心理療法における境界と多重関係

心理療法のプロセスは、関係に基づいています。 そのため、心理療法家がこれらの関係性の中でどのように行動するかは、臨床的・倫理的に重要な意味を持つ。 The Ethical Principles of Psychologists and Code of Conduct (APA Ethics Code, APA, 2010) は,心理療法士がよく知っていると思われる境界と多重関係に関連する倫理的義務を明らかにしている(例えば,クライアントと性的関係を持つことは非倫理的であるなど)。 しかし、APA Ethics Codeは、実践で起こりうるすべての臨床状況に適用する厳密な規則を提供することはできません。

心理療法関係における境界

心理療法では、その関係がすべての当事者にとって受け入れられ成功するために、規則と期待が議論され合意される必要がある。

境界は、合意された規則と期待を構成し、関係のパラメーターを明確にするものである。 499)

  • 「安全感と臨床家が常にクライアントの最善の利益のために行動するという信念を育むことによって、この関係の基盤となるもの(スミス&フィッツパトリック、1995、500頁)」
  • 「関係の中で適切だと思われる期待や相互作用と不適切だと思われるものを区別する」(R. Sommers-Flanagan, Elliot, & J. Sommers-Flanagn, 1998, p.38)。
  • 心理療法関係の中で最も一般的な境界は、以下の6つである。

    • タッチ
    • 時間
    • 空間
    • 場所
    • 贈り物
    • 自己開示

    これらのそれぞれが心理療法関係で対処・管理されているかは、望ましい治療成果を達成するだけではなく、クライアントの福利にとって大きな意味を持っているのです。

    境界の管理

    境界は避けることも、越えることも、破ることもできる。 境界を避けるということは、その境界を全く横断しないということである。 例えば、触れるという境界に関して、性的暴行やトラウマのサバイバーであるクライアントを治療する心理療法士を考えてみましょう。 心理療法士がクライアントに触れることは不適切で有益でなく、むしろ有害かもしれません。

    Smith and Fitzpatrick(1995)は、境界の横断を「クライアントに有益であるかどうかにかかわらず、一般的に受け入れられている臨床実践からの逸脱を記述する非卑語」(500頁)と定義しています。 したがって、クライエントにとって有害でも搾取的でもなく、実際、強力な治療同盟の支えとなり、治療目標の達成を促進するような方法で境界を越えることは、境界を越えることとみなされるのです。 境界を越える例としては、初対面のクライアントの差し出した手を握ったり、危機に瀕しているクライアントのために治療セッションの時間を延長したりすることが考えられる。

    これに対して、境界違反とは「クライアントや治療過程を深刻な危険にさらす、認められた実践からの逸脱」(スミス & フィッツパトリック、1995、500ページ)である。 境界違反は、有害で、搾取的で、クライアントの最善の利益にならない可能性が高い。 さらに、境界線違反は、クライエントの依存と信頼を利用する可能性が高く、しばしばクライエントを混乱させ、治療の必要性と矛盾しています。 境界違反の例としては、クライエントと性的に親密な行動をとることや、クライエントから精神的なサポートを受けようと、心理療法士が自分の個人的な問題や人生の課題をクライエントに開示することなどがある

    Boundary Decision-Making

    先に述べたように、境界は常に避けるべきであるというわけではない。 実際、クライエントとの境界を厳密に適用すると、臨床的に効果がないことがわかり、良好な協力関係の目標に反して、冷たい、あるいは無菌的な環境を作り出す可能性がある(Zur & Lazarus, 2002)。

    ほとんどの心理療法家は、明らかに倫理的な行動と明らかに非倫理的な行動がはっきりしていると思われる。 しかし、明らかに正しい答えも間違った答えもないようなグレーゾーンは、心理療法士にとって最も適切な行動を決定する上で最も困難なものである可能性が高い。 このような状況に直面したとき、心理療法士は、ある行動の適切さを決定する際、また提案された行動が境界の横断や境界の侵害を構成するかどうかを決定する際に、熟考された意思決定プロセスに従事することが有益である(Pope & Keith-Spiegel, 2008)。

    境界について熟慮した意思決定プロセスに携わるとき、考慮すべき多くの要因がある。

    これらには次のものが含まれる:

    • 提案された行動を取る動機は何か? 何らかの形で心理療法士のニーズを満たすためなのか、それともクライアントの最善の利益によって動機づけられているのか。
    • 提案された行動の効果や影響はどのようなものでしょうか。 それはクライエントにとって治療的価値があるのか、それとも搾取や害になりそうなのか? また、その行動を取ることは、クライエントの、そして一般の人々の職業に対する信頼を損なう危険があるでしょうか。
    • 検討している行動は、時間とともにクライエントの自律的な機能を促進するでしょうか、それとも心理療法士への依存をより生み出す可能性が高いでしょうか。
    • 提案されている行動は、合意された治療計画と一致しているか、クライアントの治療目標と一致しているか
    • クライアントのニーズや提案された行動をクライアントがどう解釈するか、影響を受けるか、文化的要因や期待、その他の個人差があるか?
    • 検討している行動は、あなたの理論的方向性と一致していますか?
    • 上記のいずれかがわからない場合、提案した行動をとる前に、同僚に相談し、意見やフィードバックを得ましたか?
    • 自分の意思決定プロセス、下した決定の根拠、自分の行動がクライアントに与える影響を文書化しましたか?

    このように、特定の行動や振る舞いが、潜在的に役立つ境界の横断とみなされるか有害な境界の侵害とみなされるかどうかを決めるために関連すると考えられる考慮点が数多く存在します。

    多重関係

    多重関係とは、第一の心理療法関係に加えて、第二の関係を結ぶことである。 多重関係は、社会的なもの、ビジネスや金銭的なもの、あるいは性的なものであってもよい。 APA Ethics Code (APA, 2010) は、すべての多重関係を避ける必要はなく、クライエントを搾取したり、傷つけたりする可能性が高いもの、心理療法家の客観性や判断力が損なわれる可能性が高いものだけを避けなければならないことを明確にしている。 もちろん、このことを事前に知ることは難しいかもしれません。

    クライエントやクライエントに関連する他の個人と多重関係を結ぶ前に上記の質問を考慮することに加え、これらの決定をするのに役立つと思われる倫理的意思決定のモデルがある。 Younggren and Gottlieb(2004)は、心理療法士がクライアントと複数の関係を結ぶことを考える際に、以下の質問を考慮することを提案している。

    • 専門的な関係に加え、関係を結ぶことは必要だろうか、それとも避けるべきなのだろうか?
    • その関係が患者に害を及ぼす可能性はあるか。
    • 害の可能性が低いか避けられないようであれば、追加の関係は有益か。
    • その関係が治療関係を乱す危険はあるか。
    • 私はこの件を客観的に評価できるだろうか。 (pp. 256-257)

    多くの状況で、複数の人間関係を完全に避けることは不可能であることがわかるかもしれません。 農村部などその地域で生活し働くコミュニティの一員であること、小規模または孤立したコミュニティ、宗教的、民族的、またはLGBTコミュニティ、その他が含まれるかもしれない。 多くの場合、心理療法士がそのコミュニティで活動し、さまざまな役割を担っていることが知られているからこそ、コミュニティのメンバーは、心理療法士に専門的なサービスを求めることに安心感を覚えるのです。 さらに、このような環境では、他の臨床家に紹介する選択肢がかなり制限されることもあり、心理療法家が既存の関係を持っている人に心理療法を提供する際の決断にさらに影響を与える(Hargrove, 1986)

    これらの環境では、「複数の関係に参加すべきか」ではなく「クライアントの最善の利益が得られるように複数の関係にどう参加すべきか」が問われている。 Curtin and Hargrove(2010)は、農村コミュニティでの心理療法士としての生活の代表的な例として、次のようなことを紹介しています。 「息子の小学校3年生の担任教師(私が子どもを持つ前の元クライアント)は、私の配偶者とともに図書館の理事を務めており、私たちが通う日曜学校のクラスのメンバーでもあります。 彼女は同じドラッグストアやディスカウントショップで買い物をし、同じレストランで食事をする」(p.550)。 しかし、これまで強調されてきたように、すべての多重関係が適切なわけではなく、こうした環境であっても、避けなければならない多重関係もあるだろう。

    重要な考慮事項

    以上のような情報を踏まえ、境界線と多重関係には、上記のような多くの要素を考慮した柔軟なアプローチを取ることが重要です。 クライアントの最善の利益と治療目標の促進が、常に私たちを導いてくれるはずです。 さらに、APA倫理規定(APA, 2010)が提供する指針を考慮し、ジレンマや不明瞭な状況に直面したときに同僚の知恵にアクセスし、これらの決定を行う際に助けとなる意思決定プロセスを利用することが重要である

    コメントする