Fontolja meg a gastrocnemius recesszió előnyeit a recalcitrant plantaris fasciitisben

.com 155244832

A recalcitrant plantaris fasciitis sebészeti kezelése nagyrészt a plantaris fasciotomiára korlátozódott. Lehetséges alternatíva a hatékony, viszonylag biztonságos és megbízható gastrocnemius recesszió, amely a gastrocnemius izom kontraktúrájának hatását kezeli ezeknél a betegeknél.

By Joseph G. Wilson, DPM, T. Craig Wirt, DPM, PhD, Jonathan L. Hook, DPM, MHA

A plantáris fasciitis a plantáris sarokfájdalom leggyakoribb oka, csak az Egyesült Államokban évente több mint 1 millió ember keres orvosi kezelést e panasz miatt.¹ A talpi fascia gyulladása és a hozzá kapcsolódó fájdalom legyengítő lehet.

Anatómiailag a talpi fascia egy széles aponeurozis, amely a medialis calcanealis tuberositasból ered és distalisan a metatarsophalangealis ízületek szintjéig terjed, egy laterális sávval, amely eléri az ötödik lábközépcsont tövét. Ez a mély fasciális sáv támogatja a lábfej hosszanti boltozatát, és biomechanikai stabilitást biztosít a járási ciklus során.¹

A plantáris fasciitis pontos etiológiája nem ismert, de feltételezhetően multifaktoriális. Különböző tanulmányok olyan rizikófaktorokra mutatnak rá, mint a sport vagy a testmozgás, a magas testtömegindex (BMI), az életkor, a hosszan tartó állás, a pes planus, a fokozott subtalaris ízületi pronáció és a bokaízületi dorsiflexió csökkenése.1-3.

A hátsó lábizomzat feszessége szerepet játszik a plantáris fasciitisben?

Főbb üzenetek

  1. A gastrocnemius kontraktúra és a plantáris fasciitis között bizonyítottan szoros összefüggés van, ami arra utal, hogy a fasciitis kezelésének ezt a mögöttes összefüggést kell kezelnie.
  2. A betegek, akiknek a plantaris fasciitiséhez a gastrocnemius izom kontraktúrája társul, gyakran profitálnak a hátsó lábszárizomcsoport nyújtására irányuló célzott fizikoterápiából.
  3. A vizsgálatok azt mutatják, hogy a betegek jól reagálnak a gastrocnemius recessziójára, ha a plantar fasciitis nem reagál a konzervatív terápiákra.

A plantar fasciitis egyik leggyakrabban említett oka a bokaízület csökkent dorsiflexiója, amely a vádli feszes izomzatából ered, akár izolált gastrocnemius kontraktúra, akár kombinált gastrocnemius-soleus feszességből.1,4. Az izolált gastrocnemius kontraktúra és a gastrocnemius-soleus feszesség megkülönböztetése klinikailag a Silfverskiöld-teszt segítségével történik.4,5 (A teszt azon a tudáson alapul, hogy a gastrocnemius izom a combcsont hátsó felületén ered, és összehasonlítja a csípő- és térdnyújtás, amikor az izom feszes, valamint a csípő- és térdflexió, amikor az izom ellazul. A boka dorziflexiójának tartós elvesztése, még a térd flexiója mellett is, az izolált gastrocnemius kontraktúra jele.1,5)

A plantáris fasciitist krónikusnak vagy recalcitránsnak, vagy mindkettőnek határozzák meg, ha 6-12 hónapos konzervatív kezelés kevés vagy semmilyen javulást nem eredményez.4,6 Becslések szerint az akut plantáris fasciitises betegek 10%-ánál alakulnak ki krónikus tünetek.4

Más tanulmányok erős korrelációt mutattak ki a gastrocnemius kontraktúra és a plantar fasciitis között, ami arra utal, hogy a plantar fasciitis kezelési módjainak foglalkozniuk kell ezzel a fontos mögöttes összefüggéssel:

■ Patel és DiGiovanni egy prospektív vizsgálatban megvizsgálta, hogy a diagnosztizált plantar fasciitisben szenvedő betegek hány százalékánál volt izolált gastrocnemius kontraktúra is.4 A 254 beteg 84%-ánál (n = 211) a boka dorsiflexiója korlátozott volt. Pontosabban, 57%-nak (n = 145) izolált gastrocnemius kontraktúrája volt; 26%-nak (n = 66) a gastrocnemius-soleus komplex kontraktúrája volt; és 17%-nak (n = 43) nem volt dorsalflexiós korlátozása.4 A diagnózis a módosított Silfverskiöld-teszten alapult, amelyben 1) az izolált gastrocnemius-kontraktúrát a boka <5°-os dorsiflexiójaként definiálták térdnyújtáskor, amely a térd 90°-os hajlításakor megszűnt, és 2) a gastrocnemius-soleus komplex kontraktúráját a boka <10°-os dorsiflexiójaként definiálták, függetlenül a térd helyzetétől.

■ Labovitz és munkatársai egy 210 lábon végzett prospektív kohorszvizsgálatban hasonló összefüggést találtak a plantáris fasciitis és a feszes gastrocnemius izomzat között7. Egy 107 betegből álló, plantar fasciitis nélküli kontrollcsoportban 51,4%-ban (n = 55) volt gastrocnemius kontraktúra vagy gastrocnemius-soleus equinus, vagy mindkettő, szemben a plantar fasciitis csoporttal (n = 103), amelyben 96,1%-ban (n = 99) volt társuló kontraktúra vagy equinus.

■ Nakale és munkatársai nemrég egy keresztmetszeti prospektív vizsgálatban vizsgálták a gastrocnemius kontraktúra és a plantar fasciitis közötti kapcsolatot.8 A kutatók 223 beteget vizsgáltak 3 csoportban – azokat, akiknek:

  • a plantar fasciitis klinikai diagnózisa volt (1. csoport)
  • láb- és bokapatológia, kivéve a plantar fasciitist (2. csoport)
  • nem volt láb- és bokapatológia (3. csoport).

Itt összesen 101 (45.3%-ának) volt izolált gastrocnemius feszülés: konkrétan 45-ből 36 (80%) az 1. csoportban; 117-ből 53 (45,3%) a 2. csoportban; és 61-ből 12 (19,7%) a 3. csoportban. Az izolált gastrocnemius feszülés gyakoriságának különbsége a csoportok között statisztikailag szignifikáns volt (P <.001). Az 1. csoportban a gastrocnemius kontraktúra prevalenciája 78,9% volt akut plantaris fasciitisben és 80,6% krónikus plantaris fasciitisben.

Konzervatív kezelés

A betegek 90 százaléka pozitívan reagál a plantáris fasciitis konzervatív kezelésére, amely általában a hátsó izmok és a plantáris fascia specifikus nyújtásából áll; ortopédiai beavatkozások, beleértve a láb ortéziseket és éjszakai síneket; farmakoterápia, beleértve a nem szteroid gyulladáscsökkentőket, az orális metilprednizolon (pl., Medrol Dosepak) és kortikoszteroid injekciók; és fizikoterápiás módszerek, beleértve az extrakorporális lökéshullám-terápiát, ultrahangot, krioterápiát és tapingot.2,3,6,9 Annak meghatározása, hogy a betegnek társult-e a gastrocnemius izom kontraktúrája, alapvető fontosságú, mivel ezek a betegek gyakran profitálnak a hátsó lábizomcsoport nyújtására irányuló célzottabb fizikoterápiás kezelésből.4,8.

Műtéti kezelés a recalcitráló plantar fasciitisben

.com 153548014

Gyakran a műtéti beavatkozás a plantar fasciitisben akkor indokolt, ha a 6-12 hónapos konzervatív kezelés sikertelen. Az eljárások közé tartoznak:

Plantáris fascia felszabadítás. Visszafejlődő talpi fasciitisben szenvedő betegeknél a gyakori műtéti eljárás magában foglalja a talpi fascia részleges vagy teljes felszabadítását a sarokcsont gumójánál lévő eredési pontjától, akár endoszkópos, akár nyitott technikával, valamint az idegek dekompresszióját.2,4,6 Több szakértő azonban azt állítja, hogy a műtéti felszabadítás destabilizálja a hosszanti ív statikus támasztó erőit1,3,4; továbbá a talpi fascia sebészeti felszabadítása növelheti a lábközép és az elülső lábfej nyomását az állás fázisában, és bizonyítottan idővel a boltozat összeomlását okozza.1,8. Egy olyan vizsgálat eredményeiről beszámolva, amely a plantar fascia működését vizsgálta a járási ciklus során, a kutatók figyelmeztettek, hogy azok az eljárások, amelyek a plantar fascia egy részének vagy egészének felszabadítását tartalmazzák, veszélyeztetik a hatékony propulziót a járás során, mivel a plantar fascia szerepet játszik az Achilles-íntól az elülső lábfejre ható erő átvitelében.10

Gastrocnemius recesszió. Számos kutató vizsgálta a gastrocnemius recesszió – azaz a gastrocnemius izom proximális medialis fejének felszabadítása – előnyeit a hagyományos megközelítéssel, a talpi fascia közvetlen sebészi felszabadításával szemben:

■ Abbassian és munkatársai elsőként vizsgálták a gastrocnemius recesszió hatékonyságát a recalcitráns talpi fasciitis kezelésére (amelyet úgy definiáltak, hogy >1 éve nem javultak a tünetek nem operatív kezelés mellett).3 A 3 éves követés során értékelt 17 beteg (21 sarok) közül 17 (81%) saroknál jelentettek teljes vagy jelentős fájdalomcsillapodást. A betegek 58%-a (n = 10) a műtét után 1 vagy 2 héttel javulást észlelt; a fennmaradó 42% 3-6 hónap alatt észlelt javulást. Szubjektív vádligyengeségről 1 beteg számolt be; 1 esetben fordult elő sebtágulás, amely 2 hét alatt megszűnt. Tizenöt beteg (88%) elégedett volt az eljárás eredményével, és azt mondta, hogy ajánlaná azt másoknak, akiknek a talpi fasciitis plantar kezelésére van szükségük.3

■ Monteagudo és munkatársai retrospektív tanulmányukban 60 krónikus talpi fasciitisben szenvedő beteg kórlapját tekintették át, amit úgy definiáltak, hogy a fájdalom és egyéb tünetek a konzervatív kezelés ellenére >9 hónapig fennálltak.9 A betegeket 2 kezelési csoportba osztották:

  • 30 műtéti kezelésben részesült, ami izolált, proximalis medialis gastrocnemius release-t (PMGR)
  • 30 részleges proximalis fasciotomiát (PPF)- azaz hagyományos plantar fascia release-t – végzett.

A vizuális analóg skálán (0, nincs fájdalom, 10-ig, maximális fájdalom) mért fájdalomértékek alapján a PMGR csoportban a betegeknél a műtét előtti 8,2-ről 6 hónapra 1,8-ra, majd 12 hónapra 0,9-re javult az átlagérték a PPF csoporthoz képest, ahol az átlagérték 8,1 volt a műtét előtt, majd 6 hónapra 4,5, 12 hónapra pedig 3,1 volt a műtét után. A betegek elégedettségi pontszámai a PMGR csoportban elérték a 95%-ot; az ebbe a csoportba tartozó betegek átlagosan 3 hét alatt visszatértek a munkához és a korábbi sporttevékenységekhez. A PPF-csoportban az elégedettségi arány 60% volt; a betegek lényegesen hosszabb idő – átlagosan 10 hét – után tértek vissza a munkához és a sportoláshoz.

A PPF-csoportban a szövődmények a fájdalmas hegek (5 beteg), a neuropraxia (1) és a felületi fertőzés sebdehiszcenciával (1) voltak. A PMGR csoportban 1 posztoperatív szövődményről, egy vádlivérömlenyről számoltak be, amely spontán megszűnt.9

Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a PMGR csoportba tartozó betegeknél a PPF-ben részesülőkhöz képest átlagosan magasabb volt a betegelégedettségi pontszám, gyorsabb volt a gyógyulás, gyorsabban tértek vissza a munkához és a korábbi tevékenységekhez, és alacsonyabb volt a szövődmények aránya.

■ Ficke és munkatársai egy kisebb vizsgálatot végeztek 17 túlsúlyos és elhízott beteggel (összes eset 18; átlagos BMI 34,7* ), akiknél gastrocnemius recessziót végeztek. A vizsgálati populációban 3 diabéteszes perifériás neuropátiában szenvedő beteg, 4 Achilles-íngyulladásban szenvedő beteg , és 3 aktív dohányos volt. A kutatók szignifikáns javulást figyeltek meg a saját kezűleg végzett lábfunkciós index átlagában (a műtét előtti 66,4-ről 26,5-re a műtét után) és a fájdalomban (vizuális analóg skálán, a műtét előtti 8-as és a végső értékeléskor 2-es pontszám).6 A munkába és a műtét előtti tevékenységekhez való visszatérés átlagos ideje 8 hét volt.

A szövődmények között szerepelt 1 esetben suralis neuritis, amely spontán megszűnt, és 1 esetben calcaneus stressztörés, amely járóbakancsos kezeléssel és terheléskorlátozással szűnt meg.6

A vizsgálat eredményei arra utalnak, hogy a magas BMI és egyéb társbetegségek ellenére a betegek jól reagálnak a gastrocnemius recesszióra a konzervatív terápiákra nem reagáló plantáris fasciitis kezelésére.

* A kilogrammban kifejezett testsúly és a négyzetméterben kifejezett magasság hányadosaként számítva.

Következtetés

A rezisztens plantaris fasciitis kezelése kihívást jelentő kórkép lehet; hagyományosan a sebészeti kezelés nagyrészt a plantaris fasciotomiára korlátozódott. Aggodalomra ad okot, hogy a kutatók a plantar fasciotomia számos szövődményéről számoltak be, beleértve a tartós fájdalmat, a medialis boltozat összeomlását, a metszési fájdalmat és a komplex regionális fájdalom szindrómát; továbbá a hagyományos plantar fascia felszabadítással való elégedettségi arány csak körülbelül 60%.4

A gastrocnemius recesszió hatékony, viszonylag biztonságos és megbízható eljárás, amely a gastrocnemius izom kontraktúrájának gyakran alulértékelt hatását kezeli a recalcitráns plantar fasciitisben szenvedő betegeknél. Tanulmányok kimutatták, hogy ez az eljárás jelentős javulást eredményez a fájdalom, az életminőség, az aktivitási szint és a gyógyulás gyorsasága terén, és minimális szövődményeket okoz. Ezért döntő fontosságú, hogy a gyakorló orvosok gondosan értékeljék a plantar fasciitisben szenvedő betegeket a kapcsolódó gastrocnemius kontraktúra szempontjából, és ennek megfelelően alakítsák ki a nem operatív és operatív kezelést.

Dr. Wilson másodéves podológiai rezidens a Mercy Hospital and Medical Centerben (Chicago, Illinois), ahol Dr. Wirt a vezető podológiai rezidens és Dr. Hook a podológiai rezidensprogramhoz kapcsolódik. Dr. Hook emellett a chicagói Midland Orthopedic Associates-nél láb-, hátsó lábfejrekonstrukcióra és bokaműtétre szakosodott podiátriai praxist folytat.

Feljelentések:

  1. Solan MC, Carne A, Davies MS. Gastrocnemius rövidülés és sarokfájdalom. Foot Ankle Clin. 2014;19(4):719-738.
  2. Bolívar YA, Munuera PV, Padillo JP. Kapcsolat az alsó végtag hátsó izmainak feszessége és a plantáris fasciitis között. Foot Ankle Int. 2013;34(1):42-48.
  3. Abbassian A, Kohls-Gatzoulis J, Solan MC. Proximalis medialis gastrocnemius release a recalcitráns plantar fasciitis kezelésében. Foot Ankle Int. 2012;33(1):14-19.
  4. Patel A, DiGiovanni B. Association between plantar fasciitis and isolated contracture of the gastrocnemius. Foot Ankle Int. 2011;32(1):5-8.
  5. Silfverskiöld N. A láb nem keresztezett kétízületi izmainak redukciója egyízületi izommá spasztikus állapotokban. Acta Chir Scand.1924;56:315-330.
  6. Ficke B, Elattar O, Naranje SM, et al. Gastrocnemius recession for recalcitrant plantar fasciitis in overweight and obese patients. Foot Ankle Surg. 2017. pii: S1268-7731(17)30111-X.
  7. Labovitz JM, Yu J, Kim C. A hamstring feszesség szerepe a plantáris fasciitisben. Foot Ankle Spec. 2011;4(3):141-144.
  8. Nakale NT, Strydom A, Saragas NP, Ferrao PNF. A plantáris fasciitis és az izolált gastrocnemius feszesség közötti kapcsolat. Foot Ankle Int. 2018;39(3):271-277.
  9. Monteagudo M, Maceira E, Garcia-Virto V, Canosa R. Chronic plantar fasciitis: plantar fasciotomy versus gastrocnemius recesszió. Int Orthop. 2013;37(9):1845-1850.
  10. Erdemir A, Hamel AJ, Fauth AR, et al. Dynamic loading of the plantar aponeurosis in walking. J Bone Joint Surg. 2004;86(3):546-552.

Szólj hozzá!