Grenzen en meervoudige relaties in psychotherapie

Het proces van psychotherapie is gebaseerd op relaties. Hoe psychotherapeuten zich in deze relaties gedragen heeft dan ook belangrijke klinische en ethische implicaties. De Ethische Principes van Psychologen en Gedragscode (APA Ethische Code, APA, 2010) maakt duidelijk welke ethische verplichtingen relevant zijn voor grenzen en meervoudige relaties die waarschijnlijk goed bekend zijn bij psychotherapeuten (het is bijvoorbeeld onethisch om seksuele relaties aan te gaan met je cliënten). Toch kan de Ethische Code van de APA geen strikte regels geven die van toepassing zijn op elke klinische situatie die zich in de praktijk kan voordoen. Psychotherapeuten moeten hun eigen oordeel gebruiken bij het nemen van beslissingen over de geschiktheid van verschillende handelingen en gedragingen, hopelijk gebruikmakend van de richtlijnen van de Ethische Code, overleg met collega’s en een besluitvormingsproces.

Grenzen in de psychotherapierelatie

In de psychotherapie moeten regels en verwachtingen worden besproken en overeengekomen om de relatie voor alle partijen aanvaardbaar en succesvol te laten zijn. Grenzen vormen de overeengekomen regels en verwachtingen die de parameters van de relatie articuleren.

Grenzen bieden:

  • “Een therapeutisch kader dat een set van rollen voor de deelnemers in het therapeutisch proces definieert” (Smith en Fitzpatrick, 1995, p. 499)
  • “een fundament voor deze relatie door het bevorderen van een gevoel van veiligheid en het geloof dat de clinicus altijd in het belang van de cliënt zal handelen (Smith & Fitzpatrick, 1995, p. 500)
  • een “onderscheid tussen de verwachtingen en interacties die binnen de relatie als gepast zouden worden beschouwd en die welke binnen de relatie als ongepast zouden worden beschouwd” (R. Sommers-Flanagan, Elliot, & J. Sommers-Flanagn, 1998, p. 38).

Zes van de meest voorkomende grenzen binnen de psychotherapierelatie zijn:

  • Aanraking
  • Tijd
  • Ruimte
  • Locatie
  • Geschenken
  • Zelfonthulling

Hoe elk van deze wordt aangepakt en beheerd in de psychotherapierelatie heeft grote implicaties voor het welzijn van de cliënt, alsmede voor het bereiken van gewenste therapeutische resultaten.

Het omgaan met grenzen

Grenzen kunnen worden vermeden, overschreden, of geschonden. Het vermijden van een grens betekent dat deze helemaal niet wordt overschreden. Bijvoorbeeld, met betrekking tot de grens van aanraking, denk aan een psychotherapeut die een cliënt behandelt die een seksueel misbruik of trauma heeft overleefd. Het kan ongepast en onvoordelig zijn voor de psychotherapeut om de cliënt aan te raken, en in feite kan het schadelijk zijn. Een ander voorbeeld is een mannelijke psychotherapeut die psychotherapie geeft aan een orthodoxe joodse vrouw voor wie elke aanraking door een man die niet haar echtgenoot is, taboe zou zijn.

Smith en Fitzpatrick (1995) definiëren het overschrijden van grenzen als “een niet-beledigende term die afwijkingen beschrijft van de algemeen aanvaarde klinische praktijk die al dan niet in het voordeel van de cliënt kunnen zijn” (p. 500). Het overschrijden van een grens op een manier die niet schadelijk of uitbuitend is voor de cliënt en die in feite ondersteunend kan zijn voor een sterke therapeutische alliantie en die het bereiken van behandeldoelen kan bevorderen, wordt dus beschouwd als het overschrijden van een grens. Mogelijke voorbeelden van grensoverschrijding zijn het schudden van de uitgestoken hand van een cliënt bij de eerste ontmoeting of het verlengen van de tijd van een behandelsessie voor een cliënt die in een crisis verkeert.

In tegenstelling hiermee is een grensoverschrijding “een afwijking van de geaccepteerde praktijk die de cliënt of het therapeutische proces ernstig in gevaar brengt” (Smith & Fitzpatrick, 1995, p. 500). Grensoverschrijdingen zijn waarschijnlijk schadelijk, uitbuitend, en niet in het belang van de cliënt. Bovendien maken grensschendingen waarschijnlijk misbruik van de afhankelijkheid en het vertrouwen van de cliënt, en zijn ze vaak verwarrend voor cliënten en inconsistent met hun behandelbehoeften. Voorbeelden van het overtreden van grenzen zijn het aangaan van seksueel intiem gedrag met een cliënt en een psychotherapeut die zijn of haar persoonlijke problemen en levensuitdagingen met een cliënt openbaart in een poging emotionele steun van de cliënt te krijgen.

Boundary Decision-Making

Zoals eerder gezegd, moeten grenzen niet altijd worden vermeden. In feite kan een strikte toepassing van grenzen met cliënten klinisch ineffectief blijken te zijn en een koude of steriele omgeving creëren die in strijd is met de doelen van een goede werkalliantie (Zur & Lazarus, 2002). Flexibiliteit met grenzen wordt aanbevolen zodat aan de unieke behoeften van elke cliënt op de meest passende manier wordt voldaan.

Het is waarschijnlijk dat de meeste psychotherapeuten duidelijk zijn over de gedragingen die duidelijk ethisch zijn en de gedragingen die duidelijk onethisch zijn. Het is de grijze gebieden waar er geen duidelijk goed of fout antwoord zal waarschijnlijk blijken meest uitdagend voor psychotherapeuten in het bepalen van de meest geschikte manier van handelen. Wanneer psychotherapeuten met deze situaties worden geconfronteerd, kunnen ze baat hebben bij een doordacht besluitvormingsproces bij het bepalen van de gepastheid van bepaald gedrag en bij het bepalen of een voorgestelde actie een grensoverschrijding of een grensschending is (Pope & Keith-Spiegel, 2008).

Er zijn een aantal factoren die in overweging moeten worden genomen bij het nemen van een doordacht besluitvormingsproces over grenzen.

>

Deze omvatten:

  • Wat zijn de beweegredenen om de voorgestelde actie te ondernemen? Zijn ze bedoeld om op de een of andere manier aan de behoeften van de psychotherapeut te voldoen of zijn ze ingegeven door het belang van de cliënt?
  • Wat is het waarschijnlijke effect of de impact van de voorgestelde actie? Zal het van therapeutische waarde zijn voor de cliënt of zal het waarschijnlijk uitbuitend of schadelijk zijn?
  • Wordt de voorgestelde handeling verwelkomd door de cliënt of als negatief beschouwd? Als dit niet op korte termijn duidelijk is, heeft u de voorgestelde actie dan openlijk met de cliënt besproken om haar of zijn inbreng te vragen?
  • Is de overwogen actie in overeenstemming met de algemeen geaccepteerde rol van psychotherapeuten en zal het nemen van deze actie het risico met zich meebrengen dat het vertrouwen van de cliënt, en het publiek, in het beroep in gevaar komt?
  • Zal de overwogen actie het autonome functioneren van de cliënt op den duur bevorderen of is het waarschijnlijker dat het meer afhankelijkheid van de psychotherapeut creëert?
  • Is de voorgestelde actie consistent met het overeengekomen behandelplan en consistent met de behandeldoelen van de cliënt?
  • Zijn er culturele factoren of verwachtingen, of andere individuele verschillen, die van invloed zouden zijn op de behoeften van de cliënt en hoe de cliënt de voorgestelde actie zou kunnen interpreteren of erdoor beïnvloed zou kunnen worden?
  • Is de overwogen actie in overeenstemming met uw theoretische oriëntatie?
  • Als u niet zeker bent van een van de bovenstaande punten, hebt u dan overlegd met een collega om input en feedback te krijgen over uw voorgestelde actie voordat u die onderneemt?
  • Heeft u uw besluitvormingsproces, de beweegredenen voor de beslissing die u hebt genomen, en de gevolgen van uw actie voor de cliënt gedocumenteerd?

Zoals u ziet, zijn er een aantal overwegingen die van belang kunnen zijn om te bepalen of een bepaalde actie of een bepaald gedrag zou worden beschouwd als een potentieel nuttige grensoverschrijding of als een schadelijke schending van de grens. Er moet dus een weloverwogen besluitvormingsproces plaatsvinden, dat op zijn minst overwegingen over deze vragen omvat, om ervoor te zorgen dat de therapeutische relatie behouden blijft en dat het belang van de cliënt het beste wordt gediend.

Meervoudige relaties

Meervoudige relaties aangaan is het aangaan van een secundaire relatie naast de primaire psychotherapierelatie. Meervoudige relaties kunnen sociaal, zakelijk of financieel van aard zijn, of seksueel van aard. De Ethische Code van de APA (APA, 2010) maakt heel duidelijk dat niet alle meervoudige relaties vermeden hoeven te worden; alleen die relaties die een aanzienlijk potentieel hebben voor uitbuiting van of schade aan de cliënt, en die relaties die waarschijnlijk zullen leiden tot een verminderde objectiviteit en beoordelingsvermogen van de psychotherapeut, moeten vermeden worden. Natuurlijk kan het moeilijk zijn om dit van tevoren te weten. Daarom wordt het gebruik van een besluitvormingsproces en overleg met collega’s aanbevolen wanneer de uitkomst en de effecten van een verwachte meervoudige relatie onduidelijk zijn.

Naast het overwegen van de hierboven genoemde vragen voordat men een meervoudige relatie aangaat met een cliënt of andere personen die met de cliënt verbonden zijn, zijn er ethische besluitvormingsmodellen die behulpzaam kunnen blijken bij het nemen van deze beslissingen. Younggren en Gottlieb (2004) stellen voor dat de psychotherapeut de volgende vragen overweegt wanneer hij overweegt een meervoudige relatie met een cliënt aan te gaan:

  • Is het aangaan van een relatie naast de professionele relatie noodzakelijk, of moet ik dat vermijden?
  • Kan de relatie mogelijk schade berokkenen aan de patiënt?
  • Als schade onwaarschijnlijk of onvermijdelijk lijkt, zou de bijkomende relatie dan heilzaam blijken?
  • Is er een risico dat de relatie de therapeutische relatie zou kunnen verstoren?
  • Kan ik deze zaak objectief beoordelen? (p. 256-257)

In veel settings kan het volledig vermijden van meerdere relaties onmogelijk blijken. Dit kan zijn een lid van een gemeenschap die zowel woont en werkt in die gemeenschap, zoals in een landelijke omgeving; een kleine of geïsoleerde gemeenschap; een religieuze, etnische, of LGBT-gemeenschap; en anderen. Vaak is het omdat de psychotherapeut actief is geweest in de gemeenschap en bekend is bij de leden in verschillende rollen, dat de leden van de gemeenschap zich op hun gemak voelen bij het zoeken naar professionele diensten van de psychotherapeut. Bovendien kunnen in deze settings de mogelijkheden om door te verwijzen naar andere clinici vrij beperkt zijn, wat de beslissingen over het geven van psychotherapie aan mensen met wie de psychotherapeut al relaties heeft verder beïnvloedt (Hargrove, 1986).

In deze settings is de vraag niet “moet ik deelnemen aan meerdere relaties?”, maar “hoe kan ik het beste deelnemen aan meerdere relaties, zodat de belangen van mijn cliënten het beste gediend worden?”. Curtin en Hargrove (2010) geven het volgende representatieve voorbeeld van het leven als psychotherapeut in een plattelandsgemeenschap: “De lerares van de derde klas van mijn zoon (een voormalige cliënt voordat ik kinderen had) zit ook in het bestuur van de bibliotheek met mijn echtgenoot en is lid van de zondagsschoolklas die we bijwonen. Ze winkelt bij dezelfde drogist en lokale discotheek en eet in dezelfde restaurants” (p. 550). Maar, zoals reeds werd benadrukt, niet alle meervoudige relaties zijn geschikt, en zelfs in deze settings zullen sommige meervoudige relaties moeten worden vermeden. Hoe men deze beslissingen neemt, de factoren die men in overweging neemt, wanneer het aangaan van noodzakelijke meervoudige relaties in orde is, en hoe ze worden beheerd is de sleutel.

Belangrijke overwegingen

In overeenstemming met de informatie die hierboven is gedeeld, is het belangrijk om een flexibele benadering van grenzen en meervoudige relaties te hanteren die rekening houdt met de vele factoren die hierboven zijn besproken. Het belang van onze cliënten en de bevordering van hun behandeldoelen moeten ons altijd leiden. Verder is het belangrijk om de richtlijnen van de Ethische Code van de APA (APA, 2010) in acht te nemen, de wijsheid van collega’s te raadplegen wanneer we voor dilemma’s en onduidelijke situaties komen te staan, en een besluitvormingsproces te gebruiken om ons te helpen bij het nemen van deze beslissingen.

Plaats een reactie