Határok és többszörös kapcsolatok a pszichoterápiában

A pszichoterápia folyamata a kapcsolatokon alapul. Mint ilyen, annak, hogy a pszichoterapeuták hogyan viselkednek ezekben a kapcsolatokban, jelentős klinikai és etikai következményei vannak. A Pszichológusok etikai alapelvei és magatartási kódexe (APA Etikai Kódex, APA, 2010) világossá teszi a határok és a többszörös kapcsolatok szempontjából releváns etikai kötelezettségeket, amelyeket a pszichoterapeuták valószínűleg jól ismernek (pl. etikátlan dolog szexuális kapcsolatot létesíteni a kliensekkel). Az APA etikai kódexe azonban nem adhat szigorú szabályokat, amelyeket minden olyan klinikai helyzetre alkalmazni lehetne, amely a gyakorlatban felmerülhet. A pszichoterapeutáknak ítélőképességüket kell alkalmazniuk a különböző cselekedetek és viselkedések megfelelőségére vonatkozó döntések meghozatalakor, remélhetőleg felhasználva az Etikai Kódex által nyújtott útmutatást, a kollégákkal való konzultációt és egy döntéshozatali folyamatot.

Határok a pszichoterápiás kapcsolatban

A pszichoterápiában szükség van arra, hogy a szabályokat és elvárásokat megvitassák és megállapodjanak annak érdekében, hogy a kapcsolat minden fél számára elfogadható és sikeres legyen. A határok jelentik azokat az elfogadott szabályokat és elvárásokat, amelyek megfogalmazzák a kapcsolat paramétereit.

A határok biztosítják:

  • “Egy terápiás keretet, amely meghatározza a terápiás folyamat résztvevőinek szerepeit” (Smith és Fitzpatrick, 1995, p. 499)
  • “a kapcsolat alapját azáltal, hogy elősegíti a biztonságérzetet és a hitet, hogy a klinikus mindig a kliens érdekében fog cselekedni (Smith & Fitzpatrick, 1995, p. 500)
  • “különbséget tesz a kapcsolaton belül megfelelőnek és nem megfelelőnek tekintett elvárások és interakciók között” (R. Sommers-Flanagan, Elliot, & J. Sommers-Flanagn, 1998, 38. o.).

A pszichoterápiás kapcsolaton belül a leggyakoribb határok közé tartoznak a következők:

  • érintés
  • idő
  • tér
  • hely
  • ajándékok
  • önfeltárás

Az, hogy ezek mindegyikét hogyan kezelik és kezelik a pszichoterápiás kapcsolatban, nagy hatással van a kliens jólétére, valamint a kívánt terápiás eredmények elérésére.

A határok kezelése

A határokat el lehet kerülni, át lehet lépni vagy meg lehet sérteni. Egy határ elkerülése azt jelenti, hogy egyáltalán nem lépjük át. Az érintés határával kapcsolatban gondoljunk például egy pszichoterapeutára, aki olyan klienssel foglalkozik, aki szexuális bántalmazás vagy trauma túlélője. Lehet, hogy a pszichoterapeuta számára nem megfelelő és nem előnyös az érintés alkalmazása a klienssel, sőt, akár ártalmas is lehet. Egy másik példa lenne egy férfi pszichoterapeuta, aki pszichoterápiát nyújt egy ortodox zsidó nőnek, aki számára tabunak számítana bármilyen érintés egy olyan férfi részéről, aki nem a férje.

Smith és Fitzpatrick (1995) a határok átlépését “nem pejoratív kifejezésként definiálta, amely az általánosan elfogadott klinikai gyakorlattól való eltérést írja le, amely lehet, hogy a kliens javára válik, de lehet, hogy nem” (500. o.). Így a határ átlépése olyan módon, amely nem káros vagy kizsákmányoló a kliens számára, és amely valójában támogathatja az erős terápiás szövetséget, és elősegítheti a kezelési célok elérését, határátlépésnek minősül. A határátlépések lehetséges példái közé tartozik a kliens által nyújtott kézfogás az első találkozáskor, vagy a kezelési ülés idejének meghosszabbítása egy krízisben lévő kliens számára.

Ezzel szemben a határátlépés “az elfogadott gyakorlattól való olyan eltérés, amely a klienst vagy a terápiás folyamatot komoly veszélynek teszi ki” (Smith & Fitzpatrick, 1995, 500. o.). A határsértések valószínűleg károsak, kizsákmányolóak és nem szolgálják a kliens érdekeit. Ezenkívül a határsértések valószínűleg kihasználják a kliens függőségét és bizalmát, és gyakran zavaróak a kliensek számára, és nincsenek összhangban a kezelési szükségleteikkel. A határok megsértésére példa a szexuálisan intim viselkedés a klienssel, illetve az, hogy a pszichoterapeuta feltárja személyes problémáit és életproblémáit a klienssel, hogy érzelmi támogatást kapjon a klienstől.

A határokkal kapcsolatos döntéshozatal

Amint azt korábban említettük, a határokat nem szabad mindig elkerülni. Valójában a határok szigorú alkalmazása a kliensekkel szemben klinikailag hatástalannak bizonyulhat, és hideg vagy steril környezetet teremthet, ami ellentétes a jó munkakapcsolat céljaival (Zur & Lazarus, 2002). A határokkal kapcsolatos rugalmasság ajánlott, hogy minden egyes kliens egyedi szükségleteit a lehető legmegfelelőbb módon lehessen kielégíteni.

Valószínű, hogy a legtöbb pszichoterapeuta tisztában van azokkal a viselkedésekkel, amelyek egyértelműen etikusak, és azokkal, amelyek egyértelműen etikátlanok. A szürke területek, ahol nincs nyilvánvalóan helyes vagy helytelen válasz, valószínűleg a legnagyobb kihívást jelentik a pszichoterapeuták számára a legmegfelelőbb cselekvés meghatározásában. Amikor a pszichoterapeuták ilyen helyzetekkel szembesülnek, előnyös lehet, ha átgondolt döntéshozatali folyamatot folytatnak, amikor bizonyos viselkedések megfelelőségéről döntenek, és amikor meghatározzák, hogy egy javasolt cselekvés határátlépésnek vagy határsértésnek minősül-e (Pope & Keith-Spiegel, 2008).

A határokkal kapcsolatos átgondolt döntéshozatali folyamat során számos tényezőt kell figyelembe venni.

Ezek közé tartozik:

  • Mi motiválja a javasolt cselekvést? A pszichoterapeuta szükségleteinek valamilyen módon való kielégítése, vagy a kliens érdeke motiválja őket?
  • Mi a javasolt cselekvés valószínű hatása vagy következménye? Terápiás értékkel bír majd a kliens számára, vagy valószínűleg kizsákmányoló vagy káros lesz?
  • A javasolt cselekvést a kliens üdvözölni fogja, vagy negatívan ítéli meg? Ha ez nem egyértelmű közvetlenül, nyíltan megvitatta-e a javasolt intézkedést a klienssel, hogy kikérje a véleményét?
  • A tervezett intézkedés összhangban van-e a pszichoterapeuták széles körben elfogadott szerepével, és az intézkedés meghozatala veszélyezteti-e a kliens és a nyilvánosság szakmába vetett bizalmát?
  • A tervezett intézkedés idővel elősegíti a kliens autonóm működését, vagy inkább a pszichoterapeutától való nagyobb függőséget eredményez?
  • A javasolt intézkedés összhangban van-e az elfogadott kezelési tervvel és a kliens kezelési céljaival?
  • Vannak-e olyan kulturális tényezők vagy elvárások, illetve egyéb egyéni különbségek, amelyek hatással lennének a kliens szükségleteire, illetve arra, hogy a kliens hogyan értelmezheti a javasolt intézkedést vagy milyen hatással lehet rá?
  • A megfontolandó intézkedés összhangban van-e az Ön elméleti irányultságával?
  • Ha a fentiek bármelyikében bizonytalan, konzultált-e egy kollégájával, hogy a javasolt intézkedéssel kapcsolatban inputot és visszajelzést kapjon, mielőtt meghozná azt?
  • Dokumentálta-e a döntéshozatali folyamatát, a meghozott döntésének indoklását és a cselekvésének az ügyfélre gyakorolt hatását?

Amint látható, számos olyan megfontolás létezik, amely releváns lehet annak meghatározásához, hogy egy adott cselekvés vagy viselkedés potenciálisan hasznos határátlépésnek vagy káros határátlépésnek minősülhet. Így egy átgondolt döntéshozatali folyamatnak, amely legalább ezeknek a kérdéseknek a megfontolását magában foglalja, kell történnie annak érdekében, hogy segítsen biztosítani a terápiás kapcsolat megőrzését és a kliens legjobb érdekeinek szolgálatát.”

Multiplikációs kapcsolatok

Multiplikációs kapcsolatban való részvétel azt jelenti, hogy az elsődleges pszichoterápiás kapcsolaton kívül egy másodlagos kapcsolatot is létesítünk. A többszörös kapcsolatok lehetnek társas, üzleti vagy pénzügyi, illetve szexuális jellegűek. Az APA etikai kódexe (APA, 2010) világosan kimondja, hogy nem kell minden többszörös kapcsolatot elkerülni; csak azokat kell elkerülni, amelyek jelentős potenciállal bírnak a kliens kihasználására vagy megkárosítására, és azokat, amelyek valószínűleg a pszichoterapeuta objektivitásának és ítélőképességének romlásához vezetnek. Természetesen ennek előzetes ismerete kihívást jelenthet. Ezért egy döntéshozatali folyamat alkalmazása és a kollégákkal való konzultáció ajánlott, ha a várható többszörös kapcsolat kimenetele és hatásai nem egyértelműek.

A fent felsorolt kérdések mérlegelése mellett, mielőtt a klienssel vagy a klienssel kapcsolatban álló más személyekkel többszörös kapcsolatba lépnénk, léteznek olyan etikai döntéshozatali modellek, amelyek hasznosnak bizonyulhatnak e döntések meghozatalában. Younggren és Gottlieb (2004) azt javasolják, hogy a pszichoterapeuta a következő kérdéseket mérlegelje, amikor fontolóra veszi, hogy többszörös kapcsolatba lépjen a klienssel:

  • Szükséges-e a szakmai kapcsolaton túlmenő kapcsolat létesítése, vagy kerülnöm kellene?
  • Okozhat-e a kapcsolat potenciálisan kárt a páciensnek?
  • Ha a kár valószínűtlennek vagy elkerülhetetlennek tűnik, hasznosnak bizonyulna-e a további kapcsolat?
  • Fennáll-e annak a veszélye, hogy a kapcsolat megzavarja a terápiás kapcsolatot?
  • Meg tudom-e objektíven értékelni a kérdést? (pp. 256-257)

Sok esetben a többszörös kapcsolatok teljes elkerülése lehetetlennek bizonyulhat. Ilyen lehet például az, ha valaki egy közösség tagja, aki az adott közösségben él és dolgozik, például vidéki környezetben; kis vagy elszigetelt közösségben; vallási, etnikai vagy LMBT közösségben; és másokban. Gyakran azért, mert a pszichoterapeuta aktívan tevékenykedik a közösségben, és a közösség tagjai különböző szerepkörökben ismerik, a közösség tagjai nyugodtan keresik a pszichoterapeuta szakmai szolgáltatásait. Ráadásul ezekben a közegekben a más klinikusokhoz való beutalási lehetőségek meglehetősen korlátozottak lehetnek, ami tovább befolyásolja a pszichoterápia nyújtására vonatkozó döntéseket olyan egyének számára, akikkel a pszichoterapeuta már meglévő kapcsolatokkal rendelkezik (Hargrove, 1986).

Ezekben a közegekben a kérdés nem az, hogy “részt vegyek-e több kapcsolatban?”, hanem az, hogy “hogyan vegyek részt a legjobban több kapcsolatban, hogy a klienseim érdekeit szolgáljam?”. Curtin és Hargrove (2010) a következő reprezentatív példát osztja meg egy vidéki közösségben élő pszichoterapeuta életéről: “a fiam harmadik osztályos tanítója (egy korábbi kliensem, mielőtt gyerekeim lettek volna) a házastársammal együtt a könyvtár igazgatótanácsában is dolgozik, és tagja annak a vasárnapi iskolai osztálynak, ahová járunk. Ugyanabban a drogériában és a helyi diszkontban vásárol, és ugyanabban az étteremben eszik” (550. o.). De, mint már hangsúlyoztuk, nem minden többes kapcsolat megfelelő, és még ezekben a helyzetekben is el kell kerülni néhány többes kapcsolatot. Kulcsfontosságú, hogyan hozzuk meg ezeket a döntéseket, milyen tényezőket veszünk figyelembe, mikor van rendben a szükséges többszörös kapcsolatokban való részvétel, és hogyan kezeljük azokat.”

Fontos megfontolások

A fent megosztott információkkal összhangban fontos, hogy a határokat és a többszörös kapcsolatokat rugalmasan kezeljük, figyelembe véve a fent tárgyalt számos tényezőt. Mindig az ügyfeleink érdeke és a kezelési céljaik előmozdítása kell, hogy vezéreljen bennünket. Fontos továbbá, hogy figyelembe vegyük az APA etikai kódexe (APA, 2010) által nyújtott útmutatást, hogy dilemmák és tisztázatlan helyzetek esetén forduljunk a kollégák bölcsességéhez, és hogy a döntések meghozatalában segítségünkre legyen egy döntéshozatali folyamat.”

Szólj hozzá!