Rajat ja moninaiset suhteet psykoterapiassa

Psykoterapiaprosessi perustuu suhteisiin. Sinänsä sillä, miten psykoterapeutit käyttäytyvät näissä suhteissa, on merkittäviä kliinisiä ja eettisiä vaikutuksia. Psykologien eettiset periaatteet ja käytännesäännöt (APA Ethics Code, APA, 2010) tekevät selväksi ne eettiset velvoitteet, joilla on merkitystä rajojen ja monisuhteiden kannalta ja jotka psykoterapeutit todennäköisesti tuntevat hyvin (esim. on epäeettistä olla seksuaalisissa suhteissa asiakkaidensa kanssa). APA:n eettisissä säännöissä ei kuitenkaan voida antaa tiukkoja sääntöjä, joita voitaisiin soveltaa kaikkiin kliinisiin tilanteisiin, joita voi esiintyä käytännössä. Psykoterapeuttien on sovellettava harkintakykyään tehdessään päätöksiä erilaisten toimien ja käyttäytymismuotojen asianmukaisuudesta, toivottavasti hyödyntäen eettisen säännöstön antamia ohjeita, kollegoiden kuulemista ja päätöksentekoprosessia.

Psykoterapiasuhteen rajat

Psykoterapiassa tarvitaan sääntöjä ja odotuksia, joista on keskusteltava ja joista on sovittava, jotta psykoterapiasuhde olisi hyväksyttävä ja menestyksekäs kaikille osapuolille. Rajat muodostavat sovitut säännöt ja odotukset, jotka artikuloivat suhteen parametrit.

Rajat tarjoavat:

  • ”Terapeuttisen kehyksen, joka määrittelee terapiaprosessin osallistujien roolit” (Smith ja Fitzpatrick, 1995, s. 499)
  • ”perustan tälle suhteelle edistämällä turvallisuuden tunnetta ja uskoa siihen, että kliinikko toimii aina asiakkaan parhaaksi (Smith & Fitzpatrick, 1995, s. 500)
  • ”eron niiden odotusten ja vuorovaikutustilanteiden välillä, joita pidettäisiin tarkoituksenmukaisina suhteessa, ja niiden odotusten ja vuorovaikutustilanteiden välillä, joita pidettäisiin sopimattomina suhteessa” (R. Sommers-Flanagan, Elliot, & J. Sommers-Flanagn, 1998, s. 38).

Kuusi yleisintä rajaa psykoterapiasuhteessa ovat seuraavat:

  • Kosketus
  • Aika
  • Tila
  • Paikka
  • Lahjat
  • Self-disclosure

Kuinka kutakin näistä käsitellään ja miten niitä hallitaan psykoterapiakäsittelysuhteessa, sillä on suuri merkitys asiakkaan hyvinvoinnille sekä haluttujen terapeuttisten lopputulosten saavuttamiselle.

Rajojen hallinta

Rajoja voidaan välttää, ylittää tai rikkoa. Rajan välttäminen tarkoittaa, että sitä ei ylitetä lainkaan. Esimerkiksi kosketuksen rajan osalta ajatellaan psykoterapeuttia, joka hoitaa asiakasta, joka on selvinnyt seksuaalisesta väkivallasta tai traumasta. Psykoterapeutin voi olla sopimatonta ja hyödytöntä käyttää kosketusta asiakkaan kanssa, ja itse asiassa se voi olla jopa haitallista. Toinen esimerkki olisi miespuolinen psykoterapeutti, joka antaa psykoterapiaa naispuoliselle ortodoksijuutalaiselle, jolle kaikenlainen kosketus miehen toimesta, joka ei ole hänen aviomiehensä, olisi tabu.

Smith ja Fitzpatrick (1995) määrittelivät rajojen ylittämisen ”ei-pejoratiiviseksi termiksi, joka kuvaa yleisesti hyväksytyistä kliinisistä käytänteistä poikkeamisia, jotka voivat hyödyttää tai olla hyödyttämättä asiakasta” (s. 500). Näin ollen rajan ylittämistä tavalla, joka ei ole asiakkaalle vahingollista tai hyväksikäyttävää ja joka voi itse asiassa tukea vahvaa terapeuttista liittoa ja edistää hoidon tavoitteiden saavuttamista, pidetään rajan ylittämisenä. Mahdollisia esimerkkejä rajojen ylittämisestä ovat esimerkiksi asiakkaan ojennetun käden kätteleminen ensitapaamisen yhteydessä tai hoitojakson ajan pidentäminen kriisissä olevalle asiakkaalle.

Sitä vastoin rajojen rikkominen on ”poikkeama hyväksytystä käytännöstä, joka asettaa asiakkaan tai terapeuttisen prosessin vakavaan vaaraan” (Smith & Fitzpatrick, 1995, s. 500). Rajojen rikkominen on todennäköisesti haitallista, hyväksikäyttävää ja ei ole asiakkaan edun mukaista. Lisäksi rajojen rikkominen käyttää todennäköisesti hyväkseen asiakkaan riippuvuutta ja luottamusta, ja usein se hämmentää asiakasta ja on ristiriidassa hänen hoitotarpeidensa kanssa. Esimerkkejä rajojen rikkomisesta ovat seksuaalisesti intiimiin käyttäytymiseen ryhtyminen asiakkaan kanssa ja se, että psykoterapeutti paljastaa asiakkaalle henkilökohtaisia asioitaan ja elämänhaasteitaan pyrkiessään saamaan asiakkaalta emotionaalista tukea.

Päätöksenteko rajoista

Kuten aiemmin todettiin, rajoja ei pitäisi aina välttää. Itse asiassa rajojen tiukka soveltaminen asiakkaiden kanssa voi osoittautua kliinisesti tehottomaksi ja luoda kylmän tai steriilin ympäristön, joka on vastoin hyvän työallianssin tavoitteita (Zur & Lazarus, 2002). Joustavuutta rajojen kanssa suositellaan, jotta kunkin asiakkaan ainutlaatuisiin tarpeisiin vastataan mahdollisimman tarkoituksenmukaisella tavalla.

On todennäköistä, että useimmilla psykoterapeuteilla on selvä käsitys siitä, mitkä käyttäytymismuodot ovat selkeästi eettisiä ja mitkä käyttäytymismuodot ovat selkeästi epäeettisiä. Juuri harmaat alueet, joilla ei ole ilmeistä oikeaa tai väärää vastausta, ovat todennäköisesti psykoterapeuteille kaikkein haastavimpia sopivimman toimintatavan määrittämisessä. Näiden tilanteiden kohdatessaan psykoterapeutit voivat hyötyä harkitusta päätöksentekoprosessista, kun he päättävät tiettyjen käyttäytymistapojen asianmukaisuudesta ja määrittävät, onko ehdotettu toiminta rajojen ylittämistä vai rajojen rikkomista (Pope & Keith-Spiegel, 2008).

On olemassa useita tekijöitä, jotka tulisi ottaa huomioon, kun ryhdytään harkittuun päätöksentekoprosessiin rajojen noudattamisesta.

Näitä ovat muun muassa:

  • Mitkä ovat motiivit ehdotettuun toimintaan ryhtymiseen? Ovatko ne psykoterapeutin tarpeiden tyydyttämistä jollakin tavalla vai onko niiden motiivina asiakkaan etu?
  • Mitkä ovat ehdotetun toimen todennäköiset vaikutukset tai vaikutukset? Onko sillä terapeuttista arvoa asiakkaalle vai onko se todennäköisesti hyväksikäyttävää tai haitallista?
  • Onko ehdotettu toiminta asiakkaalle tervetullut vai suhtautuuko hän siihen kielteisesti? Jos tämä ei ole välittömästi selvää, oletko keskustellut avoimesti ehdotetusta toimesta asiakkaan kanssa saadaksesi hänen mielipiteensä?
  • Onko harkittava toimi sopusoinnussa psykoterapeuttien yleisesti hyväksyttyjen roolien kanssa ja vaarantaako toimen toteuttaminen asiakkaan ja yleisön luottamuksen ammattiin?
  • Edistääkö harkittava toimi ajan mittaan asiakkaan itsenäistä toimintaa vai aiheuttaako se todennäköisemmin lisää riippuvuutta psykoterapeutista?
  • Onko ehdotettu toimenpide sopusoinnussa sovitun hoitosuunnitelman ja asiakkaan hoitotavoitteiden kanssa?
  • Onko olemassa kulttuurisia tekijöitä tai odotuksia tai muita yksilöllisiä eroja, jotka vaikuttaisivat asiakkaan tarpeisiin ja siihen, miten asiakas voisi tulkita ehdotetun toimenpiteen tai miten ehdotettu toimenpide voisi vaikuttaa siihen?
  • Onko harkitsemasi toiminta sopusoinnussa teoreettisen suuntautumisesi kanssa?
  • Jos olet epävarma jostakin edellä mainitusta, oletko kuullut kollegaa saadaksesi panosta ja palautetta ehdotetusta toimintatavasta ennen sen toteuttamista?
  • Oletko dokumentoinut päätöksentekoprosessisi, tekemäsi päätöksen perustelut ja toimintasi vaikutuksen asiakkaaseen?

Kuten nähdään, on olemassa useita näkökohtia, jotka voivat olla merkityksellisiä määriteltäessä, voidaanko tiettyä toimenpidettä tai käyttäytymistä pitää potentiaalisesti hyödyllisenä rajanylityksenä vai haitallisena rajan rikkomisena. Näin ollen olisi tehtävä harkittu päätöksentekoprosessi, johon vähintäänkin sisältyy näiden kysymysten pohdintaa, jotta voidaan auttaa varmistamaan, että terapiasuhde säilyy ja että asiakkaan etua palvellaan.

Moninkertaiset suhteet

Moninkertaisen suhteen solmiminen tarkoittaa toissijaisen suhteen solmimista ensisijaisen psykoterapiasuhteen lisäksi. Monisuhteet voivat olla luonteeltaan sosiaalisia, liiketaloudellisia tai taloudellisia tai seksuaalisia. APA:n eettisissä säännöissä (APA, 2010) tehdään hyvin selväksi, että kaikkia monisuhteisia suhteita ei tarvitse välttää, vaan ainoastaan niitä, jotka sisältävät merkittävän potentiaalin asiakkaan hyväksikäyttöön tai vahingoittamiseen ja jotka todennäköisesti johtavat psykoterapeutin objektiivisuuden ja arvostelukyvyn heikkenemiseen, on vältettävä. Tämän tietäminen etukäteen voi tietysti osoittautua haastavaksi. Näin ollen päätöksentekoprosessin käyttäminen ja kollegoiden kuuleminen on suositeltavaa silloin, kun ennakoidun moninkertaisen suhteen lopputulos ja vaikutukset ovat epäselviä.

Sen lisäksi, että pohditaan edellä lueteltuja kysymyksiä ennen moninkertaisen suhteen solmimista asiakkaan tai muiden asiakkaaseen liittyvien henkilöiden kanssa, on olemassa eettisiä päätöksentekomalleja, jotka voivat osoittautua hyödyllisiksi näitä päätöksiä tehtäessä. Younggren ja Gottlieb (2004) ehdottavat, että psykoterapeutti pohtii seuraavia kysymyksiä harkitessaan moninkertaisen suhteen solmimista asiakkaan kanssa:

  • Onko ammatillisen suhteen lisäksi solmiminen välttämätöntä vai pitäisikö sitä välttää?
  • Voiko suhde mahdollisesti aiheuttaa haittaa potilaalle?
  • Jos haitta vaikuttaa epätodennäköiseltä tai väistämättömältä, osoittautuuko lisäsuhde hyödylliseksi?
  • Onko olemassa riski, että suhde voisi häiritä terapeuttista suhdetta?
  • Pystynkö arvioimaan asiaa objektiivisesti? (s. 256-257)

Monissa tilanteissa moninkertaisten suhteiden täydellinen välttäminen voi osoittautua mahdottomaksi. Tällaisia voivat olla esimerkiksi yhteisön jäsenenä oleminen, joka sekä asuu että työskentelee kyseisessä yhteisössä, kuten maaseudulla; pieni tai eristynyt yhteisö; uskonnollinen, etninen tai LGBT-yhteisö; ja muut. Usein juuri siksi, että psykoterapeutti on toiminut aktiivisesti yhteisössä ja että yhteisön jäsenet tuntevat hänet erilaisissa rooleissa, yhteisön jäsenet uskaltavat hakeutua psykoterapeutin ammatillisiin palveluihin. Lisäksi näissä toimintaympäristöissä mahdollisuudet tehdä lähetteitä muille kliinikoille voivat olla varsin rajalliset, mikä vaikuttaa entisestään päätöksiin psykoterapian tarjoamisesta henkilöille, joihin psykoterapeutilla on jo olemassa olevia suhteita (Hargrove, 1986).

Näissä toimintaympäristöissä kysymys ei ole ”pitäisikö minun osallistua useisiin ihmissuhteisiin?”, vaan ”miten minun pitäisi parhaiten osallistua useisiin ihmissuhteisiin niin, että asiakkaitteni etu toteutuisi parhaiten?”. Curtin ja Hargrove (2010) kertovat seuraavan edustavan esimerkin elämästä psykoterapeuttina maaseutuyhteisössä: ”Poikani kolmannen luokan opettaja (entinen asiakkaani ennen kuin minulla oli lapsia) toimii myös kirjaston johtokunnassa puolisoni kanssa ja on jäsenenä pyhäkoululuokassa, johon osallistumme. Hän käy samassa apteekissa ja paikallisessa alennusmyymälässä ja syö samoissa ravintoloissa” (s. 550). Mutta kuten on korostettu, kaikki moninkertaiset suhteet eivät ole sopivia, ja näissäkin yhteyksissä joitakin moninkertaisia suhteita on vältettävä. Se, miten näitä päätöksiä tehdään, mitkä tekijät otetaan huomioon, milloin tarpeellisiin monisuhteisiin ryhtyminen on ok ja miten niitä hallitaan, on avainasemassa.

Tärkeitä näkökohtia

Edellä jaetun tiedon mukaisesti on tärkeää omaksua joustava lähestymistapa rajoihin ja monisuhteisiin, jossa otetaan huomioon monet edellä käsitellyt tekijät. Asiakkaidemme parhaan edun ja heidän hoitotavoitteidensa edistämisen tulisi aina ohjata meitä. Lisäksi on tärkeää ottaa huomioon APA:n eettisen säännöstön (APA, 2010) antamat ohjeet, turvautua kollegoiden viisauteen dilemmojen ja epäselvien tilanteiden kohdatessa ja käyttää päätöksentekoprosessia apuna näiden päätösten tekemisessä.

Jätä kommentti