周術期細胞救済

キーポイント
  • 同種輸血の合併症は稀だが生命に関わることもありうる。

  • コストと希少性から同種輸血を減らす動きがある。

  • 細胞救済は1リットル以上の出血が予想される場合、あるいは患者要因で同種輸血を制限する場合に使用されるべきである。

  • 細胞救済は自己血輸血の費用対効果の高い安全な方法です。

  • 各トラストに細胞救済担当臨床医を置き、継続して教育し、スタッフトレーニングを行うことが、この技術の成功への鍵になります。

The National Blood Service for Englandは毎年210万件の献血を収集、検査、処理、保管、発行しており、この希少資源の最適利用は最も重要なことである。 同種赤血球輸血は、よく知られた副作用と関連している。 例えば、発熱、アナフィラキシー、溶血性輸血反応、輸血関連急性肺障害、輸血関連循環系過負荷などである。 さらに、まれではあるが、ウイルス、細菌、寄生虫、プリオンなどの感染リスクもある。 実験室では、同種血は免疫機能を低下させることが分かっています。 歴史的には、同種血液に関連した癌の再発リスク増加の可能性も懸念されていた。 1

自己血の使用は、提供された同種血よりも害が少ないという点で理論的には魅力的です。 自己血の収集および使用方法には、前置、周術期の正常血液希釈、および術中または術後の細胞救済が含まれる。 セルサルベージは最も効果的な方法であり、その使用は英国保健省の「より良い輸血イニシアチブ」の重要な要素として、英国最高医学責任者によって承認された。 この技術は、術中または術後に使用することができる。 細胞救済の技術は、1960年代の開始以来、発展してきた。 当初、細胞救済は、手術中に失われた血液を重力によってろ過することだけに限られていた。 より近代的な装置では、ヘパリン化した生理食塩水やクエン酸系抗凝固剤を添加した血液を採取する。 採取した血液は、濾過と洗浄により汚染物質を除去する。 赤血球はそのまま、血漿、血小板、ヘパリン、遊離ヘモグロビン、炎症性メディエーターは洗浄液とともに廃棄される。 この工程は不連続でも連続でもよく、最終的に赤血球は50-70%のヘマトクリットで生理食塩水に再懸濁され、患者に再注入される。

細胞救済の利点

最近のCochraneレビューでは、細胞救済は心血管、神経、免疫の臨床的有害事象を引き起こすことなく、同種輸血の必要性を40%減少させると報告されている2。 さらに、細胞救済は、抗線溶薬、リジン類似物質、凝固因子濃縮物などの出血抑制に用いられる物質による副作用のリスクや、術前の自己血提供による誤った単位の輸血のリスクを伴わない。 セルサルベージは術前の患者さんの準備を必要としないため、予期せぬ大量出血に最適な方法です。

細胞救済の合併症

起こりうる合併症としては、電解質異常、空気塞栓症、硬直を伴う発熱、感染、脂肪塞栓症、微小集積体によるマイクロエンボリズム、救済血液症候群がある。 サルベージド・ブラッド症候群とは、血管内凝固が活性化し、毛細血管の透過性が高まり、急性肺障害や腎不全を引き起こすものである。 この症候群は、大量の生理食塩水によるサルベージ血液の希釈が原因であり、固定容量ボウルシステムを使用すると、細胞凝集塊の沈着が生じます。 その他の合併症としては、溶血、遊離ヘモグロビンの増加などがあり、腎障害を引き起こす可能性があります。 したがって、大量出血の場合には、血小板、新鮮凍結血漿、凍結沈殿物などの同種血液成分(ドナー血液)を必要とする可能性があります。 出血が続いて2リットル以上の出血があった場合には、凝固因子欠乏症を予測し、凝固障害の発見と適切な治療のために、救済血液1リットルごとに再輸血後に全血球数、プロトロンビン時間、活性化部分トロンボプラスチン時間およびフィブリノーゲン値を繰り返します(表1)。

表1

セルサルベージの利点と欠点

ABO不適合リスクなし

稀少血液型や抗体の場合の選択肢.

利点. デメリット.
感染症伝播のリスク低減 初期設備コスト
使い捨てコスト
スタッフのトレーニングと能力
一部のエホバの証人に許容される 複雑な装置
同種血液の需要を減らす 赤血球処理の遅延
通常濃度2,3 DPG 細菌汚染のリスク
活性化凝固因子と炎症性サイトカインの除去 「スキミング」による赤血球溶解
室温で再灌流
電解質不均衡
ABO不適合のリスクなし

稀な血液型や抗体の場合の選択肢.

Advantages . デメリット.
感染症伝播のリスクを低減 初期設備コスト
使い捨てコスト
スタッフのトレーニングと能力
一部のエホバの証人に許容される 複雑な装置
同種血液の需要を減らす 赤血球処理の遅延
通常濃度2,3 DPG 細菌汚染のリスク
活性化凝固因子および炎症性サイトカインの除去 「スキミング」による赤血球溶解
室温で再注入した細胞群 電解質 不均衡
空気・脂肪塞栓症
表1

細胞救済のメリット・デメリット

ABO不適合リスクなし

稀少血液型や抗体の場合の選択肢.

Advantage …メリット。 Disadvantages .
感染症伝播のリスク低減 初期設備コスト
使い捨てコスト
スタッフのトレーニングと能力
一部のエホバの証人に許容される 複雑な装置
同種血液の需要を減らす 赤血球処理の遅延
通常濃度2,3 DPG 細菌汚染のリスク
活性化凝固因子と炎症性サイトカインの除去 「スキミング」による赤血球溶解
室温で再灌流
電解質不均衡
ABO不適合リスクなし

稀少血液型や抗体の場合の選択性.

Advantages . Disadvantages .
感染症伝播のリスクを低減 初期設備コスト
使い捨てコスト
スタッフのトレーニングと能力
一部のエホバの証人に許容される 複雑な装置
同種血液の需要を減らす 赤血球処理の遅延
通常濃度2,3 DPG 細菌汚染のリスク
活性化凝固因子および炎症性サイトカインの除去 「スキミング」による赤血球溶解
室温で再注入した細胞群 電解質 不均衡
空気および脂肪塞栓症

細胞救済の一般適応

  • 術中出血量>1リットルまたは>血液量の20%以下が予想される。

  • 術前の貧血または出血の危険因子の増加

  • まれな血液型または抗体を持つ患者

  • 同種輸血を拒否する患者。

  • 米国血液銀行協会は、通常、血液が相互適合する手術、または手術を受ける患者の10%以上が輸血を必要とする場合に、細胞救済が適応となることを示唆しています。

Specific indications for cell salvage

Jehovah’s Witnesses

細胞救済は、血液が患者自身の循環と連続することを条件として、一部のエホバの証人の同意を得て受け入れることができます。

心臓血管外科

術中細胞救済は、同種輸血を必要とする心臓手術患者の数を著しく減少させる。 現在、ほとんどの心臓外科では、複雑な手術や複合手術に術中細胞救済を使用しており、心肺バイパスを必要とするすべての心臓手術にルーチンに使用しているところもある。 2945>

整形外科と外傷

最も頻繁に輸血を必要とする手術は、再関節形成術、骨盤と脊椎の大手術、両関節形成術、および大手外傷の手術である。 周術期の同種輸血を最小限に抑えるためのセルサルベージの有効性に関するメタアナリシスでは、サルベージした血液を洗浄する装置または洗浄しない装置が、同種輸血を受ける整形外科患者の割合をかなり減らすと結論付けている3

Paiatric surgery

Cell salvage is effective in infants and small children in reducing allogeneic blood exposure.This case is effective in patients in the respective operation. 固定量のボウル採取より連続処理の方が望ましい。 連続システムは高速で、処理に必要なサルベージ血液は少量でよく、高ヘマトクリットの血液を生成することができる。 同種血輸血は、頭蓋顔面、主要な整形外科手術、例えば寛骨臼形成術や側湾症矯正術、および複雑な心臓手術で使用すると、その量と頻度が著しく減少しました。

Special circumstances and controversies

Cell salvageは、鎌状赤血球症や鎌状赤血球形質、その他の赤血球障害がある場合はメーカーが推奨しないが、鎌状赤血球形質やサラセミア患者に使用して成功したという事例が報告されている。 低酸素貯留槽では、ごく一部の赤血球が形を変えることがありますが、輸血後は正常な形に戻るはずです。 鎌状赤血球症のドナーの血液は、成人患者に安全に輸血されています。

がん手術

細胞救済は、腫瘍細胞の再輸送や遠隔転移を引き起こす可能性があるため、悪性腫瘍の手術を受けている患者には、メーカーが推奨しません。 根治的前立腺摘除術および膀胱摘除術後の生化学的再発や長期生存率について、細胞救済を受けた患者と受けなかった患者で差がないことを示す十分な証拠があります4。また、がん手術を受けた患者に関する最近の前向き研究では、細胞救済血液を受けた患者と受けなかった患者で再発率に差がないことが示されています5。現在、NICEは、泌尿器悪性腫瘍に対する細胞救済の使用を承認しています。 2945>

Bowel surgery

Bowel surgery, penetrating abdominal injury, or surgery where infection is present, may be contaminated with bacteria.The situation of collected blood might be survaining by the respective blood.All rights reserved. しかし、このような状況での細胞救済は、同種輸血と比較して、菌血症や敗血症のリスクが高まるという証拠はない。6 しかし、細胞救済は、腸内容物と感染創の最初の除染と、汚染部位の洗浄に大量の通常食塩水を使用した後に開始すべきである。

産科

英国では、産科における大出血の管理で、細胞救済がますます使用されるようになってきている。 以前は羊水塞栓症、胎児デブリ汚染、アカゲザル感作の懸念から、その使用は制限されていた。 しかし、現在までのところ、救済血液の再灌流によって羊水塞栓症が発生したと証明された症例は文献上ではありません。 産科における細胞救済の安全性を支持するエビデンスが増えつつあり、NICEによって承認されました。7 Rh陰性の母親とRh陽性の胎児の妊娠では、分娩直後にクライハウアーテストを実施すべきです。 これにより、必要な場合の抗D免疫グロブリン(通常、胎児血液の125 IU ml-1)の適切な投与量を計算できます。

産科で血液を回収する際にはいくつかの予防措置がとられるべきです。 羊水の吸引は、二重の吸引セットアップによって最小にする必要がある。 1つは細胞救済用リザーバーに接続し血液の吸引に使用し、もう1つは通常の壁面吸引に接続し羊水の吸引のみに使用する。 サルベージ血液の輸血時にロイコデプレッションフィルターを利用することで、胎児扁桃細胞汚染を母体血液汚染と同程度に低減することができる。 しかし、ブラジキニンなどの血管作動性物質の放出による低血圧を引き起こす可能性があるため、これらのフィルターを通して救済血液を加圧することは推奨されない。

術後細胞救済

術後細胞救済では通常手術ドレーンから血液を採取し、手術中に使用していたデバイスが使用されることがある。 術後の採血や再灌流装置は、術後の出血が通常ゆっくりで一定であるため、整形外科でよく使用される。 このプロセスは術後12時間まで延長可能であるが、感染リスクを最小限にするため、採血開始後6時間以内に再灌流する必要がある。 洗浄されていないドレナージの再注入には有益な免疫賦活効果があり、術後感染を減らす可能性があるという予備的証拠がいくつかある。8 真空操作システムは溶血と血腫形成の防止に役立ち、閉鎖系装置は空気感染を防ぐことができる。 この方法で採取した血液は凝固しないが、患者に戻す前にろ過しなければならない(洗浄は任意)。

Procedure

手術中の出血は、吸引とスワブの組み合わせで手術部位から回収することができる。 手術中のスワブによる血液損失は、外科手術の総血液損失の30%から50%と推定されている。 スワブを洗浄することで、通常廃棄される血液を回収することができ、赤血球回収の全体的な効率も向上します。 局所抗凝固剤、局所抗生物質、骨セメント、アルコール、過酸化水素、ベタジン、クロルヘキシジン、フィブリン接着剤、蒸留水など、静脈注射用として認可されていない物質を廃棄する場合は、別の吸引器を使用する必要がある。 胸水、羊水、胃液、膵液などは、細胞救済用吸引器を使用する前に吸引または排液しておく必要がある。 赤血球へのダメージを最小限にするため、吸引チューブの先端は4mm以上の太いものを使用し、赤血球へのダメージを軽減するため、流出血液の表面スキミングは避けるべきである。 溶血を防ぐため、低真空圧での吸引(<150 mm Hgまたは20 kPa)が推奨される。 抗凝固剤を適量投与するよう、十分な注意が必要である。 推奨される比率は、ヘパリンを使用する場合は1:5(血液100mlに対して抗凝固剤20ml)、クエン酸塩を抗凝固剤として使用する場合は1:7(血液100mlに対して抗凝固剤15ml)である。 ヘパリン生理食塩液は、通常1リットルの生理食塩液にヘパリン3万単位を加えて調製される。 ヘパリン生理食塩水を使用する場合は1分間に60~80滴、クエン酸系抗凝固剤をあらかじめ混合して使用する場合は40~60滴の速度で行う。

細胞救済のプロセスを以下に示す(図1)。

  • Step 1: Suction

Fig 1

Intraoperative cell salvage(術中細胞回収)。 (UK Cell Salvage Action Groupの許可を得て転載)

Fig 1

術中細胞救済法。 (UK Cell Salvage Action Groupより許可を得て転載)

手術部位から二重管で血液を吸い上げ、すぐに抗凝固剤と混合して特注リザーバーに入れます。リザーバーの内容物は大きな血栓や破片を取り除くためにろ過されます。 ほとんどのリザーバーには40~150μmのフィルターが装着されています。残りの量は遠心分離器に吸引され、処理されます。 滅菌済み等張生理食塩水が遠心分離器用ボウルにポンプで注入される。 遠心分離機が供給する力により、密度の高い赤血球がボウルの外壁に押しつけられます。 密度の低い血漿はボウルの中心に向かって移動し、廃棄物バッグにこぼれる。 使用する装置の種類にもよるが、処理中に赤血球の体積のほぼ3分の1が掃気装置で失われる可能性がある。 白血球、血小板、血漿、抗凝固剤、脂肪、凝固因子、遊離血漿ヘモグロビンなどの廃棄物はバッグに回収され、臨床廃棄物として処理されます。 採取した赤血球の品質は、使用した洗浄液の量、濃縮の程度、洗浄前の血液の質、手術の種類、残留汚染物質の有無によって異なる。採取した赤血球は、室温で保管すれば処理後すぐに、または4時間まで再注入できる。 抗凝固剤としてクエン酸塩を使用する場合、肝代謝が速いためクエン酸塩の毒性は考えにくいが、肝機能が低下している場合は、少量のカルシウム(10%グルコン酸カルシウム10ml)で補正すると、即時に無毒性で逆転させることが可能である。 細胞救済された血液には、英国の標準的なラベルを使用することが推奨される。 自己由来のサルベージ赤血球のラベル付けは、同種(ドナー)単位のラベル付けと同様に重要である。 この問題に対処し、細胞救済の安全で適切な使用を促進するために、UK細胞救済アクショングループは、救済血液の汎用ラベルを開発しました。 その目的は、英国中のすべての病院において、細胞救済用血液のルーチン・ラベリングを通じて、診療の標準化を支援することです。

  • Step 2: Filtration

  • Step 3: Separation

  • Step 4: Disposal

  • Step 5.廃棄。 セルサルベージ

    • Step 6: Reinfusion

    処理の詳細

    セルサルベージ機は自動運転で行うことが推奨されます。 9

    Fixed volume bowl systems

    Fixed volume bowl systemsでは、処理を開始するために最低量のRBCをボウル内に入れる必要があります。 固定容量ボウルは、メーカーにより様々なサイズで提供されることがあります。 小児用セルサルベージ装置では、55mlという少量のボウルが使用されている。

    可変容量ディスクシステム

    このシステムは、処理を開始するためにごく少量の血液しか必要とせず、一度に100mlのリザーバー内容物を処理することができます。 リザーバーからディスクに吸引される赤血球の量が<15mlの場合、システムは洗浄前に血液のバッチをより多く濃縮することになります。

    連続回転システム

    洗浄と処理は連続的に行われ、より高いヘマトクリットを生成します。 洗浄槽の容積が独立しているため、最初に必要な充填赤血球の量は非常に少なく(15~30ml)、無駄を最小限に抑えることができます。 勧告では、情報提供、サポート、サービス促進のために、劇場で働く主任臨床医がいるべきであると述べている。 シニアシアターマネージャーは、このサービスを組織化し、促進する責任を負うべきである。 細胞救済装置の操作には訓練が必要であり、ほとんどの施設では、その使用は灌流師、麻酔技師、または劇場チームのメンバーのいずれかが監督している

    細胞救済サービスの定期的な継続監査が行われるべきで、個々の救済血液の単位には監査記録がある必要がある。 これらの基準を維持するために、すべての細胞救済処置と再灌流血液の量は、専用の収集フォームを使用して患者の記録に記録されなければならない。 また、有害事象が発生した場合は、SHOT(Serious Hazards of Transfusion)に報告することが不可欠です。

    Cost implications

    1単位の献血の価格は約135ポンド(白血球除去の場合はもっと)です。 1件あたりのセルサルベージ使用に関連する平均コストは、活動のレベルに応じて約70~190ポンドである。 様々な研究により、年間50件の手術の活動度に基づくと、細胞救済のコストは1件あたり150-190ポンドであることが示されている。 活動量が多い場合(年間1000例まで)、1例あたりのコストは約70ポンドとなる。 待機的な状況で行われた細胞救済のシステマティックレビューによると、細胞救済された血液の使用頻度が高いほど、費用対効果が高くなる可能性が高いことが示されている。 供給元を選ぶ際には、機械代、消耗品代、メンテナンス費用を考慮する必要がある。

    結論

    細胞サルベージは優れた長年の安全記録を持っている。 初期設定,消耗品,スタッフトレーニングの費用にもかかわらず,同種血液の費用と希少性と比較すると費用対効果が高く,多くの生理学的および病理学的な利点がある可能性がある。 細胞救済サービスを成功させるには、設備と人材への投資が必要であり、麻酔科医はその安全かつ効果的な使用を促進、監査、支援する理想的な立場にあると思われる。

    Conflict of interest

    None declared.

    1

    Marik
    PE

    ,

    Corwin
    HL

    Mari k
    Marik>、

    Marik>

    Marik>

    Marik>、

    Mari k

    PE
    Ltd.

    Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: a systematic review of the literature

    ,

    Crit Care Med

    ,

    2008

    , vol.

    36

    (pg.*1).

    2667

    74

    2

    Carless
    PA

    ,

    Henry
    DA

    ..,

    Moxey
    AJ

    ,

    O’Connell
    DL

    ,

    Brown
    T

    ,

    Fergusson
    DA

    , となります。

    Cell salvage for minimising perioperative allogeneic blood transfusion (review)

    ,

    Cochrane Database Syst Rev

    ,

    2006

    pg.No.

    CD001888

    3

    Huet
    C

    ,

    Salmi
    LR

    ,

    ,

    Fergusson
    D

    ,

    Koopman-van Gemert
    AW

    ,

    Rubens
    F

    ,

    Laupacis
    A

    ...となる。

    心臓・整形外科手術における周術期同種輸血を最小化するためのセルサルベージの有効性に関するメタアナリシス。 International Study of Perioperative Transfusion (ISPOT) Investigators

    ,

    Anesth Analg

    ,

    1999

    , vol.

    89

    (pg.).

    861

    9

    4

    Neider
    AM

    ,

    Carmack
    AJK

,

Sved
PD

,

Kim
SS

,

Manoharan
M

,

Soloway
MS

,

,

Kan
MSoloway

MS,

Soloway

Soloway

Soloway

Soloway

Soloway Intraoperative cell salvage during radical prostatectomy is not associated with greater biochemical recurrence rate

,

Urol

,

2005

, vol.

65

(pg.

730

4

5

Muscari
F

にあります。

Suc
B

,

Vigouroux
D

, et al.

Blood salvage autotransfusion during transplantation for hepatocarcinoma: does it increase of neoplastic recurrence?

,

Transpl Int

,

2005

, vol.

18

(pg.No.

1236

9

6

Bowley
DM

,

Barker
P

,

Boffard
KD

の各社。

Intra-operative blood salvage in penetrating abdominal trauma: a randomised, controlled trial

,

World J Surg

,

2006

, vol.

30

(pg.).

1074

80

7

National Institute for Health and Clinical Excellence

,

Intraoperative Blood Cell Salvage in Obstetrics
Nov.144, 2005. 4517>より入手可能(2009年10月17日アクセス)

8

Gharehbaghian
A

より入手可能です。

Haque
KMG

,

Truman
CA

, et al.

Effect of autologous salvaged blood on post-operative natural killer cell precursor frequency

,

Lancet

,

2004

, vol.

363

(pg.

1025

30

9

UK Cell Salvage Action Group

,

Intra-operative Cell Salvage Education Workbook
Available from http://www.transfusionguidelines.org.uk/docs/pdfs/bbt-03_icsag_workbook-0812_all.pdf (accessed on November 11.11.), 2009)

10

Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland Safety Guidelines

,

Blood Transfusion and the Anaesthetist: 術中細胞救済
September 2009. http://www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/cell_salvage_2009.pdfより入手可能(2009年11月11日アクセス)

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