難治性足底筋膜炎に対する腓腹筋後退のメリットを考える

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難治性足底筋膜炎の外科的管理は、主に足底筋膜切除に限られていました。

By Joseph G. Wilson, DPM, T. Craig Wirt, DPM, PhD, Jonathan L. Hook, DPM, MHA

Plantar fasciitis is the most common cause of plantar heel pain, with more than 1 million people seek medical treatment for this complaint alone in United States annually annually annually year.

解剖学的に、足底筋膜は内側踵骨結節に端を発し、中足趾節関節のレベルまで遠位に伸び、外側バンドは第5中足骨の基部に達する広い骨膜である。 この深い筋膜帯は、足の縦アーチを支え、歩行サイクルを通して生体力学的な安定性をもたらす。

足底筋膜炎の正確な病因は不明であるが、多因子性であると考えられている。 様々な研究が、スポーツや運動、高い体格指数(BMI)、年齢、長時間の立ち仕事、扁平足、距骨下関節のプロネーションの増加、足関節の背屈の減少などの危険因子を指摘している1-3。

Does posterior leg-muscle tightness play in plantar fasciitis?

Key Messages

  1. 腓腹筋拘縮と足底筋膜炎には強い相関があることが証明されており、筋膜炎の治療はこの根本的な関連を解決すべきことが提案されている。
  2. 足底筋膜炎が腓腹筋の拘縮と関連している患者は、後脚筋群のストレッチを目的とした理学療法が有効であることが多い。
  3. 足底筋膜炎が保存療法に反応しない場合、患者が腓腹筋後退によく反応することを示す研究。

足底筋膜炎の最もよく挙げられる原因の1つは、単独の腓腹筋拘縮または複合腓腹筋-ソールズの硬さのいずれであっても、ふくらはぎ筋群の硬さからくる足首関節背屈性の減少です1、4。 腓腹筋が大腿骨顆部の後面から起始していることを踏まえ、筋肉が緊張している股関節と膝関節の伸展と、筋肉が弛緩している股関節と膝関節の屈曲の所見を比較するテストである)。 膝を屈曲させても足首の背屈が持続的に失われる場合は、孤立性腓腹筋拘縮の兆候である1,5)

足底筋膜炎は、6~12ヶ月間の保存療法でほとんど改善しない場合、慢性または難治性、あるいはその両方と定義される4,6)。

いくつかの研究で、腓腹筋拘縮と足底筋膜炎の間に強い相関があることが示されており、足底筋膜炎の治療レジメンはこの重要な基礎的関連性に取り組むべきであることが示唆されている。

■Patel と DiGiovanniは、前向き研究において、診断済みの足底筋膜炎患者のうち、分離した腓腹筋拘縮も持っていた割合を調べた。 具体的には、57%(n=145)が孤立性腓腹筋拘縮を、26%(n=66)が腓腹筋-足底複合体の拘縮を、17%(n=43)が背屈の制限を認めませんでした。 診断は修正Silfverskiöldテストに基づき、1)膝伸展時の足関節背屈<3928>5°で、膝を90°に屈曲すると消失するものを孤立性腓腹筋拘縮、2)膝位置にかかわらず足関節背屈<3928>10°のものを腓腹筋・ソールス複合体拘縮と定義しました。

■Labovitz たちは、210足を対象とした前向きコホート研究において、足底筋膜炎と腓腹筋の緊縮に同様の関連性を見出した7。 足底筋膜炎のない107人の対照群では、51.4%(n=55)に腓腹筋の拘縮または腓腹筋-足底筋の均衡、あるいはその両方が見られたのに対し、足底筋膜炎群(n=103)では96.1%(n=99)に拘縮または均衡が見られたと報告している。 研究者らは、

  • 足底筋膜炎の臨床診断を受けた患者(第1グループ)
  • 足底筋膜炎以外の足と足首の病理(第2グループ)
  • 足と足首の病理がない(第3グループ)の3群223人を対象に調査を実施しました。3%)に孤立性腓腹筋拘縮が認められた。具体的には、第1群では45人中36人(80%)、第2群では117人中53人(45.3%)、第3群では61人中12人(19.7%)。 各群間の孤立性腓腹筋拘縮の有病率の差は統計的に有意(P <.001 )であった。 グループ1では,急性足底筋膜炎で78.9%,慢性足底筋膜炎で80.6%の腓腹筋拘縮の有病率であった.

    保存的治療

    患者の90%は、足底筋膜炎の保存的治療に前向きに反応し、一般的に後方の筋肉と足底筋膜特有のストレッチからなる、フットオーソーズとナイトスプリントを含む装具介入、非ステロイド性抗炎症薬、メチルプレドニゾロン(例:…)を含む薬理療法。 2,3,6,9 患者が腓腹筋の拘縮を伴っているかどうかを判断することは、これらの患者が後脚筋群のストレッチを行うより的を絞った理学療法レジメンの恩恵を受けることが多いため、不可欠である。

    難治性の足底筋膜炎に対する手術療法

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    6~12ヵ月間の保存療法がうまくいかない場合、足底筋膜炎に対する外科的介入がしばしば適応となる。 手順としては、

    足底筋膜リリースがある。 難治性の足底筋膜炎患者において、一般的な外科的処置は、内視鏡または開腹による踵骨結節に由来する足底筋膜の部分または全解放、および神経減圧を含む。2、4、6しかし、複数の専門家が、外科的解放は縦アーチの静的支持力を不安定化すると仮定している1、3、4;さらに外科的足底筋膜解放により立脚相における中足および前足の圧力が高まり、時間とともにアーチ崩壊が起こることが示されてきた1,8。 歩行サイクルにおける足底筋膜の機能を調べた研究の結果を報告する中で、研究者は、足底筋膜の一部または全部のリリースを含む処置は、アキレス腱から前足に力を伝達する足底筋膜の役割のために、歩行中の効率的な推進力を損なうことに注意を促しました10

    Gastrocnemius recession. Abbassianと共同研究者は、難治性の足底筋膜炎(非手術的治療で1年以内に症状が改善しなかったものと定義)の治療に対する腓腹筋後退の有効性を最初に検討しました。3 3年間のフォローアップで評価された17人(21かかと)のうち、17人(81%)のかかとで完全または有意な痛みの緩和が報告されました。 58% (n = 10)の患者が術後1~2週間で改善を認め、残りの42%は3~6ヶ月で改善したと報告された。 1名の患者にふくらはぎの主観的な筋力低下が報告され、1名の患者に創傷剥離が発生したが、2週間で消失した。 3

    ■Monteagudo たちは、保存的治療にもかかわらず、痛みやその他の症状が4591>9ヶ月間持続する慢性足底筋膜炎患者60人のカルテをレトロスペクティブスタディーで検討した9。 5481>

    • 30人が外科的治療を受け、孤立した近位内側腓腹筋リリース(PMGR)を受けた。
    • 30人が部分的近位筋膜切除(PPF)、すなわち従来の足底筋膜リリースを受けた。

    視覚的アナログスケール(0、無痛から10、最大疼痛)を用いた疼痛スコアに基づき、PMGR群の患者は術前の平均スコア8.2から6ヶ月後には1.8、そして12ヶ月後には0.9に改善したのに対し、PPF群では術前の平均スコアが8.1、6ヶ月後には4.5、12ヶ月後には3.1であった。 PMGR群では患者満足度が95%に達し、平均3週間で仕事や以前のスポーツ活動に復帰した。 PPF群では、満足度は60%であり、平均10週間と有意に長い期間で仕事やスポーツに復帰した。

    PPF群における合併症は、痛みを伴う傷跡(5例)、神経麻痺(1例)、創傷剥離を伴う表層感染(1例)だった。 PMGR群では,術後合併症としてふくらはぎの血腫(自然消退)が1例報告されている9。

    これらの結果から、PMGR群はPPF群と比較して、平均して患者満足度が高く、回復が早く、仕事や以前の活動への復帰が早く、合併症の発生率も低いことが示唆された。

    ■Ficke たちは、腓腹筋後退を行った過体重および肥満患者17例(全18例、平均BMI 34.7* )を対象に小規模の研究を行った。 対象者は、糖尿病性末梢神経障害患者3名、アキレス腱炎患者4名、喫煙者3名であった。 研究者らは、自記式足部機能指数の平均値(術前 66.4 点から術後 26.5 点)と痛み(ビジュアルアナログスケール、術前 8 点、最終評価時 2 点)の有意な改善を観察しました。合併症として、腓骨神経炎1例(自然治癒)、踵骨ストレス骨折1例(ウォーキングブーツと体重負荷の制限による治療で治癒)があった6。

    本研究の結果は、高いBMIや他の併存疾患にもかかわらず、患者は保存療法に反応しない足底筋膜炎の治療のために腓腹筋後退によく反応することを示唆している。

    * 体重(キログラム)÷身長(メートル2乗)で算出。

    結論

    難治性の足底筋膜炎は治療が難しい病態であり、従来、外科的管理は主に足底筋膜切除に限定されてきた。 さらに、従来の足底筋膜リリースに対する満足度は約60%に過ぎない。4

    腓腹筋後退は、難治性足底筋膜炎患者に対する腓腹筋の拘縮の、しばしば過小評価される効果に対処する、有効かつ比較的安全で、信頼性の高い処置である。 この方法は、痛み、生活の質、活動レベル、回復速度に大きな改善をもたらし、合併症も最小限であることが研究により示されています。 したがって、開業医は、関連する腓腹筋拘縮について足底筋膜炎患者を慎重に評価し、それに応じて非手術的および手術的治療を調整することが極めて重要です。

    ウィルソン博士は、Wirt博士が足病学のチーフレジデントでありHook博士が足病学レジデントプログラムに属しているイリノイ州シカゴのマーシー病院と医療センターにおける2年生足病学レジデントです。 Hook博士はまた、シカゴのMidland Orthopedic Associatesで、足、後肢再建、足首の手術を専門とする足病医として開業している

    Disclosure:

    1. Solan MC, Carne A, Davies MS.を報告することはない。 腓腹筋の短縮と踵の痛み。 Foot Ankle Clin. 2014;19(4):719-738.
    2. Bolívar YA, Munuera PV, Padillo JP. 下肢後面の筋の硬さと足底筋膜炎の関係. フットアンクルInt. 2013;34(1):42-48.
    3. Abbassian A, Kohls-Gatzoulis J, Solan MC.足底筋膜炎と下肢後面の筋緊張の関係。 足底筋膜炎の治療における内側腓腹筋の近位リリース。 足底筋膜炎と腓腹筋の孤立性拘縮の間の足底筋膜炎とDiGiovanni Bの関連性。 足底筋膜炎と腓腹筋の孤立性拘縮の関連性. Acta Chir Scand.1924;56:315-330.
    4. Ficke B, Elattar O, Naranje SM, et al. Gastrocnemius recession for recalcitrant plantar fasciitis in overweight and obese patients.肥満の患者における難治性足底筋膜炎に対する腓腹筋後退。 フットアンクルサージ.2017.pii: S1268-7731(17)30111-X.
    5. Labovitz JM, Yu J, Kim C. 足底筋膜炎におけるハムストリングの締め付けの役割。 フットアンクル仕様。 2011;4(3):141-144.
    6. Nakale NT, Strydom A, Saragas NP, Ferrao PNF.のように、足底筋膜炎におけるハムストリングのタイトネスの役割。 足底筋膜炎と孤立性腓腹筋の逼迫の関連性。 Foot Ankle Int. 2018;39(3):271-277.
    7. Monteagudo M, Maceira E, Garcia-Virto V, Canosa R. Chronic plantar fasciitis: plantar fasciotomy versus gastrocnemius recession.足底筋膜炎は腓腹筋を締め付け、腓腹筋は腓腹筋を締め付けない。 Int Orthop. 2013;37(9):1845-1850.
    8. Erdemir A, Hamel AJ, Fauth AR, et al. 歩行時の足底腱膜の動的負荷について。 J Bone Joint Surg. 2004;86(3):546-552.

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