Limites et relations multiples en psychothérapie

Le processus de psychothérapie est basé sur la relation. En tant que tel, la façon dont les psychothérapeutes se conduisent dans ces relations a des implications cliniques et éthiques importantes. Les Principes éthiques des psychologues et le Code de conduite (Code d’éthique de l’APA, APA, 2010) énoncent clairement les obligations éthiques relatives aux limites et aux relations multiples qui sont susceptibles d’être bien connues des psychothérapeutes (par exemple, il est contraire à l’éthique d’avoir des relations sexuelles avec vos clients). Cependant, le code de déontologie de l’APA ne peut pas fournir des règles strictes à appliquer à chaque situation clinique qui peut survenir dans la pratique. Les psychothérapeutes doivent appliquer leur jugement pour prendre des décisions sur la pertinence de différentes actions et comportements, en utilisant, espérons-le, les conseils fournis par le Code d’éthique, la consultation avec des collègues et un processus de prise de décision.

Les limites dans la relation de psychothérapie

En psychothérapie, il est nécessaire que les règles et les attentes soient discutées et convenues afin que la relation soit acceptable et réussie pour toutes les parties. Les limites constituent les règles et les attentes convenues qui articulent les paramètres de la relation.

Les limites fournissent :

  • « Un cadre thérapeutique qui définit un ensemble de rôles pour les participants au processus thérapeutique » (Smith et Fitzpatrick, 1995, p. 499)
  • « un fondement de cette relation en favorisant un sentiment de sécurité et la conviction que le clinicien agira toujours dans le meilleur intérêt du client (Smith & Fitzpatrick, 1995, p. 500)
  • une « distinction entre les attentes et les interactions qui seraient considérées comme appropriées dans la relation et celles qui seraient considérées comme inappropriées dans la relation » (R. Sommers-Flanagan, Elliot, & J. Sommers-Flanagn, 1998, p. 38).

Six des limites les plus courantes au sein de la relation de psychothérapie comprennent :

  • Toucher
  • Temps
  • Espace
  • Lieu
  • Cadeaux
  • Dévoilement de soi

La façon dont chacune d’entre elles est abordée et gérée dans la relation de psychothérapie a de grandes implications pour le bien-être du client ainsi que pour l’obtention des résultats thérapeutiques souhaités.

Gestion des limites

Les limites peuvent être évitées, franchies ou violées. Éviter une frontière signifie qu’elle n’est pas du tout franchie. Par exemple, en ce qui concerne la limite du toucher, considérons un psychothérapeute qui traite un client ayant survécu à une agression sexuelle ou à un traumatisme. Il peut être inapproprié et non bénéfique pour le psychothérapeute d’utiliser le toucher avec le client, et cela peut même être nuisible. Un autre exemple serait un psychothérapeute masculin fournissant une psychothérapie à une femme juive orthodoxe pour qui tout toucher par un homme qui n’est pas son mari serait considéré comme tabou.

Smith et Fitzpatrick (1995) ont défini le franchissement de limites comme « un terme non péjoratif qui décrit les écarts par rapport à la pratique clinique communément acceptée qui peuvent ou non bénéficier au client » (p. 500). Ainsi, le fait de franchir une limite d’une manière qui n’est ni préjudiciable ni exploitante pour le client et qui peut en fait favoriser une alliance thérapeutique solide et promouvoir l’atteinte des objectifs du traitement est considéré comme un franchissement de limite. Parmi les exemples possibles de franchissement des limites, citons le fait de serrer la main tendue d’un client lors de la première rencontre ou de prolonger la durée d’une séance de traitement pour un client en crise.

En revanche, une violation des limites est  » un écart par rapport à la pratique acceptée qui fait courir un risque sérieux au client ou au processus thérapeutique  » (Smith & Fitzpatrick, 1995, p. 500). Les violations des limites sont susceptibles d’être nuisibles, d’exploiter le client et de ne pas être dans son intérêt. De plus, les violations des limites sont susceptibles de profiter de la dépendance et de la confiance du client, et sont souvent déroutantes pour les clients et incompatibles avec leurs besoins de traitement. Des exemples de violations des limites comprennent l’engagement dans des comportements sexuellement intimes avec un client et un psychothérapeute divulguant ses problèmes personnels et ses défis de vie avec un client dans un effort pour recevoir un soutien émotionnel de la part du client.

Prise de décision limite

Comme cela a été dit précédemment, les limites ne devraient pas toujours être évitées. En fait, une application stricte des limites avec les clients peut s’avérer cliniquement inefficace et créer un environnement froid ou stérile contraire aux objectifs d’une bonne alliance de travail (Zur &Lazarus, 2002). La flexibilité avec les limites est recommandée afin que les besoins uniques de chaque client soient satisfaits de la manière la plus appropriée possible.

Il est probable que la plupart des psychothérapeutes soient clairs sur les comportements qui sont clairement éthiques et ceux qui sont clairement non éthiques. Ce sont les zones grises où il n’y a pas de bonne ou de mauvaise réponse apparente qui s’avéreront probablement les plus difficiles pour les psychothérapeutes en déterminant le cours d’action le plus approprié. Lorsqu’ils sont confrontés à ces situations, les psychothérapeutes peuvent bénéficier de s’engager dans un processus de prise de décision réfléchi lorsqu’ils décident de la pertinence de certains comportements et lorsqu’ils déterminent si une action proposée constitue un franchissement de limite ou une violation de limite (Pope & Keith-Spiegel, 2008).

Il y a un certain nombre de facteurs qui devraient être pris en compte lorsqu’on s’engage dans un processus de décision réfléchi sur les limites.

Ceux-ci comprennent :

  • Quelles sont les motivations pour prendre l’action proposée ? Sont-elles de répondre aux besoins du psychothérapeute d’une manière ou d’une autre ou sont-elles motivées par le meilleur intérêt du client ?
  • Quel est l’effet ou l’impact probable de l’action proposée ? Aura-t-elle une valeur thérapeutique pour le client ou risque-t-elle d’être exploitée ou nuisible ?
  • L’action proposée sera-t-elle bien accueillie par le client ou perçue négativement ? Si cela n’est pas clair de façon imminente, avez-vous discuté ouvertement de l’action proposée avec le client pour obtenir son avis ?
  • L’action envisagée est-elle conforme aux rôles largement acceptés des psychothérapeutes et le fait d’entreprendre cette action risque-t-il de compromettre la confiance du client, et du public, dans la profession ?
  • L’action envisagée favorisera-t-elle le fonctionnement autonome du client au fil du temps ou risque-t-elle plutôt de créer une plus grande dépendance à l’égard du psychothérapeute ?
  • L’action envisagée est-elle compatible avec le plan de traitement convenu et conforme aux objectifs de traitement du client ?
  • Y a-t-il des facteurs ou des attentes culturels, ou d’autres différences individuelles, qui auraient un impact sur les besoins du client et sur la façon dont il pourrait interpréter ou être affecté par l’action envisagée ?
  • L’action envisagée est-elle cohérente avec votre orientation théorique ?
  • Si vous n’êtes pas sûr de l’un des éléments ci-dessus, avez-vous consulté un collègue pour recevoir des commentaires et des réactions sur la ligne de conduite proposée avant de l’adopter ?
  • Avez-vous documenté votre processus de prise de décision, la justification de la décision que vous avez prise et l’impact de votre action sur le client ?

Comme on peut le constater, il existe un certain nombre de considérations qui peuvent être pertinentes pour déterminer si une action ou un comportement particulier serait considéré comme un franchissement de limite potentiellement utile ou une violation de limite nuisible. Ainsi, un processus de prise de décision réfléchi, comprenant au minimum des considérations sur ces questions, devrait avoir lieu afin d’aider à garantir que la relation thérapeutique est préservée et que le meilleur intérêt du client est servi.

Relations multiples

S’engager dans une relation multiple consiste à entrer dans une relation secondaire en plus de la relation de psychothérapie primaire. Les relations multiples peuvent être de nature sociale, commerciale ou financière, ou sexuelle. Le code de déontologie de l’APA (APA, 2010) indique très clairement que toutes les relations multiples ne doivent pas être évitées ; seules doivent être évitées celles qui présentent un potentiel significatif d’exploitation ou de préjudice pour le client, et celles qui sont susceptibles de conduire à une altération de l’objectivité et du jugement du psychothérapeute. Bien sûr, savoir cela à l’avance peut s’avérer difficile. Ainsi, l’utilisation d’un processus de prise de décision et la consultation de collègues sont recommandées lorsque le résultat et les effets d’une relation multiple anticipée ne sont pas clairs.

En plus de considérer les questions énumérées ci-dessus avant de s’engager dans une relation multiple avec un client ou d’autres individus associés au client, il existe des modèles de prise de décision éthique qui peuvent s’avérer utiles pour prendre ces décisions. Younggren et Gottlieb (2004) suggèrent que le psychothérapeute considère les questions suivantes lorsqu’il envisage d’entrer dans une relation multiple avec un client :

  • Est-il nécessaire d’entrer dans une relation en plus de la relation professionnelle, ou devrais-je l’éviter ?
  • La relation peut-elle potentiellement causer un préjudice au patient ?
  • Si un préjudice semble peu probable ou inévitable, la relation supplémentaire s’avérerait-elle bénéfique ?
  • Y a-t-il un risque que la relation perturbe la relation thérapeutique ?
  • Puis-je évaluer cette question objectivement ? (pp. 256-257)

Dans de nombreux contextes, l’évitement complet des relations multiples peut s’avérer impossible. Il peut s’agir d’être un membre d’une communauté qui à la fois vit et travaille dans cette communauté, comme dans un milieu rural ; une petite communauté ou une communauté isolée ; une communauté religieuse, ethnique ou LGBT ; et autres. Souvent, c’est parce que le psychothérapeute a été actif dans la communauté et connu de ses membres dans une variété de rôles, que les membres de la communauté se sentent à l’aise pour demander des services professionnels au psychothérapeute. En outre, dans ces contextes, les options pour faire des références à d’autres cliniciens peuvent être assez limitées, ce qui a un impact supplémentaire sur les décisions de fournir une psychothérapie aux personnes avec lesquelles le psychothérapeute a des relations préexistantes (Hargrove, 1986).

Dans ces contextes, la question n’est pas « devrais-je participer à des relations multiples ? », mais « comment devrais-je participer au mieux à des relations multiples afin que les meilleurs intérêts de mes clients soient servis ? ». Curtin et Hargrove (2010) partagent l’exemple représentatif suivant de la vie d’un psychothérapeute dans une communauté rurale : « L’enseignante de troisième année de mon fils (une ancienne cliente avant que j’aie des enfants) siège également au conseil d’administration de la bibliothèque avec mon épouse et est membre de la classe de l’école du dimanche à laquelle nous assistons. Elle fait ses courses dans la même pharmacie et le même magasin de rabais local et mange dans les mêmes restaurants » (p. 550). Mais, comme nous l’avons souligné, toutes les relations multiples ne sont pas appropriées, et même dans ces contextes, certaines relations multiples devront être évitées. La façon dont on prend ces décisions, les facteurs dont on tient compte, quand s’engager dans des relations multiples nécessaires est acceptable, et la façon dont on les gère est essentielle.

Considérations importantes

En accord avec l’information partagée ci-dessus, il est important d’adopter une approche flexible des limites et des relations multiples qui tient compte des nombreux facteurs abordés ci-dessus. L’intérêt supérieur de nos clients et la promotion de leurs objectifs de traitement devraient toujours nous guider. De plus, il est important de tenir compte des conseils fournis par le code de déontologie de l’APA (APA, 2010), d’accéder à la sagesse des collègues lorsque nous sommes confrontés à des dilemmes et à des situations peu claires, et d’utiliser un processus de prise de décision pour nous aider à prendre ces décisions.

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