Harrington Instrumentation

Nominare tre sistemi di strumentazione spinale posteriore che sono considerati i precursori dei sistemi contemporanei di strumentazione spinale posteriore.

La strumentazione Harrington, la strumentazione Luque e la strumentazione Cotrel-Dubousset.

Cos’è la strumentazione Harrington?

La strumentazione iniziale sviluppata da Paul Harrington consisteva in una singola asta con cricchetti su un’estremità in combinazione con un singolo gancio ad ogni estremità dell’asta. Le forze di distrazione venivano applicate per ottenere e mantenere la correzione delle deformità spinali. Questo sistema fu introdotto nel 1960 in Texas e fu utilizzato per trattare vari problemi spinali, specialmente la scoliosi, per più di 25 anni. I difetti di questo sistema includevano la necessità di immobilizzazione post-operatoria per prevenire lo spostamento del gancio e l’incapacità di correggere e mantenere l’allineamento del piano sagittale. Sono state introdotte varie modifiche per affrontare questi problemi, compresi i ganci ad estremità quadrata, l’uso di ganci di compressione lungo un’asta convessa, e l’uso della fissazione con filo supplementare (Fig. 29-2).

Cos’è la strumentazione Luque?

Negli anni ’80, Edwardo Luque dal Messico introdusse un sistema che forniva una fissazione segmentale che consisteva in fili posizionati sotto la lamina a più livelli spinali. I fili erano stretti attorno ad aste poste lungo entrambi i lati della lamina. Le forze correttive erano distribuite su più livelli, diminuendo così il rischio di fallimento della fissazione. La maggiore stabilità fornita da questo costrutto ha eliminato la necessità di tutori o ingessature postoperatorie. La capacità di traslare la colonna vertebrale su un’asta precontografata forniva un migliore controllo dell’allineamento sul piano sagittale rispetto alla strumentazione di Harrington (Fig. 29-3).

Cos’è la strumentazione Cotrel-Dubousset?

Nel 1984, i francesi Cotrel e Dubousset introdussero il loro sistema di fissazione segmentale, che divenne noto come sistema CD. Consisteva in ganci e viti multiple posizionate lungo un’asta zigrinata. L’uso di punti di fissazione multipli permetteva l’applicazione selettiva di forze di compressione e distrazione lungo la stessa asta alterando la direzione del gancio. Fu introdotta una manovra di rotazione dell’asta nel tentativo di fornire una migliore correzione tridimensionale della scoliosi. La sagomatura dell’asta ha permesso di migliorare la correzione del profilo sagittale della colonna vertebrale. La stabile fissazione segmentale fornita da questo sistema ha ovviato alla necessità di immobilizzazione postoperatoria (Fig. 29-4).

Cosa si intende con il termine fissazione spinale segmentale posteriore?

La fissazione spinale segmentale posteriore è un termine generale usato per descrivere una varietà di sistemi di strumentazione spinale posteriore contemporanea che si attaccano alla colonna vertebrale in più punti lungo i segmenti spinali strumentati. Un gruppo completo di impianto è definito un costrutto spinale. In genere, i costrutti di strumentazione spinale sono costituiti da un membro longitudinale (asta o piastra) su ciascun lato della colonna vertebrale collegato da connettori trasversali (dispositivi di reticolazione) per aumentare la stabilità del costrutto. La fissazione segmentaria è definita come la connessione del membro longitudinale a più vertebre all’interno del costrutto. Le opzioni per ottenere la fissazione segmentale includono l’uso di ganci, fili e ancoraggi a vite peduncolare. Varie forze correttive possono essere applicate alla colonna vertebrale per mezzo di ancoraggi segmentari, tra cui compressione, distrazione, rotazione, flessione a sbalzo e traslazione. Il sistema Isola, sviluppato da Marc Asher e colleghi, ha reso popolare l’integrazione di gancio, filo e vite in un unico impianto. Tali costrutti implantari sono chiamati costrutti ibridi (Fig. 29-5).

Descrivere l’uso di ancore a gancio nelle costruzioni spinali segmentali posteriori.

Le ancore a gancio possono essere posizionate sopra o sotto i processi trasversi da T1 a T10, sotto le articolazioni facciali toraciche, e sopra o sotto la lamina toracica e lombare. Quando le lame dei ganci adiacenti si fronteggiano, si parla di una configurazione ad artiglio. Le forze di compressione possono essere applicate ai ganci opposti adiacenti, fissando così i ganci agli elementi posteriori. Un artiglio può essere composto da ganci ad un singolo livello spinale (artiglio intrasegmentale) o da ganci a livelli adiacenti (artiglio intersegmentale). I ganci posizionati in una configurazione ad artiglio forniscono una fissazione più sicura di un singolo gancio di ancoraggio. Per questo motivo, la fissazione ad uncino è tipicamente usata alle estremità prossimali e distali delle costruzioni spinali.

Descrivere l’uso di ancore metalliche nelle costruzioni spinali segmentali posteriori.

Le ancore metalliche (e più recentemente i cavi) possono essere posizionate ad ogni livello della spina dorsale. I possibili punti di attacco per le ancore metalliche includono la base del processo spinoso, sotto la lamina (posizione sublaminare), o sotto il processo trasverso. I fili del processo spinoso vengono posizionati attraverso un foro alla base del processo spinoso e rimangono al di fuori del canale spinale. I fili sublaminari richiedono un’attenta preparazione degli spazi interlaminari cefalad e caudad per ridurre al minimo il rischio di lesioni neurologiche in quanto i fili vengono fatti passare sotto la lamina e dorsalmente agli elementi neurali.

Descrivere l’uso delle ancore a vite peduncolare nelle strutture spinali posteriori.

Le ancore a vite peduncolare possono essere utilizzate in tutta la regione spinale toracica e lombare e sono diventate il tipo più popolare di ancoraggio spinale attualmente. I vantaggi delle viti peduncolari includono una fissazione sicura, la capacità di applicare forze alle colonne anteriori e posteriori della colonna vertebrale da un approccio posteriore e la capacità di ottenere una fissazione quando le lamine sono carenti. Gli svantaggi delle viti peduncolari includono le sfide tecniche relative al posizionamento delle viti e il potenziale di lesioni neurologiche, vascolari e viscerali dovute a viti mal posizionate. Le viti del peduncolo possono essere ampiamente classificate come viti a testa fissa (monoassiali), viti a testa mobile (poliassiali), o bulloni (richiedono un connettore separato per il fissaggio al membro longitudinale) (Fig. 29-6).

Quali sono i punti di riferimento anatomici per il posizionamento delle viti del peduncolo nella colonna vertebrale toracica e lombare?

Nella regione toracica, il posizionamento della vite viene iniziato sulla faccia laterale del peduncolo. Il sito di entrata del peduncolo è determinato facendo riferimento al processo trasverso, al processo articolare superiore e alla pars interarticularis. La posizione esatta del sito d’ingresso è regolata a seconda del livello specifico della colonna vertebrale toracica e se la traiettoria della vite è rettilinea o anatomica

Nella regione lombare, il sito d’ingresso per il posizionamento della vite è situato sul lato superiore dove il processo trasverso si unisce al processo articolare superiore appena laterale alla pars interarticolare. Questo sito può essere approssimato tracciando una linea lungo il punto medio del processo trasverso e una seconda linea lungo il bordo laterale del processo articolare superiore. Il punto di incrocio di queste due linee definisce il sito di ingresso al peduncolo (Fig. 29-7)

Cos’è la stabilizzazione dinamica della colonna vertebrale?

La stabilizzazione dinamica è un concetto di collocare ancore (generalmente viti peduncolari) nella colonna vertebrale e collegare queste ancore con un membro longitudinale flessibile (ad esempio asta, cavo, molla). L’obiettivo di questo tipo di impianto è di limitare ma non eliminare il movimento. I sostenitori di questo concetto credono che questo tipo di impianto produrrà meno stress sui segmenti spinali adiacenti e può prevenire alcune delle complicazioni osservate dopo la fusione spinale (ad esempio, cambiamenti degenerativi a livello adiacente). Gli oppositori si preoccupano che senza una concomitante artrodesi spinale, questi impianti possono allentarsi o fallire prematuramente e richiedere un intervento chirurgico di revisione. Attualmente, ci sono dati limitati per provare o confutare l’utilità scientifica di questo concetto (Fig. 29-8).

Cosa sono gli impianti interspinosi?

Gli impianti interspinosi sono progettati e indicati 1) per il trattamento della stenosi spinale lombare sintomatica quando non è prevista la fusione e 2) come metodo per ottenere una fissazione segmentaria lombare quando è prevista la fusione di un segmento spinale. Gli impianti interspinosi indicati per il trattamento della stenosi spinale lombare sono inseriti tra processi spinosi adiacenti per distrarre leggermente i processi spinosi e indurre una cifosi segmentale. La distrazione dei processi spinosi provoca un leggero allargamento dell’area della sezione trasversale del canale spinale e può alleviare i sintomi della stenosi spinale dipendenti dalla posizione. Vari materiali (titanio, silicone, polietilene) sono stati proposti per questa categoria di impianti. I pazienti che sperimentano un sollievo posizionale dei sintomi del dolore alle gambe dovuti alla stenosi spinale lombare in posizione seduta sono considerati candidati all’intervento. Questo tipo di dispositivo è un impianto di conservazione del movimento che evita la necessità di una fusione spinale. Gli impianti interspinosi sono stati utilizzati anche come mezzo per ottenere una fissazione segmentale quando è prevista la fusione di un segmento di movimento (Fig. 29-9).

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