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Discussion

Étant donné le coût plus élevé de l’IVIg par rapport au TPE, une réévaluation de leurs avantages cliniques et des EI associés est pertinente. Le groupe d’étude du syndrome de Guillain-Barré a d’abord établi l’efficacité du TPE lorsque 245 patients ont été randomisés pour recevoir cinq à six échanges d’un volume de plasma sur 14 jours ou les « meilleurs soins de soutien » dans 21 sites de traitement nord-américains . Dans cette étude, le groupe TPE a connu un temps médian plus court pour améliorer un grade (19 contre 40 jours ; p < 0,001), un meilleur pourcentage de sujets ayant amélioré un grade à 4 semaines (59% contre 39%, p < 0,01), un temps plus court pour marcher sans aide (53 contre 85 jours ; p < 0,001) et une durée moyenne plus courte sous assistance respiratoire (24 contre 48 jours, p < 0,01). Le TPE et les soins de soutien n’ont montré aucune différence dans la fréquence des complications. Une analyse de la base de données Cochrane portant sur six essais cliniques (649 patients) a confirmé la supériorité du TPE par rapport aux soins de soutien pour de multiples mesures de résultats fonctionnels. Le TPE était associé à moins de séquelles graves après un an, moins d’événements infectieux et moins d’arythmies cardiaques que les soins de soutien. Les examinateurs ont conclu que le TPE est « le premier et le seul traitement dont la supériorité par rapport au traitement de soutien seul a été prouvée » et qu’il devrait être considéré comme la norme par rapport à laquelle les nouveaux traitements devraient être jugés .

En conséquence, le TPE a servi de bras de traitement standard pour deux grands essais randomisés examinant l’utilisation des IgIV chez les patients atteints de SGB grave. En 1992, le Dutch Guillain-Barré Study Group a randomisé 147 patients entre cinq et six TPE ou cinq perfusions quotidiennes d’IVIg de 0,4 gramme/kg . L’utilisation des IVIg a été associée à un temps médian plus court pour l’amélioration d’un grade et à un pourcentage significativement plus élevé de sujets ayant amélioré un ou plusieurs grades à quatre semaines. À l’examen à trois mois, cependant, aucune différence significative n’a été observée dans ce résultat primaire. Il convient de noter que, dans cette étude, les patients traités par TPE n’ont pas obtenu de meilleurs résultats que les patients de l’essai du Guillain-Barré Syndrome Study Group qui ont reçu des soins de soutien. Il a été identifié par la suite que l’étude du groupe d’étude néerlandais sur le syndrome de Guillain-Barré n’avait pas comparé les deux thérapies de manière appropriée. La définition du grade fonctionnel 3 comme  » capable de marcher ≥10 m avec un déambulateur ou un support  » a entraîné l’inclusion dans l’étude de patients qui auraient été classés comme grade fonctionnel 2 exclus par le groupe d’étude sur le syndrome de Guillain-Barré. L’inclusion de patients atteints de SGB moins sévèrement touchés peut avoir masqué l’efficacité du TPE. L’appariement inadéquat des groupes de traitement de l’étude est plus préoccupant. Le groupe TPE était plus âgé et 41% des sujets présentaient des potentiels musculaires composés diminués au départ. En comparaison, le groupe IVIg était plus jeune et seulement 27 % des patients présentaient des potentiels musculaires composés diminués. L’âge et la diminution des potentiels musculaires composés sont les deux facteurs de pronostic négatif les plus fiables pour la réponse au TPE dans le SGB. Des problèmes similaires d’équivalence entre les groupes TPE et IVIg ont également été observés dans une étude plus récente d’Alshekhlee et al où les patients recevant le TPE étaient plus âgés avec des taux de complications plus élevés et, sans surprise, des taux de mortalité plus élevés.

Le deuxième essai plus important du Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barré Syndrome Trial Group a trouvé une équivalence entre l’IVIg et le TPE chez les patients à travers de multiples paramètres d’invalidité, avec des taux bas équivalents de complications de traitement et de nombre de décès. Alors que le TPE pourrait, en théorie, augmenter le risque d’infection et d’hémorragie par l’élimination des immunoglobulines et des facteurs de coagulation, aucun de ces EI n’est survenu plus fréquemment dans le groupe TPE par rapport au groupe IVIg dans cet essai ou dans les essais de TPE testés par rapport aux soins de soutien.

Le tableau44 montre les EI associés au traitement par TPE et IVIg. Les profils d’effets secondaires sont similaires en ce qui concerne la sévérité et la fréquence des réactions légères et sévères. Les profils diffèrent en ce qui concerne les types de réactions et leur physiopathologie sous-jacente.

Tableau 4

Side-effets secondaires de la perfusion d’immunoglobuline intraveineuse et de l’échange de plasma thérapeutique

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Immunoglobuline intraveineuse. Échange plasmatique thérapeutique
Doux (commun) Doux (commun)
Fièvre Fièvre
Rougeurs faciales Paresthésies dues à l’hypocalcémie
Malaise Hématome au site d’accès vasculaire . accès vasculaire
Maux de tête Saignement au site d’accès vasculaire
Frissons Crampes musculaires dues à l’hypocalcémie . hypocalcémie
Myalgie Nausea
Fatigue Vomissement
Dyspnée Pâleur
Douleurs dorsales Diaphorèse
Douleurs abdominales Hypotension
Nausea Tachycardie
Vomissement Urticaire
Diarrhée Prurite
Hypotension Hypofibrinogénémie
Tachycardie
Urticaire
Prurite
Pseudohyponatrémie
Sévère (peu fréquent) Sévère (peu fréquent)
Anaphylaxie Anaphylaxie
Insuffisance rénale aiguë Embolie gazeuse
Thromboembolique événements Arrythmie
Accident vasculaire cérébral Hémolyse
Infarctus du myocarde Thrombocytopénie
Thrombose veineuse profonde Lésion pulmonaire aiguë liée à la transfusion
Méningite aseptique Pneumothorax. dû au cathéter central
Névrodégénérescence progressive Hémothorax dû au cathéter central
Maladie sérique Tétanie
Hémolyse
Neutropénie
Lésion pulmonaire aiguë liée à la transfusion. pulmonaire aiguë liée à la transfusion
Uvéite
Vascularite leucocytoclastique
Erythème multiforme

La fréquence des complications indésirables associées au TPE a été rapportée dans 4.75 % à 36 % des procédures . La grande majorité des réactions sont légères, facilement traitées et autolimitées . Les réactions graves, définies comme celles qui peuvent mettre la vie en danger, sont signalées dans 0,12 % des TPE. Couriel et Weinstein ont observé une incidence plus élevée de réactions graves, 6,15 %, toutes liées à des complications liées à la pose de cathéters centraux, alors que seulement 23 % des patients étaient traités par accès périphérique. En revanche, Basic-Jukic et al ont noté un taux de réaction plus faible dans une étude où 72 % des procédures de TPE ont été effectuées avec un accès vasculaire périphérique. Ainsi, avec le TPE, la fréquence des réactions directement attribuables à la procédure effectuée via un accès périphérique est inférieure à celle des réactions dues à la pose d’un cathéter central . Bien qu’il soit fréquemment supposé que tous les patients subissant un TPE pour des maladies neurologiques nécessitent la pose d’un cathéter central, les études démontrant qu’une majorité (72 à 96%) de patients peuvent subir de manière satisfaisante un TPE en utilisant un accès vasculaire périphérique suggèrent le contraire .

La fréquence des effets indésirables des IgIV a été signalée chez 11 à 81% des patients recevant des perfusions, des études plus récentes démontrant des taux de réaction de 36% à 42% . Comme pour les TPE, la majorité des réactions sont légères, faciles à traiter et autolimitées. La fréquence des réactions graves, mettant la vie en danger, est rare .

La réduction des coûts inutiles est essentielle pour répondre au manque croissant d’accessibilité des soins de santé, maintenant reflété par le fait que 15% des Américains n’ont pas d’assurance maladie . Les hôpitaux sont motivés pour trouver des possibilités de réduire les coûts sans compromettre les résultats des patients, en particulier dans le cadre des patients hospitalisés où les accords de paiement prospectif avec les assureurs des secteurs public et privé récompensent la maîtrise des coûts. Dans la plupart des cas, le remboursement est défini de manière prospective et reste fixe, quels que soient les coûts réels des soins pour un patient donné. Medicare, par exemple, verse à la plupart des hôpitaux un montant fixe basé sur le groupe de diagnostic (DRG) auquel le séjour est affecté. La plupart des assureurs privés versent un taux journalier fixe qui est généralement indépendant de la quantité dépensée en procédures, médicaments, articles de fournitures et autres ressources.

Depuis l’essai sur le syndrome de Guillain-Barré par échange plasmatique/sandoglobuline, la présomption de coûts similaires peut avoir influencé les neurologues à utiliser les IVIg en première intention pour le traitement du SGB plutôt que le TPE. De même, l’utilisation des IVIg plutôt que du TPE dans la prise en charge d’autres affections neurologiques (Tableau (Tableau5),5), notamment la polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique et la myasthénie peut également être affectée par cette perspective .

Tableau 5

Maladies neurologiques traitées à la fois par perfusion d’immunoglobuline intraveineuse et par échange de plasma thérapeutique

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Maladie neurologique Rôle de la perfusion d’immunoglobulines intraveineuses dans le traitement Rôle des échanges plasmatiques thérapeutiques dans le traitement
Polyneuropathie inflammatoire démyélinisante aiguë (PIDA, syndrome de Guillain-Barré) Définie Traitement de première intention avec une recommandation forte et des preuves de haute qualité. (Catégorie I, grade de recommandation 1A)
Polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique (PIDC) Définie Traitement de première intention avec une forte recommandation et des preuves de qualité modérée. (Catégorie I, grade de recommandation 1B)
Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton (LEMS) Probable Traitement de seconde intention avec une recommandation faible et des preuves de qualité faible ou très faible. (Catégorie II, grade de recommandation 2C)
Névropathie périphérique associée à la glycoprotéine associée à la myéline (IgM) Probable Traitement de première ligne avec une recommandation forte et des preuves de faible ou très faible qualité. (Catégorie I, grade de recommandation 1C)
Myasthénie grave (MG) Probable Traitement de première intention avec une forte recommandation et des preuves de haute qualité. (Catégorie I, grade de recommandation 1A)
Sclérose en plaques (SP) Possible Traitement de deuxième intention avec une forte recommandation et des preuves de qualité modérée. (Catégorie II, grade de recommandation 1B)
Encéphalomyélite aiguë disséminée (ADEM) Possible Traitement de seconde intention avec une recommandation faible et des preuves de qualité modérée. (Catégorie II, grade de recommandation 2C)

Le prix moyen des IgIV depuis l’essai sur le syndrome de Guillain-Barré par échange plasmatique/sandoglobuline a plus que doublé, passant d’environ 30 $ le gramme à 70,22 $ le 6 avril 2010 . Bien que le coût de l’HSA utilisée pour le remplacement du volume dans le TPE ne soit pas négligeable, il est éclipsé par un prix moyen de l’IVIg 2,2 fois plus élevé. L’utilisation de moins de 2,8 litres d’HSA en moyenne par procédure, en raison des volumes plasmatiques plus faibles des patients, creuse encore l’écart entre le coût de l’HSA et celui des IVIg. Les autres ressources nécessaires à la réalisation d’une procédure de TPE (par exemple, l’infirmière opératrice, les produits à usage unique, y compris le jeu de tubulures d’aphérèse, et l’amortissement du dispositif de traitement du sang) représentent moins de 25 % du coût d’une série de cinq perfusions d’IVIg utilisées pour traiter un patient adulte de 70 kg.

Peu d’articles ont été publiés pour comparer les coûts des IVIg et du TPE pour le SGB. Les premières études ont montré que le TPE permettait de réduire les coûts. Cependant, en 1999 ; des chercheurs canadiens ont publié une analyse de minimisation des coûts qui pourrait avoir surévalué les coûts de l’IVIg et de l’albumine. Bien que le groupe canadien ait constaté que le TPE était plus rentable que l’IVIg (TPE 6 204 $/patient contre IVIg 10 165 $/patient), il se peut qu’il ait incorporé par inadvertance les prix « catalogue » publiés pour les produits IVIg, produisant une estimation du coût moyen environ deux fois plus élevée que le prix réel de l’IVIg sur le marché américain à ce moment-là . Le coût moyen supposé de 90 dollars par flacon de 250 ml d’HSA était lui aussi nettement supérieur au prix de l’HSA pratiqué dans les hôpitaux américains à tout moment au cours de la dernière décennie. Ce groupe a également appliqué un coût horaire de la main-d’œuvre infirmière (15,25 $) qui était sensiblement inférieur au salaire horaire américain de 1999 (21,38 $) pour les infirmières diplômées. De telles hypothèses de coût, associées à l’escalade des prix des produits IVIg au cours des dernières années, justifient un réexamen et une analyse des coûts des IVIg et du TPE dans le SGB. Une autre exception notable à l’absence d’analyses économiques est le travail de Tsai, Wang et Liu . Les auteurs ont examiné rétrospectivement 24 patients atteints de SGB qui ont été admis au Taipei Veterans General Hospital, dont 10 ont été traités par TPE, sept par IVIg et sept qui ont reçu un traitement de soutien et ont été traités dans l’étude comme groupe témoin. Ils ont conclu que malgré le coût significativement plus faible du TPE, les coûts totaux étaient inférieurs dans le groupe IVIg . Dans une réponse à l’étude, Buenz a soulevé plusieurs questions critiques . Alors que la différence d’âge entre les deux groupes n’était pas statistiquement significative, Buenz a suggéré que la différence entre un patient de 83 ans et un patient de 45 ans (statistiquement aussi probable selon les données présentées où l’intervalle de confiance à 95% pour la différence d’âge est de -5,12 à 38,5 ans) est cliniquement significative en ce qui concerne le pronostic du SGB, indépendamment de l’intervention thérapeutique . Deuxièmement, la gravité de la maladie et les comorbidités ne sont pas décrites de manière adéquate. Étant donné que les patients recevant des IgIV à Taipei doivent payer personnellement les frais de leur traitement, il est raisonnable de se demander si des patients plus riches et potentiellement plus jeunes, présentant moins de comorbidités et vus plus tôt dans l’évolution de leur maladie, peuvent constituer et biaiser la cohorte examinée. Enfin, les auteurs affirment que l’incidence des complications est la même alors que le coût du traitement est plus élevé pour le groupe TPE. Un patient dans chaque groupe a eu une pneumonie. Comme il n’y a aucune raison de supposer que le coût du traitement de la pneumonie serait plus élevé dans un groupe ou dans l’autre, on suppose que la seule différence dans le coût des complications provient d’un patient septique. L’affirmation selon laquelle le TPE est plus coûteux que les IgIV est basée sur ce seul patient atteint de septicémie où la nature et la source de l’infection ne sont pas signalées. Bien que l’étude apporte une contribution importante à la littérature sur le TPE et les IgIV, elle soulève des préoccupations qui nécessitent des recherches supplémentaires.

Dans une étude détaillée plus récente du coût économique du SGB aux États-Unis, le fardeau de la santé à vie en termes monétaires pour 5 500 patients atteints de SGB a été examiné . Une telle étude fournit des informations pour évaluer le rapport coût-efficacité des mesures de santé qui affectent le SGB. Le coût annuel estimé du SGB était de 1,7 milliard de dollars (IC 95 %, 1,6 à 1,9 milliard), dont 200 millions (14 %) de coûts médicaux directs et 1,5 milliard (86 %) de coûts indirects. Dans notre travail, nous nous sommes concentrés uniquement sur l’évaluation des économies réalisées sur le coût des médicaments. À 5 350,00 $ par série de cinq traitements, multipliés par le nombre de traitements par an, puis par le nombre de patients atteints de SGB traités dans un hôpital donné, un impact budgétaire important sur les coûts pharmaceutiques pourrait rapidement s’accumuler.

Nous n’avons intentionnellement pas pris en compte le  » coût indirect  » que les hôpitaux peuvent attribuer à l’espace physique nécessaire pour effectuer une procédure TPE dans notre analyse. L’évaluation de l’espace est variable entre les institutions, reflétant les différences de revenus et de pratiques comptables. Cette évaluation serait faible sur une base par procédure et n’affecterait donc pas significativement cette analyse. En outre, l’attribution d’un coût indirect pour l’espace physique n’est financièrement pertinente que si le traitement de cette population de patients nécessite l’ajout d’une unité de traitement par aphérèse. Si la capacité existante du service de médecine d’aphérèse peut absorber ces procédures, il est difficile de soutenir que l’hôpital a encouru un nouveau « coût ».

Notre étude est limitée de trois façons importantes. Premièrement, alors que les EI attribuables au TPE et aux IgIV sont survenus avec des fréquences similaires dans l’essai de 1997 sur le syndrome de Guillain-Barré par échange plasmatique/sandoglobuline, la nature de ces événements était différente entre les deux groupes. Il est donc possible que les coûts globaux du traitement de ces EI soient également dissemblables. Cependant, cela peut être sans importance puisque les complications des deux traitements sont généralement légères et autolimitées et ne nécessitent qu’une intervention minimale. Deuxièmement, nous n’avons pas pris en compte l’influence des traitements abrégés par TPE ou IVIg sur les coûts globaux. Dans l’essai sur le syndrome de Guillain-Barré par échange plasmatique/sandoglobuline, moins de 75 % de l’intervention prévue a été administrée à 13,8 % des patients du groupe TPE contre seulement 2,3 % dans le groupe IVIg. Tous les sujets ont été inclus dans l’analyse des résultats. En outre, d’autres liquides de remplacement et/ou un pourcentage plus faible d’HSA dans le liquide de remplacement pourraient être utilisés, bien que cela ne soit pas conforme aux directives publiées. Si des taux de sous-dosage similaires ou l’utilisation de fluides de remplacement alternatifs se produisent dans la pratique courante, cela entraînerait des réductions supplémentaires du coût moyen du TPE. Enfin, notre étude ne porte que sur les coûts directs du TPE et des IgIV, et non sur les coûts totaux. Afin de déterminer les coûts totaux, il serait nécessaire de disposer de données sur les types et la fréquence des effets indésirables des deux traitements ainsi que sur les coûts associés au traitement de ces complications. Les données contemporaines ne sont pas disponibles.

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