Szülés utáni vérzés

Szülés utáni vérzés (PPH) / szülészeti vérzés

Klinikai jellemzői és előfordulása

A szülés utáni vérzés (PPH) a szülés utáni túlzott vérzés. Az összes szülés mintegy 5%-ában fordul elő. A terhességgel összefüggő halálesetek akár 25%-a közvetlenül a vérzésnek tulajdonítható. Világszerte ez a leggyakoribb oka az anyai halálozásnak.

A PPH-t hagyományosan úgy határozzák meg, mint 500 ml-nél nagyobb vérveszteséget hüvelyi szülés esetén vagy 1000 ml-nél nagyobb vérveszteséget császármetszés esetén. Gyakorló orvosként azonban rosszul becsüljük meg a vérveszteséget, ezért minden szülésnél fokozott figyelmet kell fordítanunk erre a súlyos szövődményre. A vérzésnek nem kell hirtelen nagy mennyiségben jelentkeznie; még az egyenletes, mérsékelt vérzés is súlyos hipovolémiához vezethet. A PPH gyors felismerése, valamint okának azonosítása és a kezelés megkezdése elkerülheti a súlyos morbiditást és mortalitást.

Kockázati tényezők

Míg a PPH-hoz számos kockázati tényező társul, gyakran figyelmeztetés nélkül következik be. Ezért a szülészeti ellátást nyújtó kórházaknak rendelkezniük kell PPH kezelési protokollokkal és masszív transzfúziós protokollal.

A korai PPH vezető okai:

• Uterus atónia (leggyakoribb)

  Rizikófaktorok: elhúzódó szülés, túlterhelt méh (többszörös terhesség, nagy baba vagy polyhydramnionos), oxitocin használata, PPH a kórtörténetben, episiotómia, preeclampsia, operatív szülés, chorioamnionitis és ázsiai vagy spanyol etnikum.

• Lacerációk

  Rizikófaktorok: operatív hüvelyi szülés, malpresentatio, magzati makroszómia, episiotómia, hirtelen szülés, korábbi cerclage elhelyezése, Duhrssen bemetszések és válldystocia.

• Megtartott placenta

  Rizikófaktorok: Midtrimeszteri szülés, chorioamnionitis és járulékos placenta lebenyek.

• Egyéb okok:

  Uterus inverzió

  Kockázati tényezők: méhtúlfeszülés, elhúzódó vajúdás, magzati makroszómia, invazív beültetés, rövid köldökzsinór, oxitocin használata.

  Méhruptúra

  Kockázati tényezők: korábbi méhműtét (leggyakrabban császármetszés), tompa trauma a hasüregben, belső podális verzió, farfekvéses kihúzás, nehéz csipeszes szülés, utero-tonizáló szerek használata magas paritású betegeknél.

  Invazív beültetés (placenta accreta, increta, percreta).

  Rizikófaktorok: korábbi császármetszés vagy más méhműtét, placenta previa, növekvő paritás, idősebb anyai életkor.

Diagnózis és differenciáldiagnózis

A korai vagy elsődleges PPH a szülést követő első 24 órában következik be, és a diagnózis klinikailag a szülést követő túlzott vérzés azonosításával állítható fel. A szülést végző orvosoknak és ápolószemélyzetnek jártasnak kell lenniük a vérveszteség pontos felmérésében, és élesen tudatában kell lenniük annak, hogy a szülés után folytatódó vérzés azonnali értékelést és kezelést igényel. A PPH diagnosztizálása után azonosítani kell az okot. A korai PPH etiológiájának differenciáldiagnózisa a következő:

• A méh atónia

• Vágások

• Megtartott placenta

• Méh inverzió

• Méhrepedés

A vizsgálat kulcsfontosságú az etiológia feltárásához. A bimanuális kismedencei vizsgálat azonosítja a méh atóniát. A méh manuális feltárása azonosíthatja a visszamaradt méhlepényszövetet. Gondos vizsgálat szükséges a méhnyak és a hüvely szakadásainak keresésére. A méh inverzióját a méhnyakon belül vagy a méhnyakon keresztül elhelyezkedő tömeg tapintásával diagnosztizálják. A klinikai gyanú és az olyan kockázati tényezők, mint a korábbi méhműtétek, fontosak a méhfelszakadás diagnosztizálásában. Gyorsan át kell dolgozni a differenciális okokat, és gyorsan meg kell kezdeni a kezelést.

Míg a PPH meghatározására a hemoglobin vagy a hematokrit 10%-os csökkenését is használták, ez nem mindig tükrözi a beteg aktuális állapotát, mivel a vérzés folytatódik. Emellett a beteg súlyosan dekompenzálódhat a laboreredmények megszerzéséhez szükséges idő alatt. Egyéb jelek és tünetek, mint a szédülés, sápadtság, hipotenzió, tachycardia és oliguria is hozzájárulnak a diagnózishoz, de ezek csak későn jelentkezhetnek, amikor a vérmennyiség 15-20%-a vagy annál is több fogyott.

A késői vagy másodlagos PPH a szülés utáni 24 óra és 6 hét között jelentkezik, és a nők körülbelül 1%-ánál fordul elő a szülés után. A vérzés leggyakrabban a szülést követő 8 és 14 nap között jelentkezik. Gyakori okok: a méhlepény helyének rendellenes involúciója, visszamaradt méhlepényszövet, fertőzés és öröklött véralvadási rendellenességek. Ha a vérzés a szülés utáni 2-5 nap között jelentkezik, a von Willebrand-kór az egyik leggyakoribb ok.

A fizikális vizsgálat és az ultrahang segít az ok felismerésében. Placenta szubinvolúció esetén a vizsgálat során a méh általában nagyobb és puhább, mint az elvárható lenne. Az ultrahangon látható üres méhüreg placenta alatti szubinvolúcióra utal, amelyet másképp kell kezelni, mint a visszamaradt termékeket, amelyeket az ultrahangon a méhüregben lévő megvastagodott csík vagy echogén anyag azonosításával lehet azonosítani.

Az ultrahangon azonban időnként nehéz lehet megkülönböztetni a vérrögöket és a szöveteket. A vizsgálat azért is hasznos, mert a kitágult méhnyak visszamaradt fogamzástermékekre enged következtetni. A méh érzékenysége és a láz szintén fertőzésre utal, mint etiológiára. A fertőzést okozhatja visszamaradt termékenyülés.

Ha a vérzés folytatódik anélkül, hogy a nyilvánvaló közös okok valamelyikét azonosítanák, vagy ha a szokásos terápiák nem hatásosak, véralvadási betegségre kell gondolni. Disseminált intravaszkuláris koagulopátia (DIC) gyorsan kialakulhat, ha a PPH-t nem ismerik fel, a korai kezelés sikertelen vagy a megfelelő újraélesztés nem kezdődik meg. Egyes nőknél diagnosztizálatlan vérzési rendellenesség, például von Willebrand-kór is előfordulhat. Általában ezeknek a betegeknek a kórtörténetében menorrhagia szerepel.

Kezelés

A szülés utáni vérzés megelőzése

A szülés harmadik szakaszának aktív kezelése minden nőnél javasolt a PPH kockázatának csökkentése érdekében. Az előnyben részesített gyógyszeres kezelés az oxitocin 10 egység intramuszkulárisan, az elülső vállszülés után adva. Alternatív megoldásként 20-40 egység oxitocin intravénás infúziója is alkalmazható 1000 ml folyadékban, 150 ml/óra sebességgel folyatva.

A korai PP kezelése

A cél a vérzéscsillapítás és a vérzéscsillapítás elérése. Először a legkevésbé invazív módszereket alkalmazzák; időnként azonban azonnali méheltávolításra lehet szükség a beteg életének megmentése érdekében. A kezelés a vérzés okától, a rendelkezésre álló kezelési lehetőségektől, valamint a beteg állapotától és jövőbeli gyermekvállalási szándékától függően változik. A multidiszciplináris megközelítés gyakran elengedhetetlen.

A méh atónia kezelése

Mivel az atónia a leggyakoribb ok, ennek felmérését és kezelését gyorsan el kell végezni:

• Vezesse le a hólyagot.

• Végezzen bimanuális kismedencei vizsgálatot és méhmasszázst.

• Végezzen manuális méhfeltárást visszamaradt placenta esetén.

• Ha a méh feszes, keressen szakadásokat és javítsa ki azokat.

• Ha a méh mocsaras és a masszázs sikertelen, kezdje meg a gyógyszeres terápiát uterotonikus szerekkel.

• Uterotonikus terápia:

  Oxitocin IV infúzió:

  A méhlepény megszületése után általában IV transzfúzióként kezdik.

  Dózis: 10-80 egység 1000ml kristalloid oldatban, IV infúzióban.

  Eljárás: A méhlepény megszületése után a méhlepényt a méhbe kell juttatni: 1: IV; második vonal: 10 egység IM vagy IU (intrauterin).

  Frekvencia: folyamatos IV infúzió.

  Mellékhatások: hányinger, hányás, hipotenzió, ha hígítatlan gyors IV infúzió, vízmérgezés.

  Ellenejavallatok: nincsenek.

  Metilergonovin (methergin)

  Adag: 0,2 milligramm.

  Eljárás: 0,2 milligramm: 1. vonal: Első vonal: IM; második vonal: 1: IU vagy PO.

  Frekvencia: 2-4 óra.

  Mellékhatások: magas vérnyomás, hipotenzió, hányinger, hányás.

  Ellenjavallatok: magas vérnyomás, preeklampszia.

  15-metil prosztaglandin

  Dózis: 0,25 milligramm.

  Eljárási mód: Azonnali adagolás: 0,25 milligramm: 1. vonal: Első vonal: IM; második vonal: 1:

  Frekvencia: 15-90 perc.

  Mellékhatások: hasmenés, láz, hidegrázás, hányinger, hányás, hányás, fejfájás, kipirulás.

  Ellenjavallatok: asztma, aktív szív-, máj- vagy vesebetegség.

  Misoprostol (Cytotec)

  Dózis: 400-1000 mikrogramm.

  Eljárás: Asztma, aktív szív-, máj- vagy vesebetegség: 1. vonal: Szublingvális, bukkális vagy rektális; második vonal: PO.

  Frekvencia: egyszeri adag

  Mellékhatások: láz, tachycardia

  Ellenjavallatok: nincsenek

Ha az erős vérzés az alapvető kezelési lépések (bimanuális méhmasszázs és uterotonikus gyógyszerek) megkezdése után is fennáll: HÍVJON SEGÍTSÉGET!

• Mobilizáljon további ápolószemélyzetet.

• Készítsen 2 nagy átmérőjű infúziót.

  Kezdje meg az infúziós folyadékpótlást.

• Figyelje gyakran az életjeleket.

• Figyelje a vizeletürítést.

• Kérjen másik orvost segítségül VAGY Aktiválja a vérzéscsillapító csapatot (*lásd alább)

• Értesítse az aneszteziológust, hogy esetleg sebészeti beavatkozásra van szükség.

• Vegye le az alaplaborokat.

• Vércsoportot és keresztezze a beteget vérvételre.

  Vérveszteség vagy klinikai tünetek alapján transzfundáljon.

  Ne várjon a laboreredményekre a transzfúzió kezdeményezésével.

PPH kezelési protokollt és masszív transzfúziós protokollt kell bevezetni minden szülészeti egységen. A bizonyítékok alátámasztják a szervezett multidiszciplináris csoportos megközelítésű, standardizált ellátási csomagok alkalmazását. Az orvosi és sebészeti technikákban jártas szülészorvosokból és sebészekből álló integrált *vérzéskezelési csapat, valamint az ápolók, aneszteziológusok, transzfúziós orvosok és intenzív ellátás együttműködése csökkentheti a szülészeti vérzésből eredő anyai morbiditást és mortalitást. Egy külön vérzéskezelő kocsi lehetővé teszi a könnyű hozzáférést a vérzés ellenőrzéséhez szükséges berendezésekhez és gyógyszerekhez.

A kezelés következő lépései, ha a gyógyszerek sikertelenek

• Tamponád

  A méh tamponádja hatékony módszer lehet a méh atónia miatt fellépő vérzés kezelésében. A méhfalra gyakorolt nyomással a méhnyálkahártya vérzése megállítható. Alkalmazható a vérzés átmeneti csillapítására a vérkészítmények transzfúziójára vagy a műtéti helyre történő átszállításra várva. A szakadást és a visszamaradt méhlepényt ki kell zárni.

  Géz

  Hosszú, összefüggő gézt (Kerlix) használjon több kis szivacs helyett. Ha egynél több tekercsre van szükség, a végeket össze kell kötni.

  A fundusnál kezdje, és oldalról oldalra haladjon az os os felé, elkerülve a holt teret, amely elrejtheti a vérzést.

  A géz egy részét hagyja a méhnyakon kívül.

  Ne hagyja a helyén 24 óránál tovább.

  A fertőzés megelőzése érdekében széles spektrumú antibiotikumok alkalmazása ajánlott, amíg a tömés a helyén van.

  Gondosan figyelje az életjeleket, a vizeletürítést és a hemokritet a vérzés folytatódásának jelei miatt.

  Ballonok

  Kifejezetten a méhüreg tömésének alternatívájaként fejlesztették ki PPH esetén. Ezek a ballonkatéterek szilikonból készülnek, és könnyen igazodnak a méh alakjához. Előszterilizálva érkeznek, és minimális betanítással könnyen behelyezhetőek. Az esetek 92%-ában hatásosnak bizonyultak.

  Bakri ballon.

  maximális töltési térfogat: 500ml.

  Ebb-Jetty rendszer (méh- és hüvelyi ballonnal is rendelkezik).

  maximális töltési térfogat a méh-ballonhoz: 750ml (általában kevesebb, mint 500ml szükséges).

  maximális töltési térfogat a hüvelyi ballonhoz: 300ml.

  Alternatívaként Foley-katéter vagy Sengstaken-Blakemore cső is használható.

  A ballont a méh üregébe helyezik, és steril sóoldattal instillálják, hogy tamponádot hozzanak létre a méh üregében; általában körülbelül 300 cm3 hatékony a vérzés ellenőrzésére.

  A Bakri- és az Ebb-Jetty-rendszer mindkét gyártója ultrahangot javasol az elhelyezés megerősítésére.

  A lefolyócső lehetővé teszi a tartós vérzés nyomon követését. A drainage-port steril sóoldattal történő átöblítése lehetővé teszi a vérrögök eltávolítását és megakadályozza a cső elzáródását alvadt vérrel.

  Ne hagyja a helyén 24 óránál tovább.

  A ballon elhelyezése alatt széles spektrumú antibiotikumok adása javasolt a fertőzés megelőzésére.

  A beteget gondosan ellenőrizni kell a folyamatos vérzés szempontjából, ha a ballon a helyén van.

  A ballonból származó nyomás fájdalmat okoz, ezért megfelelő fájdalomcsillapítás javasolt.

Műtéti kezelés

• Használják, ha a méh atónia nem reagál a konzervatív kezelésre.

• A feltárás optimalizálása érdekében középvonali függőleges bőrmetszés ajánlott.

• Technikák:

  Arteriális ligálás

  csökkenti a méh perfúzióját és a vérzést.

  Bilaterális ligálással az esetek 85-90%-ában kontrollálható a vérzés.

  0-es króm katgut vagy poliglikolsav varratot használjunk.

  Lépcsőzetes megközelítést használjunk A méh nagyobb, mint az utero-ovárium.

  Az arteria uterina lekötése (O’Leary varratok).

  Utero-ovárium lekötés.

  Az arteria Iliac (hypogastricus) belső lekötése.

  Technikailag nehéz.

  Nem az első vonalbeli technika.

  Kompressziós varratok

  B-Lynch

  Ha a PPH kialakulásától számított 1 órán belül végzik, csökkenti a méheltávolítás szükségességét.

  Effektív a méh atónia, de nem a placenta accreta vérzése esetén.

  Nagy felszívódó varratot használjon (#1 vagy #2 króm katgut).

  A varratot kívülről rögzítse a méh alsó oldalsó szegmensében.

  A méh fundusán átvezetve.

  Horgonyozza le a hátsó méhfalon az elülső öltéssel azonos oldalról a másik oldalra haladva.

  Újra vezesse át a funduson.

  Horgonyozza le az első öltéssel ellentétes oldalon elölről.

  A varrat végeit szorosan húzza meg és kösse le biztonságosan a méh összenyomása érdekében.

  Más

  Többszörös négyszögvarrás

  Első és hátsó falak összevarrásával megszüntetjük a méh üregében lévő teret.

  A méh összenyomására szolgáló egyéb függőleges és keresztirányú technikákat is leírtak.

  Hysterectomia

  Életmentő lehet, és életveszélyes vérzés esetén nem szabad halogatni az alkalmazását.

• Az artéria embolizációja

  A betegnek hemodinamikailag stabilnak kell lennie.

  A vérzés nem lehet túlzott.

  A radiológiai team és egy angiográfiás lakosztály mozgósítása szükséges.

  A méheltávolítás elkerülésére alkalmazható, ha a fenti kritériumok teljesülnek, vagy a méheltávolítás után a további vérzés kontrollálására.

• Rekombináns aktivált VII. faktor (rFVIIa).

  Sikeresen alkalmazható off-label a PPH-hoz társuló nehezen kezelhető vérzés kezelésére.

  A dózis változó:

  A vérzést az első adag után 10-40 perccel általában megszünteti.

  A fibrinogénszintnek >50 mg/dl-nek kell lennie ahhoz, hogy működjön (az rFVIIa alkalmazása előtt agresszív terápiát kell kezdeni vérkomponensekkel).

  Nagyon drága.

A szakadások kezelése

• Ha a vérzés a megfelelő méhtónus ellenére is fennáll, szakadásra kell gyanakodni.

• Gondos vizsgálatot kell végezni.

  Szisztematikus megközelítést alkalmazzunk; kezdjük a méhnyaknál és a felső hüvelynél, majd haladjunk lefelé az alsó hüvely, az introitus, a gát és a vulva felé.

  Megfelelő feltárás, behúzás és megvilágítás szükséges.

• Pótolja ki a sérüléseket.

  A jobb fájdalomcsillapítás, expozíció, vizualizáció és kismedencei relaxáció érdekében szükség lehet a műtőbe való áthelyezésre.

  Szükség esetén kérjen segítséget a visszahúzáshoz.

A visszamaradt placenta kezelése

• A placentaszövet és a membránok a méhben maradhatnak és gátolhatják a méhösszehúzódásokat.

• Ha az atónia továbbra is fennáll, végezze el a méh manuális feltárását.

  Nedves gézzel tekerje körbe a kezét, hogy megkönnyítse a visszamaradt méhlepénydarabok és hártyák eltávolítását.

• Ha a kézi kiemelés sikertelen, méhkürtölést kell végezni.

  Műtőben kell elvégezni.

  Nagy tompa eszközt, például Banjo-kurettát vagy gyűrűs csipeszt kell használni.

  Az ultrahangos irányítás megkönnyítheti az összes szövet eltávolítását, és csökkenti a perforáció kockázatát.

A méh inverziójának kezelése

• A fundusnak a méh üregébe való beesésére utal.

• Teljes inverzióról akkor beszélünk, ha a fundus a méhnyakon keresztül a hüvelybe kerül.

• Az okok:

  Túlzott vonzás a fundusba beültetett placenta köldökzsinórján.

  Fundális nyomás az ellazult méhre.

• Rizikófaktorok:

• Rizikófaktorok:

  Túlzott vonzás a fundusba beültetett placenta köldökzsinórján:

  A méh túlfeszülése.

  Elhúzódó szülés.

  Magzati makroszómia.

  Invazív beültetés.

  Rövid köldökzsinór.

  Oxitocin alkalmazása.

• A placenta leválása előtt vagy után fordulhat elő.

• A diagnózis klinikai úton történik:

  A hirtelen kezdődő élénk vérzés.

  A méhfenék tapintása a méh alsó szakaszában vagy a hüvelyben a méhnyaknyakon keresztül a méhszájpadon bimanuális vizsgálat során.

  A méhfenék hiánya a has tapintásakor.

  Gyors vérzés és anyai hemodinamikai instabilitás gyorsan kialakulhat.

• Gyors beavatkozás szükséges, a kezelés késlekedése növeli az anyai mortalitást.

• Menedzsment:

  Sürgősen segítséget kell hívni.

  Ápolószemélyzet, más orvosok és az aneszteziológiai személyzet.

  Nagyfúvókás infúziós hozzáférés biztosítása és a folyadék újraélesztés megkezdése.

  Szükség szerint adjon vérkészítményeket a hipovolémiás állapot kezelésére.

  Ha a méhlepény levált, a fundus az ujjakkal és a tenyérrel a hüvely hosszú tengelyének irányába tolható a pótláshoz. Ha ez nem sikerül könnyen, méhlazító szerre lehet szükség.

  Ha a méhlepény még mindig rögzült, ne távolítsa el, amíg a folyadék újraélesztése meg nem kezdődött és méhlazító szer nem kapott. Ha a méh a hüvelyen kívülre esett, helyezze vissza a hüvelyen belülre.

  Méhlazító szerek:

  Halogénezett érzéstelenítő szer

  Terbutalin

  Magnézium-szulfát

  Nitroglicerin

  A méhlepény eltávolítása után ököllel vagy merev ujjakkal egyenletes nyomást alkalmazva nyomjuk a méhszájat a méhnyakon keresztül. Alternatív megoldásként a méhlepényt a helyén lehet hagyni és eltávolítani, miután a méh visszatért a normál helyzetbe.

  A visszahelyezés után a lazítószert abbahagyják és uterotonikus gyógyszert adnak.

  Figyeljük a beteget a későbbi inverzió vagy folytatódó vérzés szempontjából.

  Ha a manuális csere sikertelen, sebészeti beavatkozásra van szükség.

  A méh sűrű szűkítőgyűrűje általában gátolja a manuális cserét.

  Két sebészeti eljárást írtak le:

  A Huntington: fogók segítségével megragadják a fundust, és felfelé irányuló húzással a fundust a normál helyzetébe helyezik vissza.

  Mély varratot helyezhetnek a fundusba a húzás segítésére.

  A fundus egyidejűleg hüvelyi kézzel felfelé tolható.

  A Haultain: A szűkítőgyűrűt hátrafelé bemetszik, feltárva a fundust, amelyet aztán digitálisan visszahelyeznek.

  A relaxálószert használnak, amíg a fundus vissza nem helyeződik.

A méhszakadás kezelése

• A leggyakrabban a császármetszés hegének leválása következtében következik be.

• A jelek és tünetek általában a szülés előtt jelentkeznek.

• A korábban nem hegesedett méh traumás, valamint spontán megrepedése is előfordulhat (lásd a kockázati tényezőket a 2. pontban).

• A diagnózis klinikailag gyanítható, de sebészileg történik.

• Kezelés:

  Műtét

  A méh szétválasztásának helyreállítása vagy a méheltávolítás választása a szakadás helyétől, a károsodás mértékétől, valamint a beteg klinikai állapotától és jövőbeli termékenységi vágyától függ.

  A méhszétválás helyreállítása.

  A heg széleinek felerősítése, majd elsődleges, réteges lezárása felszívódó varratokkal.

  Hysterectomia.

A szülés utáni késői vérzés kezelése

A jelentős vérzést általában méhösszehúzó gyógyszerekkel vagy kürettálással kezelik, a kezelés az okától függ. Természetesen folyadékkal és vérkészítményekkel történő újraélesztést a klinikai helyzet által szükségesnek ítélt módon kell végezni. Szükség lehet méheltávolításra.

• A méhlepény helyének szubinvolúciója

  Egy méh-tonizáló szert adnak.

  Methylergonovine 0,2 milligramm szájon át 4 óránként 24-48 órán keresztül vagy intramuszkulárisan, ha a beteg nem képes PO-t tolerálni.

  Misoprostol 200 mikrogramm szájon át 6 óránként 24-48 órán keresztül vagy 600-1000 mikrogramm vaginálisan vagy rektálisan, ha nem képes PO-t tolerálni.

  Oxitocin 20-40 egység 1000ml laktatinozott gyűrűsben intravénás infúzióban vagy 10 egység intramuszkulárisan.

  Orális antibiotikumot is adunk, mivel a subinvolutiont fertőzés is okozhatja.

  Doxiciklin 100 milligramm naponta kétszer 7-10 napig.

  Ha az ultrahangon nagy méretű vérrögök láthatóak, kíméletes kürettálás végezhető. Ha az ultrahang üres üreget mutat, a kürettálás kerülendő, mivel a placenta beágyazódási helyének megzavarásával súlyosbíthatja a vérzést.

• A visszamaradt placentaszövet

  A szívás kiürítése és kíméletes kürettálás javallott.

  Vigyázni kell, mert a méhfal puha és könnyebben perforálható.

  Az ultrahangos irányítás hasznos lehet.

  Az antibiotikum adása megfontolandó, ha a betegnél fertőzés jelei is jelentkeznek.

Komplikációk

A. Az állapot következtében fellépő szövődmények

A szülés utáni vérzéssel járó túlzott vérveszteség hipovolémiás sokkhoz vezethet. A terhesség normális élettani változásai (megnövekedett vértérfogat) miatt a legtöbb nő a keringési térfogat 10%-áig képes kompenzálni a vérveszteséget. A súlyos preeklampsziában szenvedő nők egyedi kihívást jelentenek, mivel fiziológiai alkalmazkodásuk megváltozott; nem rendelkeznek az intravaszkuláris térfogatnövelés védőhatásával. Emellett az érszűkület a vérnyomást a normál tartományban tarthatja, ami megnehezíti a vérveszteség becslését.

Amikor a vérveszteség megközelíti a térfogat 20%-át, tünetek alakulnak ki: tachycardia, tachypnoe, szűkült pulzusnyomás és késleltetett kapilláris újratöltődés. Ha a vérzés folytatódik, a tachycardia és a hypotensio súlyosbodik. A szívteljesítmény fenntartásának védőhatásaként perifériás vazokonstrikció lép fel, ami csökkent szöveti perfúzióhoz vezet. A végtagok kihűlése és a vesék, a máj, a szív és az agy ischaemiás károsodása következhet be. A vizeletürítés csökken, és ha az intravaszkuláris térfogat nem kerül megfelelően pótlásra, kardiogén sokk következik be.

A PPH kezelése kristalloid oldatokkal és csomagolt vörösvértestekkel (prbc) történő térfogatpótlással jár. Bár a kereszthangolt vér előnyben részesül, a vészhelyzetben felszabaduló, O-negatív vagy típus-specifikus vér felhasználása, ha a típus ismert, életmentő lehet. A vérlemezkék és az alvadási faktorok kimerüléséből hígulási koagulopátia (amely nem különböztethető meg a disszeminált intravaszkuláris koagulopátiától) alakulhat ki. A véralvadás károsodása esetén a vérveszteség tovább fokozódik. Időnként valódi fogyasztási koagulopátia társulhat PPH-hoz.

A kezelés mindkét koagulopátia esetében ugyanaz: az alvadási faktorok és a vérlemezkék pótlása. Az alvadási faktorokat friss fagyasztott plazmával (FFP) és krioprecipitáttal pótolják. FFP-t kell alkalmazni akkor is, ha a fibrinogén 100 mg/dl-nél kisebb, vagy ha a protrombin és a parciális tromboplasztin idő kóros. Vérző betegnél vérlemezke-transzfúziót kell adni, ha a vérlemezkeszint 50 000 mcL alá csökken. Tisztított fibrinogén-koncentrátumok, mint például a RiaSTAP®, használhatók a PPH-hoz társuló hipofibrinogenémia korrekciójára.

A szülészeti egységeken a masszív transzfúziós protokoll bevezetése csökkenti a jelentős PPH-val kapcsolatos morbiditást és mortalitást.

Az aktiválás után a friss fagyasztott plazma és a csomagolt vörösvértestek 1:1 vagy 1:2 arányban adhatók transzfúzióra. A vérlemezkéket és krioprecipitátumot minden 4-8 egység prbc-vel vagy a laboratóriumi eredmények által jelzett módon adják. Ez a ciklus addig folytatódik, amíg a vérzés meg nem szűnik és a beteg nem stabilizálódik.

Posztpartum hypopituitarizmus (Sheehan-szindróma)

A PPH, különösen az elhúzódó hipotenzióval és/vagy sokkkal járó, hipofízis iszkémiához és nekrózishoz vezethet. Ez az agyalapi mirigy funkcióvesztését eredményezheti. Elsőként az anyatejtermelés elmaradását észlelik. Egyéb tünetek: fáradékonyság, amenorrea, a szemérem- és hónaljszőrzet elvesztése és alacsony vérnyomás. Az adrenokortikotrop hormon (ACTH) hiánya mellékveseelégtelenséghez vezethet, ami életveszélyes állapot. A tünetek a szülés után évekig nem jelentkezhetnek. Az élethosszig tartó hormonpótlás: ösztrogén, progeszteron, pajzsmirigy és kortikoszteroidok a terápia alappillére.

B. A kezelés következtében fellépő szövődmények

A vértranszfúzió szövődményei: fertőzés, hemolitikus transzfúziós reakció, transzfúzióval összefüggő akut tüdőkárosodás (TRALI).

• Infekció: A bakteriális fertőzés kockázata kevesebb, mint 1 millió egységenként fordul elő, de 60%-os moralitási arányt hordoz magában. A humán immunhiány vírus (HIV) és a hepatitis C kockázata kevesebb, mint 1 per 2 millió egység. A hepatitis B esetében a legnagyobb az átvitel kockázata, 100 000 egységenként kevesebb mint 1.

• Hemolitikus transzfúziós reakció: Az inkompatibilis vér transzfúziója, amely általában adminisztrációs hiba eredménye, akut hemolízishez vezethet, amely DIC-t, akut veseelégtelenséget és halált eredményezhet. Kockázata a jelentések szerint 14 000 átömlesztett egységből körülbelül 1.

• Transzfúzióval összefüggő akut tüdőkárosodás (TRALI): Ez egy életveszélyes szövődmény, amelyet súlyos nehézlégzés, hipoxia és nem kardiogén tüdőödéma jellemez. Általában 6 órával a transzfúzió után kezdődik, de akár 72 órával később is előfordulhat. Kockázata 5000 transzfúzióból 1.

Prognózis és kimenetel

A. Anyai/magzati kimenetel

A PPH még mindig az anyai morbiditás vezető oka az Egyesült Államokban. A szülés utáni vérzés kezelésére vonatkozó protokollok bevezetése csökkentheti a vérzéssel összefüggő halálozást.

B. Hosszú távú egészség

A szüléskor PPH-n átesett nőknél fennáll az újabb PPH kockázata a későbbi szülések során. A következő szülésnél történő felkészülés csökkentheti a morbiditást és a mortalitást. Az olyan megelőző intézkedések, mint az IM vagy IV oxitocin alkalmazása csökkentheti a vérzés kockázatát. A méheltávolítás kivételével a PPH egyéb standard kezelései nem befolyásolják hátrányosan a későbbi termékenységet.

Mi a bizonyíték a konkrét kezelési és kezelési ajánlásokhoz

“Clinical Management Guidelines for Obstetricians and Gynecologists Number 76. Október 2006: Postpartum Hemorrhage”. Obstet Gynecol. 108. kötet. 2006. pp. 1039-47. (Az ACOG klinikai kezelési irányelveit ismerteti a gyakorló szülész-nőgyógyászok számára.)

Allams, MS, B-Lynch, C. “The B-Lynch and other uterine compression suture suture techniques”. Int J Gynaecol Obstet. 89. évf. 2005. pp. 236-41. (Ez a cikk lépésről-lépésre ismerteti a B-Lynch kompressziós varratot, és tárgyalja az egyéb technikákat, valamint a kompressziós varratok fontosságát a szülés utáni vérzés kezelésében.)

Adiel, Fleischer, Natalie, Meirowitz. “Care bundles for management of obstetrical hemorrhage, Seminars in Perinatology”. 40. kötet. 2016. pp. 99-108. (Vázolja az ellátási kötegeket, beleértve a vérzéskezelési és transzfúziós protokollok, a vérzéskezelő kocsi és a dedikált multidiszciplináris csapatok alkalmazását.)

Clark, SL. “Szülészeti vérzés”. Seminars in Perinatology. 40. kötet. 2016. pp. 109-111. (Dr. Clark a szülés utáni vérzés kezelésének protokollját adja meg, amely javíthatja az ellátást és valószínűleg csökkentheti a PPH-val kapcsolatos morbiditást és mortalitást.)

Cunningham, FG, Leveno, KJ, Bloom, SL. Williams szülészet. 2010. (Ez a tanulmány a szülés utáni vérzés okainak és kezelésének szisztematikus áttekintését tartalmazza.)

Dildy, GA. “Szülés utáni vérzés: New Management Options”. Clin Obstet Gynecol. 45. kötet. 2002. pp. 330-44. (Ez a cikk olyan kiegészítő intézkedéseket tárgyal, mint a kismedencei tömés, a szelektív artériás embolizáció és a cell saver.)

Doumouchtsis, SK, Papageorghiou, AT, Arulkumaran, S. “A szülés utáni vérzés konzervatív kezelésének szisztematikus áttekintése: mi a teendő, ha az orvosi kezelés sikertelen”. Obstet Gynecol Surv. 62. kötet. 2007. pp. 540-7. (Ez a cikk a ballontamponád, a kompressziós varratok, az artériás embolizáció és az artéria ligációs varratok, mint a PPH kezelésében alkalmazott módszerek részletes áttekintését nyújtja.)

Gabbe, SG, Niebyl, JR, Simpson, JL. Obstetrics: Normális és problémás terhességek. 2007. (Ez a fejezet átfogó tájékoztatást nyújt a PPH okairól és kezeléséről, beleértve a disszeminált intravaszkuláris koagulopátia kezelését és a vérkomponensek alkalmazását.)

Leduc, D, Denidas, V, Lalonde, AB, Ballerman, C. “Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage”. J Obstet Gynaecol Can. 31. kötet. 2009. pp. 980-93. (Ez a cikk a szülés harmadik szakaszának aktív kezelését tárgyalja, amely a PPH egyik valódi megelőző intézkedése.)

Mousa, HA, Walkinshaw, S. “Major Postpartum Haemorrhage”. Curr Opin Obstet Gynecol. 13. kötet. 2001. pp. 595-603. (Ez a cikk a PPH kezelésére szolgáló orvosi és sebészeti beavatkozások széles skáláját vázolja fel, és részletesen tárgyalja a térfogatpótlást.)

Sibai, BM. “10 gyakorlati, bizonyítékokon alapuló ajánlás a súlyos szülés utáni vérzés kezelésére”. OBG Manag. 23. évf. 2011. pp. 44-48. (Ez a kommentár a PPH kezelésének bizonyítékokon alapuló megközelítéseit vázolja fel, amelyek hatással lehetnek az eredményekre.)