Dental Health, Oral Disorders & Therapy

A guttapercha természetes latex, amelyet a Palaquium guttából és számos más kelet-ázsiai fából nyernek. A latexet a fa kivágásával vagy körülmetszésével gyűjtik, hagyják megalvadni, majd mossák, tisztítják és téglákká formálják a szállításhoz. A guttapercha a kautcsukhoz hasonlóan politerpén, azaz izoprén (gumi) polimer, de a kautcsuktól eltérően nem túl rugalmas; a különbség oka, hogy a guttapercha polimermolekulái Tran-szerkezetűek, míg a kautcsuké Cisz-szerkezetűek (vannak izomerjei). A guttapercha kiváló nemvezető, és gyakran alkalmazzák tengeri és földalatti kábelek szigetelésére. Használják továbbá golflabdaburkolatokhoz, sebészeti eszközökhöz és ragasztókhoz.1 A fázisátalakulás fontos a termoplasztikus obturációs technikákban. A guttapercha oldódik kloroformban, eukaliptolban és halotánban, terpentinben kevésbé jól. A guttaperchának ez a tulajdonsága lehetővé teszi, hogy eltávolítható legyen az utópreparációhoz és a nem gyógyuló esetek retorziója során. A guttaperchát hővel vagy oldószerrel manipuláló bármely módszer az anyag némi zsugorodását (1-2%) eredményezi. A maganyag zsugorodása nem kívánatos, amikor egy csatorna lezárására teszünk kísérletet. A fogászati guttapercha nem tiszta vagy akár csak nagyrészt guttapercha. Fő összetevője cink-oxid (50-79%), nehézfémsók (1-17%), viasz vagy gyanta (1-4%) és csak 19-22% tényleges guttapercha. A beltartalom eltérései a különböző gyártók és forgalmazók eltérő kezelhetőségi tulajdonságaira vezethetők vissza. Egyes készítmények lágyabbak, mint mások. Egyes klinikusok az alkalmazott technikától függően választják ki a guttapercha márkáját. A maganyag zsugorodásának kompenzálására általában a szétterítőkkel, kondenzátorokkal vagy hordozókkal történő tömörítést használják. Mindenesetre a zsugorodás kompenzálására szolgáló valamilyen eszközt be kell építeni az alkalmazott technikába. A guttapercha fontos és klinikai jelentőségű tulajdonsága, hogy ha idővel levegőnek és fénynek van kitéve, akkor egyre törékenyebbé válik. A guttapercha hűtőszekrényben történő tárolása meghosszabbítja az anyag eltarthatóságát.2 A kémiailag tiszta guttapercha két, egymástól jelentősen eltérő kristályos formában (α és β) létezik, amelyek egymással átalakíthatók. A természetes guttapercha fából származik és α formájú. A kereskedelemben kapható legtöbb termék azonban β-formájú. A gyártási folyamat során, ha a hűtés gyorsan történik, a β-formát kapjuk. Ha lassan, óránként kevesebb mint 0,5 °C-ra hűtik, akkor egy formát állítanak elő. Létezik egy másik instabil forma (γ), amely amorf jellegű.3 Jellemzők a különböző formákról:

α: folyékony, ragacsos és ragadós (kisebb viszkozitás)

β: szilárd, tömöríthető és nyújtható (nagyobb viszkozitás)

γ: az a-hoz hasonló (instabil) (1. ábra & 1. táblázat).

1. ábra A guttapercha kémiai formája.

Alfa forma

Béta forma

Ropogós. Szobahőmérsékleten

Szobahőmérsékleten stabil és rugalmas

Ragadóssá válik, tapadós és jól folyós, ha melegítik (alacsony viszkozitás)

Melegítve kevésbé tapadós és folyós (magas viszkozitás)

Thermoplasztikázott guttapercha a meleg kondenzációs obturációhoz. technikához használt guttapercha pontok alfa formában vannak

Táblázat 1. A guttapercha α és β formája közötti különbségek

A hideg kondenzációs obturációs technikához használt guttapercha pontok béta formában vannak. A guttapercha két kristályos átalakulást mutat, amikor szobahőmérsékletről 1000 Celsius-fokra melegítik.2 Ezek az átalakulások a következőképpen foglalhatók össze:

  1. Béta alfává: 42°C-49°C között történik (ez a fázisátalakulás reverzibilis)
  2. Alfa amorfdá: 53°C -59°C között történik ADA specifikáció a guttapercha pontok obturálására.

Azóta nagy lendületet vett a gyökérkezelés mint szakterület fejlődése. Bár azóta különböző tisztítási és alakítási módszereket vezettek be, a guttapercha továbbra is a gyökércsatorna tömésekhez használt fő alapanyag maradt.4 A figyelmes olvasó bizonyára észrevette a “tömörítés” szó használatát a “kondenzálás” helyett. Az Amerikai Endodontiai Társaság 1998-ban elismerte, hogy ez megfelelőbb kifejezés az obturáció során alkalmazott technikákra. Számos technikát fejlesztettek ki a guttapercha gyökércsatornarendszerbe történő elhelyezésére. Mindazonáltal a guttapercha hideg oldalsó tömörítése még mindig a legszélesebb körben tanított technika, és az a technika, amellyel a legtöbb másikat összehasonlítják. Mivel azonban igény mutatkozik az összetett patológiájú és gyökércsatorna-morfológiájú fogak megmentésére, néha egyszerűbb a különböző technikák előnyeit hibrid formában kombinálni a tömési eljárás egyszerűsítése érdekében. A tanulmányok azt mutatják, hogy ezek kielégítőek, bár nem mindig olyan könnyen kivitelezhetőek, mint az oldalsó tömés.5 A gyökértömés behelyezése előtt elengedhetetlen, hogy a csatornák szárazak legyenek. A periapikális szövetekből származó savós váladék gyulladás jelenlétére utal. A következő vizitig kalcium-hidroxidot lehet gyökércsatorna-kötésként használni.

Guttapercha laterális tömörítése

Ezzel a technikával az a cél, hogy a csatornát guttapercha pontokkal (kúpokkal) töltsük ki úgy, hogy azokat laterálisan a csatorna falához tömörítjük. Ez egy sikeres technika, mivel egyszerű, nem igényel speciális és drága eszközöket, valamint alacsony költségű.6 Ennek a technikának a hátrányai közé tartozik az üregképződés kockázata, a gyökértömő anyag nem megfelelő adaptációja a gyökércsatorna falához, valamint a gyökércsatorna-rendszer bizonyos nehezen hozzáférhető területeinek részleges kitöltése.7A technika megköveteli a mesterpont kiválasztását, általában egy mérettel nagyobbat, mint a mester apikális reszelő, amelynek körülbelül 0,5 mm-rel rövidebbre kell ülnie a munkahosszhoz képest. Ha a hegy a munkahosszon laza, akkor vagy 1 mm-t kell levágni a hegyéből, és a hegyet újra be kell illeszteni a csatornába, vagy egy nagyobb méretű hegyet kell választani.8 Meg kell jegyezni, hogy a guttapercha hegyeket nem lehet olyan pontosan megmunkálni, mint a fémből készült eszközöket. A megadott méretben eltérések lehetnek, és ha egy illeszkedő pont nem illeszkedik az előkészített csatornába, akkor érdemes lehet egy másik pontot kipróbálni a csomagból, vagy a pontot egy mérő/méretmérő műszerbe illeszteni.9 Hideg oldalsó tömörítésnél a mesterpontnak a munkahosszhoz képest kissé rövidebb “visszahúzást” kell mutatnia.10 Miután a mesterpontot hosszra illesztették, és a visszahúzásnak enyhe ellenállást tanúsít, a kiegészítő pontokat a mesterpont mellé kell behelyezni, és oldalsó tömörítéssel, a csatorna lezárásáig szétterítővel kell tömöríteni. A segédpontok legegyszerűbb rendszere az A-tól, a legfinomabbtól, a B-n és C-n keresztül a D-ig, a legnagyobbig jelöli ezeket. Az egyes pontok használatakor az előkészített, kitágult csatorna egyre szélesebbé válik, ezért a kiegészítő pontokat a kis ponttól a nagyig egymás után lehet használni. Az így kapott tömés a hozzáférési üreg fölött spirálként jelenik meg, és minden egyes pont kissé kijjebb tolódik a csatornából.11 A guttapercha tömörítésére szolgáló szóróeszközöknek két fő típusa van: a hosszú nyelű szórók és az ujjas szórók. Az ujjszóró fő előnye, hogy nem lehet olyan nagy laterális nyomást kifejteni, mint a hosszú nyelű szórókkal. Csökken a gyökértörés esélye, ezért kezdők számára megfelelő eszköz.12 A guttapercha pontokat azonban nem szabad, hogy a sebészeti asszisztens a pecsételőbe mártott hegyekkel mutassa be a kezelőnek (2. ábra).13

2. ábra Hideg laterális tömörítés a mesterpont felhelyezését követően.27

Meleg guttapercha oldalsó tömörítése

A hideg oldalsó tömörítési technika egyszerű módosítása a guttapercha melegítésével. A megpuhult anyag könnyebben tömöríthető, és sűrűbb gyökértömést eredményez. Az ujjszórók azonban nem tartják meg kellőképpen a hőt ehhez az eljáráshoz, ezért speciálisan erre a célra tervezett hőhordozókat kell használni. A műszereknek éles hegye van az oldalsó tömörítéshez, és tompa dugóhegye a megpuhított guttapercha korlátozott függőleges tömörítéséhez. Elektromosan fűtött terítők is kaphatók. Fontos, hogy az eszközöket csak kíméletesen melegítsük. Ha a szóró túl forró, megolvasztja a gutta-perchát, amely megtapad az eszközön és kivonódik a csatornából.14 A hőre lágyuló guttapercha technikák fő előnyei közé tartozik a gyökércsatorna összetettségéhez való jobb alkalmazkodás, az üregképződés kisebb kockázata és a sűrű tömés létrehozása.15,16

Egyetlen guttapercha pont és tömítő

A nagyobb kúposságú preparációs technikák felé mutató tendencia miatt megfelelő kúposságú guttapercha pontokat lehet használni. Ezek olyan jól illeszkednek az előkészített csatornába, hogy egyes kezelők egyetlen guttaperchapontot és tömítőanyagot használnak. Ennek a technikának egyetlen előnye az egyszerűsége. Hátránya, hogy a tömítőanyagok többsége oldható. Mivel a csatorna nem lesz teljesen kitöltve három dimenzióban, a szövetnedvek idővel kimoshatják a tömítőanyagot. Ez a technika ezért nem ajánlható.17 Nehéz anatómiai esetekben azonban szükség lehet egy személyre szabott kúp készítésére. Egy kissé nagyméretű kúpot választunk, és az apikális részt vagy oldószerrel, például kloroformmal, rektifikált terpentinnel vagy eukaliptuszolajjal, vagy forró vízbe merítéssel lágyítjuk. A megpuhított kúpot enyhe nyomással a munkahosszra illesztjük. A kúpot gondosan meg kell jelölni a tájoláshoz, és az eljárást addig kell ismételni, amíg kielégítő illeszkedést nem kapunk. Ezután a kúpot meg kell tisztítani minden oldószertől, és a csatornát a szokásos módon tömítőanyaggal kell lezárni. Mint minden egykúpos technikánál, ha a felesleges tömítőanyag felszívódik az apikális szövetnedvekben, a mikroszivárgás lehetővé teheti a szövetnedvek bejutását, és az obturáció megadott kritériumainak meghiúsulását. Valóban, mindig meg kell kísérelni az egykúpú tömés javítását a járulékos pontok meleg vagy hideg oldalsó tömörítésével.18

A guttapercha tematikus tömörítése

1979-ben McSpadden kidolgozott egy kéziszerszámmal működtetett tömörítőt, amely gyakorlatilag egy fordított Hedstroem reszelő. Bár már nem gyártják, más hasonló eszközök, mint például a guttaperka-sűrítő, kaphatók. A tömörítő súrlódási hője lágyítja a guttaperchát, és a pengék nyomás alatt vezetik a megpuhult anyagot a gyökércsatornába. A fő problémát a gutta-percha apikális részének ellenőrzésének hiánya jelentette, amely lágyított állapotban a csúcson keresztül extrudálódhat. E probléma kiküszöbölésére a technikát Tagger módosította, aki azt javasolta, hogy laterálisan tömörítsenek egy főpontot és két vagy három járulékos pontot, majd a tömörítőt használják a guttapercha plaszticizálására a csatorna koronális részében. Az apikális felében laterálisan tömörített anyag hatékonyan megakadályozza az apikális extrúziót.19 Ez a technika különösen hasznos a gyökércsatorna koronális részének gyors és hatékony obturációjához a pontos apikális tömítés elhelyezése után.

Fűtött guttapercha hordozók

Már több gyártó is kínál ilyen eszközöket. Az alfa-fázisú guttaperchát egy merev hordozóhoz rögzítik, az eredetileg Johnson által 1978-ban leírt technika egyik változatában. A legtöbb hordozó ma már műanyag. A felesleges anyagot eltávolítják, és a hordozó központi magként a csatornában marad. A megpuhult guttapercha jól befolyik a csatorna aberrációiba, uszonyokba stb., és nagyon jó háromdimenziós obturációt biztosít. A siker, mint minden technikánál, az alapos csatornatisztítástól és -formázástól függ. A hordozók 4%-os kúpossággal rendelkeznek, és egy alul előkészített csatornát nehéz, ha nem lehetetlen ezekkel az eszközökkel munkahosszig obturálni. Különböző méretek állnak rendelkezésre, és a legtöbb rendszer olyan módszert alkalmaz, amely biztosítja az eszköz illeszkedését az obturáció megkezdése előtt. Ez lehet egy üres hordozó guttapercha nélkül, vagy lehetőleg egy, a hordozóval azonos méretű reszelő. Az apikális előkészítés ezután finomítható az eszköz pontos illeszkedésének biztosítása érdekében.20 A csatornát meg kell tisztítani és meg kell szárítani, és csak a csatornanyílásra kell egy nagyon finom réteg tömítőanyagot felvinni. A felesleges tömítőanyag hidraulikus nyomás hatására extrudálódhat az apikális foramenon keresztül, ami fájdalommal és gyulladással járhat. Közben a kiválasztott eszközön a gumiütközőt munkahosszra kell állítani, és az eszközt egy speciális kemencébe kell helyezni a guttapercha megpuhításához. Amikor készen van, az eszközt gyorsan és simán be kell vezetni a munkahosszig, és néhány másodpercig a helyén kell tartani. Egy nagysebességű fúróval a felesleges hordozót le lehet vágni és el lehet távolítani a csatornanyílásból, és egy dugóval lehet tömöríteni a guttaperchát ezen a területen. A műgyantával módosított üvegionomer réteggel fejeződik be az obturáció. Néhány hordozót U-alakú keresztmetszettel gyártanak, hogy szükség esetén retorzió esetén fúróval könnyebben eltávolítható legyen. Bár a hordozó kifúrható, ez a technika azonban nem biztos, hogy megfelelő, ha a későbbiekben szükségessé válhat a post és core alkalmazása (3. ábra).21

3. ábra Fűtött guttapercha hordozó.27

A meleg guttapercha vertikális tömörítése

A fűtött guttapercha bizonyítottan rendkívül jól folyik be minden csatornai szabálytalanságba. Különösen hasznos az olyan helyzetekben, mint a belső reszorpció, a C-alakú csatornák, valamint az uszonyokkal vagy szövedékekkel rendelkező csatornák. Amint korábban említettük, a kenetréteg eltávolításakor a guttapercha bizonyítottan behatol a dentin tubulusaiba. Ezt a technikát ma már az endodontiai obturáció arany standardjának tekintik. A meleg guttapercha függőleges tömörítésének elvét először Schilder írta le 1967-ben. Bár a módszer kiváló eredményeket hozott, nehezen elsajátítható és időigényes volt.22 Jelenleg a technika jelenlegi állása a Buchanan által először leírt módszer, amely a System-B hőforrást alkalmazza, amely pontos hőt juttat a dugó hegyére. A nem szabványosított (4%-os, 6%-os vagy tollas csúcsú) guttapercha-kúpot gondosan illesztik a csatornába. A kiválasztott dugókészülék használatával folyamatos hőhullámot alkalmazunk a kúp felpuhítása és lecsapolása érdekében, ami a csatorna apikális részének nagyon jól tömörített obturációját eredményezi. A csatorna többi része további lépésekkel vagy más módszerrel is obturálható.23 Amikor a kézidarabon lévő gyűrűt az ábrán látható módon megnyomjuk, a dugófej hegye azonnal felmelegszik a kiválasztott hőmérsékletre (4. ábra).

4. ábra A meleg guttapercha vertikális tömörítése.27

Injektálható guttapercha

A lágyított guttapercha injektálására szolgáló eszközök már egy ideje rendelkezésre állnak, de a múltban a technikák miatt nehézséget okozott a pontos apikális elhelyezés. Ezek közül a legújabb, az Obtura-II nemrégiben vált elfogadottá az endodontisták körében. A gép egy ragasztópisztolyra hasonlít. Az alfa-fázisú guttapercha pelleteket körülbelül 200°C-on lágyítják meg a kézidarabban, és egy fűtött ezüst tűn keresztül extrudálják. Előfeltétel a széles, jól előkészített csatorna. Bár a gyártók leírnak egy eljárást a gyökércsatorna teljes obturációjára, az apikális ellenőrzés nehéz lehet. A gép két speciális eljáráshoz vált elfogadottá.24

Koronális visszatöltés

A korábban leírt System-B-vel a gyökércsatorna apikális 5-7 mm-es szakaszának kiváló és kontrollált obturációja érhető el. Ezen a ponton a csatorna meglehetősen tág, és képes befogadni az Obtura tű hegyét. A csatornafalra egy tömítőanyag-filmet viszünk fel. A gépet 200 °C-ra melegítjük. A meleg guttaperchából egy kis mennyiséget ki kell extrudálni a tű felmelegítéséhez, és el kell dobni. A tűt ezután gyorsan bevezetjük a csatornába. Ha a protokollnak ezt a részét nem tartjuk be, a tömés két része között üreg keletkezhet. A ravaszt aktiváljuk, és hőre lágyuló guttaperchát extrudálunk a csatornába, a tűt óvatosan kinyomva. A csatorna feltöltése után a guttapercha tömörítésére hagyományos dugókészülékeket lehet használni, amelyeket végül a szokásos módon üvegionomerrel zárnak le.25

.

Szólj hozzá!