawy objawów przy leczeniu nieoperacyjnym).3 Z 17 pacjentów (21 pięt) ocenianych w ciągu 3 lat obserwacji, całkowite lub znaczące złagodzenie bólu odnotowano w 17 (81%) piętach. Pięćdziesiąt osiem procent (n = 10) pacjentów odnotowało poprawę po 1 lub 2 tygodniach od operacji, u pozostałych 42% poprawa nastąpiła w ciągu 3 do 6 miesięcy. U 1 pacjenta wystąpiło subiektywne osłabienie łydki, w 1 przypadku doszło do rozejścia się rany, które ustąpiło w ciągu 2 tygodni. Piętnastu pacjentów (88%) było zadowolonych z wyniku zabiegu i powiedzieli, że poleciliby go innym, którzy wymagają leczenia plantar fasciitis.3

■ Monteagudo i współpracownicy w swoim retrospektywnym badaniu przejrzeli karty 60 pacjentów z przewlekłym plantar fasciitis, które zdefiniowali jako ból i inne objawy utrzymujące się >9 miesięcy pomimo leczenia zachowawczego.9 Pacjentów podzielono na 2 grupy terapeutyczne:

  • 30 poddano leczeniu operacyjnemu, polegającemu na izolowanym, proksymalnym przyśrodkowym uwolnieniu mięśnia brzuchatego łydki (PMGR)
  • 30 poddano częściowej proksymalnej fasciotomii (PPF)- czyli tradycyjnemu uwolnieniu powięzi podeszwowej.

Based on pain scores using a visual analogue scale (0, no pain, to 10, maximum pain), patients in the PMGR group experienced an average improvement from 8.2 preoperatively to 1.8 at 6 months and then to 0.9 at 12 months postoperative, compared to scores in the PPF group, in which the average score was 8.1 preoperatively and, postoperatively, 4.5 at 6 months and 3.1 at 12 months. Wyniki satysfakcji pacjenta osiągnęły 95% w grupie PMGR; pacjenci w tej grupie powrócili do pracy i wcześniejszej aktywności sportowej w ciągu średnio 3 tygodni. W grupie PPF wskaźnik zadowolenia wyniósł 60%; pacjenci powrócili do pracy i uprawiania sportu po znacznie dłuższym czasie – średnio po 10 tygodniach.

Powikłaniami w grupie PPF były bolesne blizny (5 pacjentów), neuropraksja (1) i powierzchowne zakażenie z dehiscencją rany (1). W grupie PMGR odnotowano 1 powikłanie pooperacyjne – krwiak łydki, który ustąpił samoistnie.9

Wyniki te sugerują, że pacjenci w grupie PMGR, w porównaniu z tymi, którzy otrzymali PPF, mieli średnio wyższy wynik satysfakcji pacjenta, szybszy powrót do zdrowia, szybszy powrót do pracy i wcześniejszych zajęć oraz mieli niższy odsetek powikłań.

■ Ficke i współpracownicy przeprowadzili mniejsze badanie 17 pacjentów z nadwagą i otyłością (całkowita liczba przypadków, 18; średni BMI, 34,7* ), u których wykonano recesję mięśnia brzuchatego. W badanej populacji znalazło się 3 pacjentów z obwodową neuropatią cukrzycową, 4 z zapaleniem ścięgna Achillesa i 3 aktywnych palaczy. Badacze zaobserwowali znaczącą poprawę w zakresie samoobsługowego Foot Function Index, średnio (z 66,4 przed zabiegiem do 26,5 po zabiegu) oraz bólu (w wizualnej skali analogowej, wynik 8 przed zabiegiem i 2 w ocenie końcowej).6 Średni czas powrotu do pracy i czynności przedoperacyjnych wynosił 8 tygodni.

Powikłania obejmowały 1 przypadek zapalenia nerwu strzałkowego, który ustąpił samoistnie, i 1 przypadek złamania naprężeniowego kości piętowej, które ustąpiło po zastosowaniu buta do chodzenia i ograniczenia dźwigania ciężarów.6

Wyniki tego badania sugerują, że pomimo wysokiego BMI i innych chorób współistniejących, pacjenci dobrze reagują na recesję mięśnia brzuchatego łydki w leczeniu zapalenia powięzi podeszwowej, które nie reaguje na terapię zachowawczą.

* Obliczono jako wagę w kilogramach podzieloną przez wzrost w metrach podniesiony do kwadratu.

Wniosek

Odporne zapalenie powięzi podeszwowej może być trudną do leczenia patologią; tradycyjnie, leczenie chirurgiczne było w dużej mierze ograniczone do fasciotomii podeszwowej. Niepokojące jest to, że badacze odnotowali szereg powikłań powięzi podeszwowej, w tym uporczywy ból, zapadanie się łuku przyśrodkowego, ból po nacięciu i złożony zespół bólu regionalnego; co więcej, wskaźnik zadowolenia z tradycyjnego uwalniania powięzi podeszwowej wynosi tylko około 60%.4

Recesja mięśnia brzuchatego łydki jest skuteczną, stosunkowo bezpieczną i niezawodną procedurą, która zajmuje się często niedocenianym efektem przykurczu mięśnia brzuchatego łydki u pacjentów z nawracającym zapaleniem powięzi podeszwowej. Badania wykazały, że procedura ta oferuje znaczącą poprawę w zakresie bólu, jakości życia, poziomu aktywności i szybkości powrotu do zdrowia, a także powoduje minimalne powikłania. Jest zatem niezwykle ważne, aby lekarze dokładnie oceniali pacjentów z zapaleniem powięzi podeszwowej pod kątem występowania przykurczu mięśnia brzuchatego i odpowiednio dostosowywali leczenie nieoperacyjne i operacyjne.

Dr Wilson jest rezydentem drugiego roku w Mercy Hospital and Medical Center, Chicago, Illinois, gdzie dr Wirt jest głównym rezydentem podiatrycznym, a dr Hook jest związany z programem rezydentury podiatrycznej. Dr Hook prowadzi również praktykę podologiczną, specjalizując się w chirurgii stopy, rekonstrukcji tylnej części stopy oraz chirurgii stawu skokowego w Midland Orthopedic Associates w Chicago.

Disclosures: None reported.

  1. Solan MC, Carne A, Davies MS. Gastrocnemius shortening and heel pain. Foot Ankle Clin. 2014;19(4):719-738.
  2. Bolívar YA, Munuera PV, Padillo JP. Relationship between tightness of the posterior muscles of the lower limb and plantar fasciitis. Foot Ankle Int. 2013;34(1):42-48.
  3. Abbassian A, Kohls-Gatzoulis J, Solan MC. Proximal medial gastrocnemius release in the treatment of recalcitrant plantar fasciitis. Foot Ankle Int. 2012;33(1):14-19.
  4. Patel A, DiGiovanni B. Association between plantar fasciitis and isolated contracture of the gastrocnemius. Foot Ankle Int. 2011;32(1):5-8.
  5. Silfverskiöld N. Redukcja nie skrzyżowanych mięśni dwustawowych kończyny dolnej do mięśni jednostawowych w stanach spastycznych. Acta Chir Scand.1924;56:315-330.
  6. Ficke B, Elattar O, Naranje SM, et al. Gastrocnemius recession for recalcitrant plantar fasciitis in overweight and obese patients. Foot Ankle Surg. 2017. pii: S1268-7731(17)30111-X.
  7. Labovitz JM, Yu J, Kim C. The role of hamstring tightness in plantar fasciitis. Foot Ankle Spec. 2011;4(3):141-144.
  8. Nakale NT, Strydom A, Saragas NP, Ferrao PNF. Association between plantar fasciitis and isolated gastrocnemius tightness. Foot Ankle Int. 2018;39(3):271-277.
  9. Monteagudo M, Maceira E, Garcia-Virto V, Canosa R. Chronic plantar fasciitis: plantar fasciotomy versus gastrocnemius recession. Int Orthop. 2013;37(9):1845-1850.
  10. Erdemir A, Hamel AJ, Fauth AR, et al. Dynamic loading of the plantar aponeurosis in walking. J Bone Joint Surg. 2004;86(3):546-552.

.

Dodaj komentarz