Santé dentaire, troubles et thérapies bucco-dentaires

La gutta-percha est un latex naturel et obtenu à partir du Palaquium gutta et de plusieurs autres arbres d’Asie orientale. Le latex recueilli par l’abattage ou l’annélation de l’arbre, est laissé coaguler et est ensuite lavé, purifié et moulé en briques pour l’expédition. Comme le caoutchouc, la gutta-percha est un polyterpène, c’est-à-dire un polymère d’isoprène (caoutchouc), mais, contrairement au caoutchouc, elle n’est pas très élastique ; la raison de cette différence est que les molécules de polymère de la gutta-percha ont une structure de Tran, alors que celles du caoutchouc ont une structure de Cis (il existe des isomères). La gutta-percha est un excellent non-conducteur et est souvent utilisée pour isoler les câbles marins et souterrains. Elle est également utilisée pour les revêtements de balles de golf, les appareils chirurgicaux et les adhésifs.1 La transformation de phase est importante dans les techniques d’obturation thermoplastique. La gutta-percha est soluble dans le chloroforme, l’eucalyptol et l’halothane et moins bien dans la térébenthine. Cette propriété de la gutta-percha permet de la retirer pour la post-préparation et dans le retraitement des cas de non-cicatrisation. Toute méthode de manipulation de la gutta-percha à l’aide de chaleur ou de solvant entraîne un certain rétrécissement (1 à 2 %) du matériau. Le rétrécissement du matériau de base n’est pas souhaitable lorsqu’on tente de sceller un canal. La gutta-percha dentaire n’est pas pure ni même majoritairement de la gutta-percha. Son principal composant est l’oxyde de zinc (50 à 79 %), les sels de métaux lourds (1 à 17 %), la cire ou la résine (1 à 4 %) et seulement 19 à 22 % de gutta-percha proprement dite. Les variations de contenu sont dues au fait que les différents fabricants et distributeurs souhaitent des propriétés de manipulation différentes. Certaines formulations sont plus souples que d’autres. Certains cliniciens choisissent la marque de gutta-percha en fonction de la technique utilisée. Le compactage à l’aide d’écarteurs, de condenseurs ou de supports est généralement le moyen utilisé pour tenter de compenser ce rétrécissement du matériau central. Dans tous les cas, un moyen de compenser ce rétrécissement doit être intégré à la technique utilisée. Une caractéristique importante de la gutta-percha et d’importance clinique est le fait que lorsqu’elle est exposée à l’air et à la lumière au fil du temps, elle devient plus fragile. Le stockage de la gutta-percha dans un réfrigérateur prolonge la durée de conservation du matériau.2 Chimiquement pure La gutta-percha existe sous deux formes cristallines distinctes (α et β), qui peuvent être interconvertibles. La gutta-percha naturelle provient d’un arbre et est de forme α. Cependant, le produit le plus disponible dans le commerce est sous forme β. Au cours du processus de fabrication, si le refroidissement est rapide, on obtient une forme ‘β’. S’il est refroidi lentement, moins de 0,5°C par heure, une forme est produite. Une autre forme instable (γ) existe, qui est de nature amorphe3. Caractéristiques concernant les différentes formes :

α : coulante, collante et poisseuse (viscosité inférieure)

β : solide, compactable et allongable (viscosité supérieure)

γ : semblable à une (instable) (Figure 1 & Tableau 1).

Figure 1 Forme chimique de la gutta percha.

Forme alpha

Forme bêta

Fragile. à température ambiante

Stable et flexible à température ambiante

Devient collante, adhésif et très fluide lorsqu’il est chauffé (faible viscosité)

Devient moins adhésif et fluide lorsqu’il est chauffé (forte viscosité)

La gutta percha thermoplastifiée pour la technique d’obturation par condensation à chaud. technique sont sous forme alpha

Tableau 1 Différences entre la forme α et β de la gutta percha

Les points de gutta percha utilisés pour les techniques d’obturation par condensation froide sont sous forme bêta. La gutta percha présente deux transformations cristallines lorsqu’elle est chauffée de la température ambiante à 1000 Centigrade2. Ces transformations peuvent être résumées comme suit :

  1. Bêta à alpha : se produit entre 42°C-49°C (cette transformation de phase est réversible)
  2. Alpha à amorphe : se produit entre 53°C -59°C Spécification ADA pour l’obturation des pointes de gutta-percha.

Dès lors, il y eut une grande poussée dans le développement de la thérapie canalaire en tant que spécialité. Bien que diverses méthodes de nettoyage et de façonnage aient été introduites depuis, la gutta-percha reste le principal matériau de base utilisé pour les obturations canalaires.4 Le lecteur studieux aura noté l’utilisation du mot « compactage » plutôt que « condensation ». En 1998, l’American Endodontic Association a reconnu que ce terme était plus approprié pour les techniques d’obturation. Plusieurs techniques ont été développées pour placer la gutta-percha dans le système canalaire. Néanmoins, la compaction latérale à froid de la gutta-percha reste la plus enseignée et la technique à laquelle la plupart des autres sont comparées. Cependant, comme il existe une demande pour sauver des dents présentant une pathologie et une morphologie canalaire complexes, il est parfois plus facile de combiner les mérites de diverses techniques sous une forme hybride pour simplifier la procédure d’obturation. Des études ont montré que celles-ci sont satisfaisantes, bien qu’elles ne soient pas toujours aussi faciles à réaliser que le compactage latéral.5 Avant de procéder à une obturation radiculaire, il est essentiel que les canaux soient secs. Tout exsudat séreux provenant des tissus périapicaux indique la présence d’une inflammation. L’hydroxyde de calcium peut être utilisé comme pansement canalaire jusqu’à la prochaine visite.

Compactage latéral de la gutta-percha

Avec cette technique, l’objectif est de remplir le canal avec des points de gutta-percha (cônes) en les compactant latéralement contre les côtés des parois du canal. C’est une technique qui a du succès en raison de sa simplicité, du fait qu’elle ne nécessite pas d’instruments spécifiques et coûteux et de son faible coût.6 Les inconvénients de cette technique sont le risque de formation de vides, l’adaptation inadéquate du matériau d’obturation radiculaire aux parois du canal radiculaire et l’obturation partielle dans certaines zones difficiles à atteindre du système canalaire7La technique nécessite la sélection d’une pointe maîtresse, généralement d’une taille supérieure à la lime apicale maîtresse, qui doit s’asseoir à environ 0,5 mm de la longueur de travail. Si la pointe est lâche à la longueur de travail, il faut soit couper 1 mm de l’extrémité et remettre la pointe dans le canal, soit choisir une pointe de taille supérieure.8 Il faut noter que les pointes en gutta-percha ne peuvent pas être usinées aussi précisément que les instruments métalliques. Il peut y avoir des variations dans la taille indiquée, et si une pointe appariée ne s’adapte pas à un canal préparé, il peut être utile d’essayer une autre pointe de l’emballage, ou d’ajuster la pointe dans une jauge de mesure/de dimensionnement.9 Lors de la compaction latérale à froid, la pointe maîtresse doit présenter un  » tug-back  » légèrement en deçà des longueurs de travail.10 Une fois que la pointe maîtresse est ajustée à la longueur et démontre une légère résistance au retrait, les pointes accessoires sont alors insérées le long de la pointe maîtresse et comprimées latéralement avec un écarteur jusqu’à ce que le canal soit scellé. Le système le plus simple de points accessoires les désigne de A, le plus fin, en passant par B et C jusqu’à D, le plus grand. Au fur et à mesure de l’utilisation de chaque point, le canal préparé, évasé, devient progressivement plus large, et les points accessoires peuvent donc être utilisés séquentiellement de petit à grand. Le remplissage qui en résulte apparaît au-dessus de la cavité d’accès sous la forme d’une spirale, chaque pointe étant extrudée légèrement plus loin du canal.11 Il existe deux principaux types d’instruments d’écartement pour compacter la gutta-percha : les écarteurs à long manche et les écarteurs à doigts. Le principal avantage de l’écarteur à doigt est qu’il n’est pas possible d’exercer la forte pression latérale qui peut se produire avec les écarteurs à long manche. Le risque de fracture radiculaire est réduit et il s’agit donc d’un instrument adapté aux débutants.12 Cependant, les pointes de Gutta-percha ne doivent pas être présentées à l’opérateur par l’assistant de chirurgie avec les pointes trempées dans le scellant (figure 2).13

Figure 2 Compactage latéral à froid après la mise en place de la pointe maîtresse27.

Compactage latéral de gutta-percha chaude

Une modification simple de la technique de compactage latéral à froid consiste à appliquer de la chaleur à la gutta-percha. Le matériau ramolli est plus facile à compacter et permettra d’obtenir une obturation radiculaire plus dense. Cependant, les écarteurs à doigts ne retiennent pas suffisamment la chaleur pour cette procédure, et des supports de chaleur spécialement conçus doivent être utilisés. Les instruments sont dotés d’une extrémité pointue pour le compactage latéral et d’une extrémité émoussée pour le compactage vertical limité de la gutta-percha ramollie. Des écarteurs chauffés électriquement sont également disponibles. Il est important que les instruments ne soient que légèrement chauffés. Si l’écarteur est trop chaud, il fera fondre la gutta-percha, qui adhérera à l’instrument et sera retirée du canal.14 Les principaux avantages des techniques de gutta-percha thermoplastifiée comprennent une meilleure adaptation aux complexités du canal radiculaire, un risque moindre de formation de vide et la création d’une obturation dense.15,16

Pointe de gutta-percha et scellement uniques

Avec la tendance aux techniques de préparation de plus grand cône, des pointes de gutta-percha de cône correspondant peuvent être utilisées. Celles-ci s’adaptent si bien au canal préparé que certains opérateurs utilisent une seule pointe de gutta-percha et un seul scellement. Le seul avantage de cette technique est sa simplicité. L’inconvénient est que la majorité des scellants sont solubles. Comme le canal ne sera pas entièrement rempli en trois dimensions, les fluides tissulaires peuvent lessivés le scellant avec le temps. Cette technique ne peut donc pas être recommandée.17 Cependant, dans les cas anatomiques difficiles, il peut être nécessaire de créer un cône sur mesure. Un cône légèrement large est sélectionné et la partie apicale est ramollie, soit par des solvants tels que le chloroforme, la térébenthine rectifiée ou l’huile d’eucalyptus, soit par immersion dans l’eau chaude. Le cône ramolli est ajusté à la longueur de travail en exerçant une légère pression. Le cône est soigneusement marqué pour l’orientation, et le processus est répété jusqu’à ce qu’un ajustement satisfaisant soit obtenu. Le cône doit alors être nettoyé de tous les solvants et le canal obturé avec un scellant de la manière habituelle. Comme avec toutes les techniques à cône unique, si l’excès de scellant se résorbe dans les fluides tissulaires apicaux, une micro-fuite peut permettre l’entrée de fluides tissulaires et le non-respect des critères d’obturation énoncés. Vraiment, on devrait toujours essayer d’améliorer l’ajustement d’un cône unique avec un compactage latéral chaud ou froid des points accessoires.18

Compactage schématique de la gutta-percha

En 1979, McSpadden a conçu un compacteur entraîné par une pièce à main, qui est effectivement une lime de Hedstroem inversée. Bien qu’il ne soit plus fabriqué, d’autres dispositifs similaires, comme le condenseur à gutta, sont disponibles. La chaleur de friction du compacteur plastifie la gutta-percha et les lames poussent le matériau ramolli dans le canal radiculaire sous pression. Le principal problème rencontré est le manque de contrôle de la partie apicale de la gutta-percha, qui peut être extrudée à travers l’apex dans son état ramolli. Pour surmonter ce problème, la technique a été modifiée par Tagger, qui a recommandé de condenser latéralement un point maître et deux ou trois points accessoires, puis d’utiliser le condenseur pour plastifier la gutta-percha dans la partie coronaire du canal. Le matériau compacté latéralement dans la moitié apicale empêche efficacement toute extrusion apicale.19 Cette technique est particulièrement utile pour l’obturation rapide et efficace de la partie coronale d’un canal radiculaire après la mise en place d’un joint apical précis.

Porteurs de gutta-percha chauffés

Plusieurs fabricants proposent désormais ces dispositifs. La gutta-percha en phase alpha est fixée à un support rigide, dans une variante de la technique décrite initialement par Johnson en 1978. La plupart des supports sont maintenant en plastique. L’excédent de matériau est retiré et le support reste dans le canal comme noyau central. La gutta-percha ramollie s’écoule bien dans les aberrations du canal, les ailerons, etc. et donne une très bonne obturation tridimensionnelle. Le succès dépend, comme pour toutes les techniques, d’un nettoyage et d’une mise en forme complets du canal. Les supports ont une conicité de 4%, et un canal insuffisamment préparé sera difficile, voire impossible, à obturer à la longueur utile avec ces dispositifs. Une gamme de tailles est présentée, et la plupart des systèmes utilisent une méthode pour assurer l’ajustement du dispositif avant de commencer l’obturation. Il peut s’agir d’un support vierge, sans gutta-percha, ou de préférence d’une lime de mêmes dimensions que le support. La préparation apicale peut ensuite être affinée pour assurer un ajustement précis du dispositif.20 Le canal doit être nettoyé et séché, et une couche très fine de scellant doit être appliquée uniquement sur l’orifice du canal. Le canal doit être nettoyé et séché, et une couche très fine de scellant doit être appliquée uniquement sur l’orifice du canal. L’excès de scellant peut être extrudé sous pression hydraulique par le foramen apical, ce qui entraîne douleur et inflammation. Pendant ce temps, la butée en caoutchouc du dispositif choisi est réglée à la longueur de travail, et le dispositif est placé dans un four spécial pour ramollir la gutta-percha. Une fois prêt, le dispositif doit être inséré rapidement et en douceur à la longueur de travail, et maintenu en place pendant quelques secondes. A l’aide d’une fraise à grande vitesse, l’excès de support peut être sectionné et retiré de l’orifice du canal, et un plugger est utilisé pour compacter la gutta-percha dans cette zone. Une couche de verre ionomère modifié par de la résine complète l’obturation. Certains supports sont fabriqués avec une section transversale en forme de U pour faciliter le retrait avec une perceuse si un retraitement est nécessaire. Cependant, bien qu’il soit possible de forer pour retirer le support, cette technique peut ne pas être appropriée si un tenon et une carotte peuvent être indiqués à l’avenir (figure 3).21

Figure 3 Supports de gutta-percha chauffée.27

Compactage vertical de la gutta-percha chaude

Il a été démontré que la gutta-percha chauffée s’écoule extrêmement bien dans toutes les irrégularités du canal. Elle est particulièrement utile dans des situations telles que la résorption interne, les canaux en forme de C, et ceux avec des ailettes ou des toiles. Comme mentionné précédemment, lorsque la couche de frottis est retirée, il a été démontré que la gutta-percha pénètre dans les tubules dentinaires. Cette technique est aujourd’hui considérée comme la référence en matière d’obturation endodontique. Le principe de la compaction verticale d’incréments de gutta-percha chaude a été décrit pour la première fois par Schilder en 1967. Bien que donnant d’excellents résultats, la méthode était difficile à maîtriser et prenait du temps.22 L’état de l’art actuel est la méthode décrite pour la première fois par Buchanan qui utilise la source de chaleur System-B qui délivre une chaleur précise à l’extrémité du plugger. Un cône de gutta-percha non standardisé (à 4 %, 6 % ou à bout effilé) est soigneusement ajusté au canal. À l’aide d’un plugger sélectionné, une vague continue de chaleur est appliquée pour ramollir et tasser le cône, ce qui permet une obturation très bien compactée de la partie apicale du canal. Le reste du canal peut être obturé par incréments supplémentaires ou par une autre méthode.23 Lorsque l’on appuie sur la bague de la pièce à main comme indiqué, l’extrémité du plugger est immédiatement chauffée à la température sélectionnée (Figure 4).

Figure 4 Compactage vertical de la gutta-percha chaude.27

Gutta-percha injectable

Les appareils permettant d’injecter de la gutta-percha ramollie sont disponibles depuis un certain temps, mais ont souffert par le passé de techniques entraînant des difficultés de placement apical précis. Le dernier né de ces appareils, l’Obtura-II, a récemment été accepté par les endodontistes. L’appareil ressemble à un pistolet à colle. Des granulés de gutta-percha en phase alpha sont ramollis à environ 200°C dans la pièce à main, et extrudés à travers une aiguille en argent chauffée. Un canal large et bien préparé est une condition préalable. Bien que les fabricants décrivent une procédure pour l’obturation totale d’un canal radiculaire, le contrôle apical peut être difficile. La machine a été acceptée pour deux procédures spécifiques.24

Coronal back-filling

Le système B décrit précédemment permet d’obtenir une obturation excellente et contrôlée des 5 à 7 mm apicaux du canal radiculaire. A ce stade, le canal est assez large, et peut accepter la pointe de l’aiguille d’Obtura. Un film de scellant est appliqué sur la paroi du canal. L’appareil est chauffé à 200°C. Une petite quantité de gutta-percha chaude doit être extrudée pour réchauffer l’aiguille et jetée. L’aiguille est ensuite rapidement introduite dans le canal. Si cette partie du protocole n’est pas respectée, un vide peut se former entre les deux parties de l’obturation. La gâchette est activée et la gutta-percha thermoplastique est extrudée dans le canal, en repoussant doucement l’aiguille. Une fois le canal rempli, des obturateurs conventionnels peuvent être utilisés pour compacter la gutta-percha, qui est finalement scellée avec du verre ionomère comme d’habitude.25

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