Perioperatiivinen solupelastus

Kärkikohdat
  • Allogeenisen verensiirron komplikaatiot ovat harvinaisia, mutta voivat olla hengenvaarallisia.

  • Kustannusten ja niukkuuden vuoksi allogeenisia verensiirtoja pyritään vähentämään.

  • Solunsalpausta tulisi käyttää, jos odotettavissa on yli 1 litran verenhukka tai jos potilastekijät rajoittavat allogeenista verensiirtoa.

  • Solunsalvontamenetelmä on kustannustehokas ja turvallinen autologisen verensiirron menetelmä.

  • Solunsalvontamenetelmää johtava kliinikko jokaisessa luottamuslaitoksessa, jatkuva koulutus ja henkilökunnan kouluttaminen ovat avainasemassa tämän menetelmän onnistumisessa.

Englannin kansallinen veripalvelu kerää, testaa, käsittelee, varastoi ja luovuttaa ∼2,1 miljoonaa verenluovutusta vuosittain, ja tämän niukan resurssin optimaalinen käyttö on ensiarvoisen tärkeää. Allogeenisiin punasolusiirtoihin liittyy tunnettuja haittavaikutuksia. Näitä ovat kuumeiset, anafylaktiset ja hemolyyttiset verensiirtoreaktiot, verensiirtoon liittyvä akuutti keuhkovaurio ja verensiirtoon liittyvä verenkierron ylikuormitus. Lisäksi on olemassa virusten, bakteerien, loisten tai prionien tartuntariski, vaikka se onkin harvinaista. Laboratorioympäristössä allogeenisen veren on osoitettu heikentävän immuunitoimintaa. Aikaisemmin on oltu huolissaan myös siitä, että allogeeninen veri saattaa lisätä syövän uusiutumisriskiä. Kriittisesti sairailla potilailla verensiirtoihin on liittynyt lisääntynyt sepsiksen riski, pitkittynyt mekaanisen hengitystuen tarve ja useiden elinten toimintahäiriöt.1

Autologisen veren käyttö on teoriassa houkuttelevaa, koska se on vähemmän haitallista kuin luovutettu allogeeninen veri. Autologisen veren keräys- ja käyttömenetelmiin kuuluvat predepositio, perioperatiivinen normovolaeeminen hemodiluutio ja intraoperatiivinen tai postoperatiivinen solupelastus. Solunsalvontamenetelmä on tehokkain, ja Englannin johtava lääkäri (Chief Medical Officer) hyväksyi sen käytön keskeisenä osana terveysministeriön ”Better Blood Transfusion Initiative” -aloitetta.

Perusperiaatteet

Solunsalvontamenetelmällä tarkoitetaan prosessia, jossa veri kerätään, suodatetaan ja pestään kirurgiselta alueelta autologisen veren tuottamiseksi verensiirtoa varten takaisin potilaalle. Tätä tekniikkaa voidaan käyttää intra- tai postoperatiivisena aikana. Solunsalvontatekniikka on kehittynyt sen jälkeen, kun se otettiin käyttöön 1960-luvulla. Aluksi solunpelastus rajoittui yksinkertaisesti leikkauksen aikana tapahtuvan verenhukan suodattamiseen painovoiman avulla. Nykyaikaisemmat laitteet keräävät verta, johon lisätään heparinoitua normaalia suolaliuosta tai sitraattiantikoagulanttia. Kerätyn veren käsittelyyn kuuluu suodattaminen ja pesu epäpuhtauksien poistamiseksi. Punasolut säilytetään, kun taas plasma, verihiutaleet, hepariini, vapaa hemoglobiini ja tulehduksen välittäjäaineet hävitetään pesuliuoksen mukana. Tämä prosessi voi olla epäjatkuva tai jatkuva, ja lopuksi punasolut suspendoidaan uudelleen normaaliin suolaliuokseen, jonka hematokriitti on 50-70 %, ja ne annetaan potilaalle uudelleen. Kun solunsalpaajakone on käynnistetty, sitä on käytettävä 8 tunnin kuluessa infektiokomplikaatioiden välttämiseksi.

Solunsalpauksen edut

Tuoreessa Cochrane-katsauksessa raportoitiin, että solunsalpauksen avulla vähennettiin allogeenisen verensiirron tarvetta 40 prosentilla ilman, että siitä aiheutui kardiovaskulaarisia, neurologisia tai immunologisia kliinisiä haittatapahtumia.2 Solupelastukseen ei myöskään liity verenvuodon hallintaan käytettävien antifibrinolyyttisten aineiden, lysiinianalogien ja hyytymistekijäkonsentraattien kaltaisten aineiden aiheuttamien sivuvaikutusten riskiä eikä preoperatiiviseen autologiseen verenluovutukseen liittyvää väärän veriyksikön verensiirron riskiä. Solupelastus ei vaadi potilaan preoperatiivista valmistelua, joten se sopii erinomaisesti odottamattomaan massiiviseen verenvuotoon. Kustannusten vähentämiseksi on aluksi järjestettävä vain keräysvaiheen kertakäyttötarvikkeet, ja käsittelyvaihe voidaan aloittaa, kun säiliöön on kerätty riittävästi verta (yleensä >500 ml verta).

Solujen pelastamisen komplikaatiot

Mahdollisia komplikaatioita ovat muun muassa elektrolyyttitasapainon horjuminen, ilmaembolia, pyreksia, johon liittyy jäykkäkouristusta, infektio, rasvaembolia, mikroemboliaa aiheuttavat mikroaggregaatit ja pelastetun veren oireyhtymä. Pelastetun veren oireyhtymällä tarkoitetaan verisuonensisäisen hyytymisen aktivoitumista ja lisääntynyttä kapillaarien läpäisevyyttä, joka aiheuttaa akuutin keuhkovaurion ja munuaisten vajaatoiminnan. Tämä oireyhtymä liittyy pelastetun veren laimentumiseen suurista määristä keittosuolaliuosta, joka muodostaa soluaggregaattien kerrostumia, kun sitä käytetään kiinteän tilavuuden astiajärjestelmän kanssa. Muita komplikaatioita ovat hemolyysi ja vapaan hemoglobiinin lisääntynyt määrä, mikä voi johtaa munuaisvaurioon. Solusuolattu veri ei sisällä verihiutaleita tai hyytymistekijöitä, joten massiivisen verenvuodon yhteydessä potilas tarvitsee todennäköisesti allogeenisia (luovuttajan) verikomponentteja, esimerkiksi verihiutaleita, tuorepakastettua plasmaa ja kryoprecipitaattia. Ennakoi hyytymistekijöiden puute yli kahden litran verenhukan ja jatkuvan verenvuodon jälkeen ja toista täydellinen verenkuva, protrombiiniaika ja aktivoitu osittainen tromboplastiiniaika sekä fibrinogeenipitoisuudet jokaisen pelastetun verilitran uudelleeninfuusion jälkeen hyytymishäiriön havaitsemiseksi ja asianmukaiseksi hoitamiseksi (taulukko 1).

Taulukko 1

Solunpelastuksen edut ja haitat

Hyödyt . Haitat .
Vähentää infektioiden tarttumisriskiä Alkuainekustannukset
Ei ABO- yhteensopimattomuuden riskiä Kertakäyttötarvikkeiden kustannukset
Vaihtoehto harvinaisten veriryhmien ja vasta-aineiden tapauksessa . Henkilökunnan koulutus ja pätevyys
Kelpaa joillekin Jehovan todistajille Kompleksinen laite
Vähentää allogeenisen veren kysyntää Viive punasolujen käsittelyssä
Normaali konsentraatio 2,3 DPG bakteerikontaminaation riski
aktivoitujen hyytymistekijöiden ja tulehdussytokiinien poistuminen punasolujen lyysi ”skimmauksen” vuoksi
Solut reinfusoidaan huoneenlämmössä Elektrolyyttiepätasapaino
Lento- ja rasvaembolia
Edut . Haitat .
Vähentää infektioiden tarttumisriskiä Alkuainekustannukset
Ei ABO- yhteensopimattomuuden riskiä Kertakäyttövälineiden kustannukset
Vaihtoehto harvinaisten veriryhmien ja -vasta-aineiden kohdalla . Henkilökunnan koulutus ja pätevyys
Kelpaa joillekin Jehovan todistajille Kompleksinen laite
Vähentää allogeenisen veren kysyntää Viive punasolujen käsittelyssä
Normaali konsentraatio 2,3 DPG Bakteerikontaminaation riski
Aktiivisten hyytymistekijöiden ja tulehdussytokiinien poisto Punasolujen lyysi ”skimmauksen” vuoksi
Soluja uudelleeninfusoidaan huoneenlämmössä Elektrolyytti epätasapaino
Lento- ja rasvaembolia

Taulukko 1

Solujen pelastamisen edut ja haitat

Hyödyt . Haitat .
Vähentää infektioiden tarttumisriskiä Alkuainekustannukset
Ei ABO- yhteensopimattomuuden riskiä Kertakäyttötarvikkeiden kustannukset
Vaihtoehto harvinaisten veriryhmien ja vasta-aineiden tapauksessa . Henkilökunnan koulutus ja pätevyys
Kelpaa joillekin Jehovan todistajille Kompleksinen laite
Vähentää allogeenisen veren kysyntää Viive punasolujen käsittelyssä
Normaali konsentraatio 2,3 DPG Bakteerikontaminaation riski
Aktiivisten hyytymistekijöiden ja tulehdussytokiinien poistuminen Punasolujen lyysi ”skimmauksen” vuoksi
Solut reinfusoidaan huoneenlämmössä Elektrolyyttiepätasapaino
Lento- ja rasvaembolia
Edut . Haitat .
Vähentää infektioiden tarttumisriskiä Alkuainekustannukset
Ei ABO- yhteensopimattomuuden riskiä Kertakäyttövälineiden kustannukset
Vaihtoehto harvinaisten veriryhmien ja -vasta-aineiden kohdalla . Henkilökunnan koulutus ja pätevyys
Kelpaa joillekin Jehovan todistajille Kompleksinen laite
Vähentää allogeenisen veren kysyntää Viive punasolujen käsittelyssä
Normaali konsentraatio 2,3 DPG Bakteerikontaminaation riski
Aktiivisten hyytymistekijöiden ja tulehdussytokiinien poisto Punasolujen lyysi ”skimmauksen” vuoksi
Soluja uudelleeninfusoidaan huoneenlämmössä Elektrolyytti epätasapaino
Lento- ja rasvaembolia

Yleiset indikaatiot solunpelastukseen

  • Odotettavissa oleva intraoperatiivinen verenhukka >1 litra tai >20 % veritilavuudesta.

  • Preoperatiivinen anemia tai suurentuneet verenvuotoriskitekijät.

  • Potilaat, joilla on harvinainen veriryhmä tai harvinaisia vasta-aineita.

  • Potilas kieltäytyy allogeenisesta verensiirrosta.

  • Amerikkalaisen veripankkien yhdistyksen (American Association of Blood Banks) mukaan solunsalpaajahoito on indikoitu leikkauksissa, joissa veri tavallisesti ristiintaitetaan tai joissa yli 10 % potilaista, joille toimenpide tehdään, tarvitsee verensiirron.

Solupelastuksen erityiset indikaatiot

Jehovan todistajat

Solupelastus voidaan hyväksyä joillekin Jehovan todistajille heidän suostumuksellaan edellyttäen, että veri pysyy jatkuvana potilaan oman verenkierron kanssa. Päätös solupelastuksen käytöstä olisi tehtävä ennen leikkausta, ja solupelastusmekanismista olisi keskusteltava potilaiden kanssa, ja suostumus olisi saatava ennakkokonsultaation yhteydessä.

Sydän-, rinta- ja verisuonikirurgia

Intraoperatiivinen solupelastus vähentää merkittävästi niiden sydänleikkauspotilaiden määrää, jotka tarvitsevat allogeenisen verensiirron. Useimmat sydänyksiköt käyttävät nykyään intraoperatiivista solupelastusta monimutkaisissa tai yhdistetyissä toimenpiteissä, ja jotkut käyttävät sitä rutiininomaisesti kaikissa sydänleikkauksissa, joissa tarvitaan kardiopulmonaalista ohitusleikkausta. Sillä on myös tärkeä merkitys tylpän ja läpäisevän verisuonikirurgian, repeytyneen aortan aneurysman ja trauman thorakotomian yhteydessä.

Ortopedinen kirurgia ja trauma

Toimenpiteet, jotka vaativat yleisimmin verensiirtoa, ovat revisiotekonivelleikkaus, lantion ja selkärangan suurkirurgia, molemminpuolinen nivelten tekonivelleikkaus ja suurten traumojen leikkaus. Meta-analyysissä solunsalvonnan tehokkuudesta perioperatiivisen allogeenisen verensiirron minimoimisessa päädyttiin siihen, että laitteet, jotka pesevät tai eivät pese pelastettua verta, vähentävät huomattavasti niiden ortopedisten leikkauspotilaiden prosenttiosuutta, jotka saavat allogeenisen verensiirron.3

Pediatrikirurgia

Solunsalvontamenetelmä on tehokas imeväisillä ja pienillä lapsilla allogeenisen verialtistuksen vähentämiseksi. Jatkuva käsittely on parempi kuin kiinteän tilavuuden kulhokeräys. Jatkuvatoimiset järjestelmät ovat nopeampia ja vaativat vain pieniä määriä pelastettua verta käsittelyyn ja tuottavat verta, jonka hematokriitti on korkea. Allogeenisen verensiirron määrä ja esiintymistiheys vähenivät merkittävästi, kun sitä käytettiin kraniofaskiaalisissa leikkauksissa, suurissa ortopedisissä leikkauksissa, esimerkiksi acetabuloplastiassa ja skolioosin korjauksessa, sekä monimutkaisissa sydänkirurgisissa leikkauksissa.

Erikoistilanteet ja ristiriidat

Valmistajat eivät suosittele solunsalpaajahoitoa sirppisolusairauden, sirppisoluperäisyyden ja muiden RBC-häiriöiden yhteydessä, vaikka sen menestyksekkäästä käytöstä sirppisoluperäisyyttä ja talassaemiaa sairastavilla potilailla on tapausselostuksia. Vaikka pieni osa punasoluista saattaa muuttaa muotoaan hypoksisessa säiliössä, verensiirron jälkeen solujen pitäisi palautua normaaliin muotoonsa. Sirppisoluperimää sairastavien luovuttajien homologista verta on siirretty turvallisesti aikuispotilaille.

Syöpäkirurgia

Valmistajat eivät suosittele solunsiirtoa potilaille, joille tehdään leikkaus pahanlaatuisen kasvaimen vuoksi, koska kasvainsolujen uudelleeninfuusio saattaa aiheuttaa etäpesäkkeitä. On olemassa hyvää näyttöä siitä, että biokemiallisessa uusiutumisessa tai pitkäaikaiselossaolossa radikaalin eturauhasen poiston ja kystektomian jälkeen ei ole eroa solupelastusta saaneiden potilaiden ja niiden potilaiden välillä, jotka eivät saaneet verta.4 Myöskään tuoreessa prospektiivisessa tutkimuksessa, joka koski syöpäleikkaukseen osallistuvia potilaita, ei havaittu eroa uusiutumisprosentissa niiden potilaiden välillä, jotka saivat ja jotka eivät saaneet solupelastusta saanutta verta.5 Tällä hetkellä solupelastuksen käyttäminen urologisissa pahanlaatuisissa kasvaimissa hyväksytään NICE:ssä. Suositellaan, että ennen reinfuusiota olisi käytettävä leukodepletion-suodattimia pahanlaatuisten solujen suodattamiseksi, ja pahanlaatuisten solujen lisäpoistoon voidaan päästä säteilyttämällä.

Suolileikkaus

Suolileikkaus, läpäisevä vatsaontelovamma tai leikkaus, jossa on infektio, luo tilanteen, jossa kerätty veri saattaa kontaminoitua bakteereilla. Ei ole kuitenkaan näyttöä siitä, että solunsalvonnalla olisi tässä tilanteessa lisääntynyt bakteremian ja sepsiksen riski verrattuna allogeeniseen verensiirtoon.6 Solunsalvontatoimenpiteet olisi kuitenkin aloitettava sen jälkeen, kun suolen sisältö ja infektoitunut haava on ensin puhdistettu ja kontaminoitunut alue on pesty runsaalla määrällä normaalia suolaliuosta. Laajakirjoisten antibioottien käyttöä suositellaan.

Synnytyslääketiede

Solunpelastusta käytetään Yhdistyneessä kuningaskunnassa yhä useammin synnytyslääketieteessä suurten synnytysverenvuotojen hoidossa. Huoli lapsivesiemboliasta, sikiöjäänteiden kontaminaatiosta ja rhesus-herkistymisestä on aiemmin rajoittanut tällaista käyttöä. Tähän mennessä kirjallisuudessa ei kuitenkaan ole todettu yhtään tapausta, jossa pelastetun veren uudelleeninfuusio olisi aiheuttanut lapsivesiembolian. Yhä useammat todisteet tukevat solupelastuksen turvallisuutta synnytyslääketieteessä, ja NICE on hyväksynyt sen.7 Raskauksissa, joissa on Rh-negatiivinen äiti ja Rh-positiivinen sikiö, Kleihauerin testi olisi tehtävä välittömästi synnytyksen jälkeen. Näin voidaan tarvittaessa laskea sopiva anti-D-immunoglobuliiniannos (yleensä 125 IU ml-1 sikiön verta).

Synnytysveren pelastamisessa synnytyssairaalassa on noudatettava useita varotoimenpiteitä. Lapsiveden imeminen on minimoitava kaksinkertaisella imuasetelmalla. Toinen imu olisi kytkettävä solupelastussäiliöön ja sitä olisi käytettävä veren imemiseen ja toinen olisi kytkettävä tavalliseen seinämäimuun ja sitä olisi käytettävä vain lapsiveden imemiseen. Leukodepletiosuodattimien käyttö pelastetun veren siirron aikana voi vähentää sikiön levyepiteelisolujen kontaminaatiota tasolle, joka on verrattavissa äidin veren kontaminaatioon. Pelastettua verta ei kuitenkaan suositella paineistettavaksi näiden suodattimien läpi, koska se voi aiheuttaa hypotensiota vasoaktiivisten aineiden, kuten bradykiniinin, vapautumisesta johtuen.

Postoperatiivinen solunsalpaajahoito

Postoperatiivinen solunsalpaajahoito käsittää tavallisesti veren keräämisen kirurgisista dreeneistä, ja leikkauksen aikana käytettyä laitetta voidaan käyttää. Postoperatiivisia keräys- ja reinfuusiolaitteita käytetään yleisesti ortopedisessä kirurgiassa, koska postoperatiivinen verenvuoto on yleensä hidasta ja jatkuvaa. Tätä prosessia voidaan jatkaa jopa 12 tuntiin leikkauksen jälkeen, mutta infektioriskin minimoimiseksi veri olisi reinfusoitava 6 tunnin kuluessa keräyksen aloittamisesta. On olemassa alustavaa näyttöä siitä, että pesemättömän dreenin uudelleeninfuusio vaikuttaa suotuisasti immunostimuloivasti ja saattaa vähentää postoperatiivista infektiota.8 Alipaineella toimivat järjestelmät auttavat estämään hemolyysin ja hematooman muodostumisen, ja suljetulla järjestelmällä varustetut laitteet ehkäisevät ilmateitse leviäviä infektioita. Näin kerätty veri ei hyydy, mutta se on kuitenkin suodatettava (pesu on vapaaehtoista) ennen kuin se palautetaan potilaalle.

Menetelmä

Leikkauksen aikana verenhukka voidaan ottaa talteen leikkausalueelta imun ja pyyhkäisyn yhdistelmällä. Leikkauksen aikaisten pyyhkäisyjen aiheuttaman verenhukan on arvioitu olevan 30-50 % koko kirurgisesta verenhukasta. Pesemällä pyyhkäisypyyhkeitä voidaan kerätä normaalisti poisheitettävää verta ja parantaa punasolujen talteenoton kokonaistehokkuutta. Erillistä imulaitetta olisi käytettävä sellaisten aineiden hävittämiseen, joita ei ole hyväksytty i.v.-käyttöön, esimerkiksi paikalliset antikoagulantit, paikalliset antibiootit, luusementti, alkoholi, vetyperoksidi, betadiini, klooriheksidiini, fibriiniliimat ja tislattu vesi. Pleuranesteet, lapsivesi, mahalaukun ja haiman eritteet on imettävä tai tyhjennettävä ennen solupelastusimun käyttöä. Punasolujen vaurioitumisen minimoimiseksi on käytettävä suurikokoista, vähintään 4 mm:n imuputken kärkeä, ja punasolujen vaurioitumisen vähentämiseksi on vältettävä irronneen veren pintakuorimista. Matalaa alipaineimua (<150 mmHg tai 20 kPa) suositellaan hemolyysin estämiseksi. Antikoagulantin oikean määrän antamiseen on kiinnitettävä erityistä huomiota. Suositeltu suhde on 1:5 (20 ml antikoagulanttia 100 ml:aan verta), jos käytetään hepariinia, ja 1:7 (15 ml antikoagulanttia 100 ml:aan verta), jos antikoagulanttina käytetään sitraattia. Hepariinisuolaliuos valmistetaan yleensä siten, että 30 000 hepariiniyksikköä on 1 litrassa normaalia suolaliuosta. Nopeus on 60-80 tippaa minuutissa, jos käytetään hepariinisuolaliuosta, ja 40-60 tippaa, jos käytetään valmiiksi sekoitettua sitraattipohjaista antikoagulanttia.

Seuraavat vaiheet kuvaavat solunpelastusprosessia (kuva 1):

  • Vaihe 1: Imu

Kuva 1

Intraoperatiivinen solunpelastus. (Reproduced with permission from UK Cell Salvage Action Group.)

Fig 1

Intraoperatiivinen solunpelastus. (Jäljennetty UK Cell Salvage Action Groupin luvalla.)

Veri imetään pois leikkausalueelta kaksilumenisella putkella, joka sekoittaa veren välittömästi antikoagulantin kanssa mittatilaustyönä valmistettuun säiliöön.Säiliön sisältö suodatetaan suurten hyytymien ja roskien poistamiseksi. Useimmissa keräyssäiliöissä on 40-150 µm:n suodattimet.Jäljelle jäävä määrä vedetään sentrifugiin käsiteltäväksi. Steriili isotoninen suolaliuos pumpataan sentrifugikulhoon. Sentrifugin tuottama voima pitää tiheämmät punasolut kulhon ulkoseinää vasten. Vähemmän tiheä plasma liikkuu kohti kulhon keskiosaa, josta se valuu jätepussiin. Lähes kolmannes punasolujen tilavuudesta voi hävitä huuhtelulaitteessa käsittelyn aikana, riippuen käytetystä laitetyypistä. Valo-optiikkaa käytetään havaitsemaan solujen maksimitiheys ja käynnistämään sen jälkeen pakatun suspensioiden pesu valitulla määrällä suolaliuosta.Jätetuotteet, mukaan lukien valkosolut, verihiutaleet, plasma, antikoagulantti, rasva, hyytymistekijät ja vapaa plasman hemoglobiini, kerätään pussiin ja hävitetään kliinisenä jätteenä.Pakatut punasolut kerätään erilliseen pussiin. Kerättyjen punasolujen laatu riippuu käytetystä pesuliuoksen määrästä, saavutetusta konsentraatioasteesta ja veren laadusta ennen pesua, leikkaustyypistä ja jäännöskontaminaatioiden esiintymisestä.Kerätyt punasolut voidaan sulattaa uudelleen välittömästi tai jopa 4 tunnin ajan käsittelyn jälkeen, jos ne säilytetään huoneenlämmössä. Jos antikoagulanttina käytetään sitraattia, nopean maksametabolian vuoksi sitraatin toksisuus on epätodennäköistä, mutta jos maksan toiminta on heikentynyt, korjaaminen pienillä kalsiumannoksilla (10 ml 10 %:n kalsiumglukonaattia) johtaa välittömään ja myrkyttömään kumoamiseen. On suositeltavaa käyttää vakiomuotoista brittiläistä etikettiä solunsalpaajaveressä. Autologisten pelastettujen punasolujen merkitseminen on yhtä tärkeää kuin allogeenisten (luovuttajien) yksiköiden merkitseminen. Ratkaistakseen tätä kysymystä ja edistääkseen solunsalvonnan turvallista ja asianmukaista käyttöä Yhdistyneen kuningaskunnan solunsalvontatoimintaryhmä on kehittänyt yleisen merkinnän pelastetulle verelle. Tavoitteena on yhdenmukaistaa käytäntöjä siten, että solunsalpaajaveren rutiinimerkinnät tehdään kaikissa sairaaloissa kaikkialla Yhdistyneessä kuningaskunnassa.

  • Vaihe 2: Suodatus

  • Vaihe 3: Erotus

  • Vaihe 4: Hävittäminen

  • Vaihe 5: Solujen pelastaminen

  • Vaihe 6: Reinfuusio

Käsittelyn yksityiskohdat

Suositellaan, että solujen pelastamiseen tarkoitetut koneet toimivat automaattisessa tilassa. Käytettävissä on erilaisia järjestelmiä, joilla prosessoinnin eri vaiheet voidaan suorittaa.9

Kiinteän tilavuuden kulhojärjestelmät

Kiinteän tilavuuden kulhojärjestelmät edellyttävät, että kulhossa on oltava tietty vähimmäismäärä RBC-verisoluja, jotta prosessointi voidaan aloittaa. Kiinteän tilavuuden kulhoja voi olla saatavana eri kokoisina valmistajasta riippuen. Pediatrisissa solunsalpaajakoneissa on käytetty jopa 55 ml:n kulhotilavuuksia. Pienemmällä kulholla kestää kauemmin käsitellä suuri määrä verta, kun taas suuri kulho vaatii suuren verimäärän (>500 ml) käsittelyn aloittamiseksi.

Muuttuvan tilavuuden levyjärjestelmät

Tämä järjestelmä vaatii vain hyvin pienen verimäärän käsittelyn aloittamiseksi, ja se käsittelee 100 ml säiliön sisältöä kerrallaan. Jos levylle säiliöstä vedettävien punasolujen tilavuus on <15 ml, järjestelmä konsentroi useampia verieriä ennen pesua. Se tuottaa vaihtelevan määrän punasoluja, joilla on kiinteä hematokriitti.

Jatkuvatoiminen pyörivä järjestelmä

Pesu ja käsittely tapahtuvat jatkuvasti ja tuottavat korkeamman hematokriitin. Koska pesukammio on tilavuudesta riippumaton, tarvittava pakattujen punasolujen alkutilavuus on hyvin pieni (15-30 ml), mikä minimoi hävikin.

Operatiivinen hallinta

Viimeaikainen tutkimus osoitti, että vain 53 %10 Yhdistyneen kuningaskunnan sairaaloista käyttää intraoperatiivista solupelastusta. Suositusten mukaan leikkaussalissa olisi oltava johtava kliinikko, joka antaa tietoa ja tukea ja ottaa vastuun palvelun edistämisestä. Johtavan leikkaussalipäällikön olisi otettava vastuu palvelun järjestämisestä ja helpottamisesta. Solunsalpaajalaitteen käyttö vaatii koulutusta, ja useimmissa laitoksissa sen käyttöä valvoo joko perfusionisti, anestesiateknikko tai leikkaussaliryhmän jäsen.

Solunsalpaajapalvelun säännöllinen ja jatkuva auditointi olisi toteutettava, ja jokaisesta yksittäisestä pelastetun veren yksiköstä on oltava auditointipolku. Näiden standardien ylläpitämiseksi kaikki solunpelastustoimenpiteet ja uudelleeninfusoidun veren määrät on dokumentoitava potilasasiakirjoihin käyttämällä erityistä keräyslomaketta. On myös tärkeää ilmoittaa kaikista haittatapahtumista SHOT-järjestelmään (Serious Hazards of Transfusion).

Kustannusvaikutukset

Yksittäisen luovutetun veren yksikön hinta on noin 135 puntaa (enemmän, jos se on leukodepletoitua). Solupelastuksen käyttöön liittyvät keskimääräiset kustannukset tapausta kohti ovat noin 70-190 puntaa toiminnan tasosta riippuen. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että solupelastuksen kustannukset ovat 150-190 puntaa tapausta kohti, jos toiminta on 50 operaatiota vuodessa. Kustannukset tapausta kohti ovat noin 70 puntaa, jos toimintaa on paljon (jopa 1000 tapausta vuodessa). Systemaattiset katsaukset elektiivisissä toimenpiteissä tehdystä solunsalvonnasta ovat osoittaneet, että mitä useammin solunsalvottua verta käytettiin, sitä todennäköisemmin se oli kustannustehokasta. Toimittajaa valittaessa on otettava huomioon koneen, kertakäyttötarvikkeiden ja huoltokustannusten kustannukset. Koneet ovat kallista hukkaan heitettyä resurssia ilman koulutettuja käyttäjiä ja käyttöinfrastruktuuria, jolla varmistetaan säännöllinen käyttö.

Johtopäätökset

Solunsalvonnalla on erinomainen, pitkäaikainen turvallisuushistoria. Alkuasetuksista, kertakäyttötarvikkeista ja henkilökunnan koulutuksesta aiheutuvista kustannuksista huolimatta se voi olla kustannustehokasta verrattuna allogeenisen veren kustannuksiin ja niukkuuteen, ja sillä on monia mahdollisia fysiologisia ja patologisia etuja. Onnistunut solupelastuspalvelu edellyttää investointeja laitteisiin ja henkilöstöön, ja anestesiologit näyttävät olevan ihanteellisessa asemassa edistämään, tarkastamaan ja tukemaan sen turvallista ja tehokasta käyttöä.

Interintäristiriita

Ei ilmoitettu.

1

Marik
PE

,

Corwin
HL

.

Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: a systematic review of the literature

,

Crit Care Med

,

2008

, vol.

36

(pg.

2667

74

)

2

Carless
PA

,

Henry
DA

,

Moxey
AJ

,

O’Connell
DL

,

Brown
T

,

Fergusson
DA

.

Cell salvage for minimising perioperative allogeneic blood transfusion (review)

,

Cochrane Database Syst Rev

,

2006

pg.

CD001888

3

Huet
C

,

Salmi
LR

,

Fergusson
D

,

Koopman-van Gemert
AW

,

Rubens
F

,

Laupacis
A

.

Meta-analyysi solupelastuksen tehokkuudesta perioperatiivisen allogeenisen verensiirron minimoimiseksi sydän- ja ortopediakirurgiassa. International Study of Perioperative Transfusion (ISPOT) Investigators

,

Anesth Analg

,

1999

, vol.

89

(pg.

861

9

)

4

Neider
AM

,

Carmack
AJK

,

Sved
PD

,

Kim
SS

,

Manoharan
M

,

Soloway
MS

.

Intraoperatiivinen solupelastus radikaalin eturauhasen poiston aikana ei liity suurempaan biokemialliseen uusiutumisprosenttiin

,

Urol

,

2005

, vol.

65

(pg.

730

4

)

5

Muscari
F

,

Suc
B

,

Vigouroux
D

, et al.

Blood salvage autotransfusion during transplantation for hepatocarcinoma: does it increase the risk of neoplastic recurrence?

,

Transpl Int

,

2005

, vol.

18

(pg.

1236

9

)

6

Bowley
DM

,

Barker
P

,

Boffard
KD

.

Intra-operative blood salvage in penetrating abdominal trauma: a randomised, controlled trial

,

World J Surg

,

2006

, vol.

30

(pg.

1074

80

)

7

National Institute for Health and Clinical Excellence

,

Intraoperatiivinen verisolujen talteenotto synnytyssairaalassa
Nro. 144, marraskuu 2005. Saatavissa osoitteesta http://guidance.nice.org.uk/IPG144 (haettu 17.10.2009)

8

Gharehbaghian
A

,

Haque
KMG

,

Truman
CA

, ym.

Effect of autologous salvaged blood on post-operative natural killer cell precursor frequency

,

Lancet

,

2004

, vol.

363

(pg.

1025

30

)

9

UK Cell Salvage Action Group

,

Intra-operatiivisen solunsalpaajakoulutuksen oppikirja
Saatavilla osoitteesta http://www.transfusionguidelines.org.uk/docs/pdfs/bbt-03_icsag_workbook-0812_all.pdf (viitattu 11.11, 2009)

10

Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland Safety Guidelines

,

Blood Transfusion and the Anaesthetist: Intra-operative Cell Salvage
Syyskuu 2009. Saatavissa osoitteesta http://www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/cell_salvage_2009.pdf (haettu 11.11.2009)

.

Jätä kommentti