Consider the Benefits of Gastrocnemius Recession for Recalcitrant Plantar Fasciitis

.com 155244832

Recalcitrant plantaarifaskiitin kirurginen hoito on suurelta osin rajoittunut plantaarifaskiotomiaan. Mahdollinen vaihtoehto on tehokas, suhteellisen turvallinen ja luotettava gastrocnemiusresessio, jolla puututaan gastrocnemius-lihaksen supistumisen vaikutukseen näillä potilailla.

My Joseph G. Wilson, DPM, T. Craig Wirt, DPM, PhD, Jonathan L. Hook, DPM, MHA

Plantaarifaskiitti on yleisin plantaarisen kantapääkivun aiheuttaja, ja yli miljoona ihmistä hakeutuu vuosittain lääketieteelliseen hoitoon tämän vaivan vuoksi pelkästään Yhdysvalloissa.¹ Plantaarifaskian tulehdus ja siihen liittyvä kipu voivat olla invalidisoivia.

Anatomisesti plantaarifaskia on leveä aponeuroosi, joka saa alkunsa mediaalisesta calcaneuksen tuberositeetista ja ulottuu distaalisesti metatarsophalangeaalinivelten tasolle, ja sen lateraalinen kaistale ulottuu viidennen metatarsaaliluun tyvelle. Tämä syvä faskiaalinen kaistale tukee jalkaterän pitkittäiskaarta ja tarjoaa biomekaanista vakautta koko kävelysyklin ajan.¹

Plantaarifaskiitin tarkkaa etiologiaa ei tunneta, mutta sen uskotaan olevan monitekijäinen. Useat tutkimukset viittaavat riskitekijöihin, kuten urheiluun tai liikuntaan, korkeaan painoindeksiin (BMI), ikään, pitkään seisomiseen, pes planukseen, lisääntyneeseen subtalarinivelen pronaatioon ja vähentyneeseen nilkkanivelen dorsifleksioon.1-3.

Onko takimmaisen säärilihaksen kireydellä merkitystä plantaarifaskiitissa?

Avainsanomat

  1. Gastrocnemiuksen kontraktuuran ja plantaarifaskiitin välillä on todistetusti vahva korrelaatio, mikä viittaa siihen, että faskiitin hoidossa olisi puututtava tähän taustalla olevaan yhteyteen.
  2. Potilaat, joiden plantaarifaskiittiin liittyy gastrocnemius-lihaksen kontraktuura, hyötyvät usein kohdennetusta fysioterapiasta, jolla venytetään säären takaosan lihasryhmää.
  3. Tutkimukset osoittavat, että potilaat reagoivat hyvin gastrocnemiuksen supistukseen, kun plantaarifaskiitti ei reagoi konservatiivisiin hoitomuotoihin.

Yksi yleisimmin mainituista plantaarifaskiitin aiheuttajista on nilkkanivelen heikentynyt dorsifleksio, joka johtuu kireästä vasikkalihaksesta, olipa kyse sitten eristetystä gastrocnemiuskontraktuurasta tai yhdistetystä gastrocnemiuksen ja säärilihaksen välisestä kireydestä1,4 . Eristetty gastrocnemiuksen kontraktuura ja gastrocnemiuksen ja säärilihaksen kireys erotetaan toisistaan kliinisesti Silfverskiöldin testin avulla.4,5 (Testissä verrataan lonkan ja polven ojennuksessa, jossa lihas on kireä, ja lonkan ja polven fleksiossa, jossa lihas on rento, tehtyjä löydöksiä, ja se perustuu tietoon siitä, että gastrocnemius-säärilihaksen lähtökohtana on reisiluun kondyylien takapinta. Nilkan dorsifleksion jatkuva heikkeneminen myös polven fleksiossa on merkki eristetystä gastrocnemiuksen kontraktuurasta.1,5)

Plantaarifaskiitti määritellään krooniseksi tai sitkeäksi tai molemmiksi, kun 6-12 kuukautta kestänyt konservatiivinen hoito ei tuota juurikaan tai ei lainkaan parannusta.4,6 Arviolta 10 %:lla akuuttia plantaarifaskiittia sairastavista potilaista oireet etenevät kroonisiksi.4

Monissa tutkimuksissa on osoitettu vahva korrelaatio gastrocnemiuksen kontraktuuran ja plantaarifaskiitin välillä, mikä viittaa siihen, että plantaarifaskiitin hoitomuodoissa olisi puututtava tähän tärkeään taustalla olevaan yhteyteen:

■ Patel ja DiGiovanni tarkastelivat prospektiivisessa tutkimuksessa niiden potilaiden prosenttiosuutta, joilla oli diagnosoitu plantaarifaskiitti, mutta joilla oli myös eristetty gastrocnemiuksen kontraktuuri.4 254 potilaasta 84 %:lla (n = 211) oli rajoittunut nilkan dorsifleksio. Tarkemmin sanottuna 57 %:lla (n = 145) oli eristetty gastrocnemiuksen kontraktuura, 26 %:lla (n = 66) oli gastrocnemius-soleus-kompleksin kontraktuura ja 17 %:lla (n = 43) ei ollut dorsifleksiorajoitusta.4 Diagnoosi perustui modifioituun Silfverskiöldin testiin, jossa 1) eristetty gastrocnemiuksen kontraktuura määriteltiin nilkan dorsifleksioksi <5° polven ojennuksen yhteydessä, joka korjaantui, kun polvi taivutettiin 90°:een, ja 2) gastrocnemius-soleus-kompleksin kontraktuura määriteltiin nilkan dorsifleksioksi <10°:n kontraktuuraksi polven asennosta riippumatta.

■ Labovitz ja kollegat havaitsivat 210 jalkaa käsittäneessä prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa samanlaisen yhteyden plantaarifaskiitin ja kireän gastrocnemiuslihaksen välillä.7 Kontrolliryhmässä, johon kuului 107 potilasta, joilla ei ollut plantaarifaskiittia, 51,4 %:lla (n = 55) oli gastrocnemiuksen kontraktuura tai gastrocnemius-soleus equinus tai molemmat, verrattuna plantaarifaskiittiryhmään (n = 103), jossa 96,1 %:lla (n = 99) oli siihen liittyvä kontraktuura tai equinus.

■ Nakale ja työtoverit selvittivät hiljattain uudemmassa prospektiivisessa poikkileikkaustutkimuksessaan gastrocnemiuksen kontraktuuran suhdetta plantaarifaskiittiin.8 Tutkijat tarkastelivat 223 potilasta kolmessa ryhmässä – niitä, joilla oli:

  • kliininen diagnoosi plantaarifaskiitti (ryhmä 1)
  • jalkaterän ja nilkan patologia muu kuin plantaarifaskiitti (ryhmä 2)
  • ei jalkaterän ja nilkan patologiaa (ryhmä 3)

Kokonaisuutena 101:llä (45.3 %:lla) potilaista oli eristetty gastrocnemiuksen kireys: erityisesti 36:lla 45:stä (80 %) ryhmässä 1, 53:lla 117:stä (45,3 %) ryhmässä 2 ja 12:lla 61:stä (19,7 %) ryhmässä 3. Ero eristetyn gastrocnemiuksen kireyden esiintyvyydessä ryhmien välillä oli tilastollisesti merkitsevä (P <.001). Ryhmässä 1 gastrocnemiuksen kontraktuuran esiintyvyys oli 78,9 % akuutissa plantaarifaskiitissa ja 80,6 % kroonisessa plantaarifaskiitissa.

Konservatiivinen hoito

Potilaista yhdeksänkymmentä prosenttia reagoi positiivisesti plantaarifaskiitin konservatiiviseen hoitoon, joka koostuu yleisesti takimmaisen lihaksen ja plantaarifaskian spesifisestä venyttelystä; ortoositoimenpiteistä, mukaan lukien jalkaterän ortoosit ja yölastat; lääkehoidosta, mukaan lukien ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet, suun kautta otettava metyyliprednisoloni (esim, Medrol Dosepak) ja kortikosteroidi-injektiot; ja fysioterapia, mukaan lukien kehonulkoinen iskuaaltohoito, ultraääni, kylmähoito ja teippaus.2,3,6,9 Sen määrittäminen, liittyykö potilaaseen gastrocnemius-lihaksen kontraktuura, on olennaista, koska nämä potilaat hyötyvät usein kohdennetummasta fysioterapiasta, jolla venytetään säären takimmaista lihasryhmää4,8 .

Takautuvan plantaarifaskiitin leikkaushoito

.com 153548014

Usein plantaarifaskiitin leikkaushoito on aiheellinen, kun 6-12 kuukauden konservatiivinen hoito epäonnistuu. Toimenpiteitä ovat:

Plantar fascial release. Potilailla, joilla on sitkeä plantaarifaskiitti, yleiseen kirurgiseen toimenpiteeseen kuuluu joko plantaarifaskian osittainen tai täydellinen irrotus sen alkulähteestä calcaneuskyhmyltä joko endoskooppisella tai avoimella tekniikalla sekä hermon dekompressio.2,4,6 Useat asiantuntijat ovat kuitenkin väittäneet, että kirurginen irrotus horjuttaa pitkittäiskaaren staattisia tukivoimia.1,3,4 Lisäksi plantaarifaskian kirurginen irrotus voi lisätä paineita keski- ja etujalkaterässä seisomavaiheessa, ja sen on osoitettu aiheuttavan kaaren romahtamista ajan myötä.1,8 Raportoidessaan sellaisen tutkimuksen tuloksista, jossa tarkasteltiin plantaarifaskian toimintaa kävelysyklin aikana, tutkijat varoittivat, että toimenpiteet, joihin sisältyy plantaarifaskian osittainen tai täydellinen vapauttaminen, vaarantavat tehokkaan työntövoiman kävelyn aikana, koska plantaarifaskia välittää voimaa akillesjänteestä etujalkaterään.10

Gastrocnemius recession. Useat tutkijat ovat tarkastelleet gastrocnemiuksen resession – eli gastrocnemiuslihaksen proksimaalisen mediaalisen pään vapauttamisen – etuja verrattuna perinteiseen lähestymistapaan, jossa plantaarifaskia vapautetaan suoraan kirurgisesti:

■ Abbassian ja työtoverit tutkivat ensimmäisinä gastrocnemiuksen resession tehoa sitkeän plantaarifaskiitin hoidossa (joka on määritelty siten, että oireet eivät ole parantuneet >1 vuoden kuluttua ei-operatiivisella hoidolla).3 Kolmen vuoden seurannan aikana arvioiduista 17 potilaasta (21 kantapäätä) 17:llä (81 %) kipu lievittyi kokonaan tai merkittävästi. Viisikymmentäkahdeksan prosenttia (n = 10) potilaista havaitsi paranemisen 1 tai 2 viikon kuluttua leikkauksesta; loput 42 prosenttia havaitsi paranemisen 3-6 kuukauden kuluessa. Subjektiivista vasikkaheikkoutta raportoitiin yhdellä potilaalla, ja yhdessä tapauksessa esiintyi haavaeroosiota, joka korjaantui kahden viikon kuluessa. Viisitoista potilasta (88 %) oli tyytyväisiä toimenpiteen lopputulokseen ja sanoivat suosittelevansa toimenpidettä muille, jotka tarvitsevat plantaarifaskiitin hoitoa.3

■ Monteagudo ja kollegat tarkastelivat retrospektiivisessä tutkimuksessaan 60:n kroonista plantaarifaskiittia sairastavan potilaan potilaskertomuksia, jotka he määrittelivät kipuiksi ja muiksi oireiksi, jotka jatkuivat >9 kuukautta konservatiivisesta hoidosta huolimatta.9 Potilaat jaettiin kahteen hoitoryhmään:

  • 30 sai kirurgista hoitoa, joka sisälsi eristetyn, proksimaalisen mediaalisen gastrocnemiuksen vapauttamisen (PMGR)
  • 30:lle tehtiin osittainen proksimaalinen faskiotomia (PPF)- eli perinteinen plantaarifaskiotomia.

Visuaalisella analogisella asteikolla (0, ei kipua, 10, maksimaalinen kipu) tehtyjen kipupisteiden perusteella PMGR-ryhmän potilaat kokivat keskimääräisen paranemisen 8,2:sta preoperatiivisesti 1,8:aan kuuden kuukauden kuluttua ja sen jälkeen 0,9:ään 12 kuukauden kuluttua postoperatiivisesti verrattuna PPF-ryhmän tuloksiin, joissa keskimääräinen pistemäärä oli 8,1 preoperatiivisesti ja postoperatiivisesti 4,5:een kuuden kuukauden ja 3,1:een 12 kuukauden kuluttua. Potilaiden tyytyväisyyspisteet olivat 95 prosenttia PMGR-ryhmässä; tämän ryhmän potilaat palasivat työhön ja aiempiin urheiluharrastuksiin keskimäärin 3 viikossa. PPF-ryhmässä tyytyväisyysaste oli 60 %; potilaat palasivat työhön ja urheiluun huomattavasti pidemmän ajan kuluttua – keskimäärin 10 viikon kuluttua.

Pomplikaatioita PPF-ryhmässä olivat kivuliaat arvet (5 potilasta), neuropraksia (1) ja pinnallinen infektio, johon liittyi haavan irtoaminen (1). PMGR-ryhmässä raportoitiin yksi postoperatiivinen komplikaatio, vasikan verenpurkauma, joka korjaantui spontaanisti. 9

Nämä tulokset viittaavat siihen, että PMGR-ryhmään kuuluvilla potilailla oli keskimäärin korkeampi potilastyytyväisyyspistemäärä, nopeampi toipuminen ja nopeampi paluu työhön ja aiempiin aktiviteetteihin verrattuna PPF:n saaneisiin potilaisiin, ja heillä oli vähemmän komplikaatioita.

■ Ficke ja kollegat tekivät pienimuotoisemman tutkimuksen 17:stä ylipainoisesta ja liikalihavuudesta kärsivästä potilaasta (tapauksia kaikkiaan 18 kappaletta; keskimääräinen BMI 34,7* ), joille oli tehty gastrocnemius recessio. Tutkimusjoukkoon kuului 3 potilasta, joilla oli diabeettinen perifeerinen neuropatia, 4 potilasta, joilla oli akillesjänteen tulehdus , ja 3 aktiivista tupakoitsijaa. Tutkijat havaitsivat merkittävää parannusta itse annetussa jalkojen toimintaindeksissä (keskimäärin 66,4:stä ennen leikkausta 26,5:een leikkauksen jälkeen) ja kivussa (visuaalisella analogisella asteikolla pistemäärä oli 8 ennen leikkausta ja 2 loppuarvioinnissa).6 Keskimääräinen aika työhön ja leikkausta edeltäviin toimintoihin paluuseen oli 8 viikkoa.

Komplikaatioihin kuului 1 tapaus sural neuriittia, joka parani spontaanisti, ja 1 tapaus calcaneuksen rasitusmurtumaa, joka parani kävelykengän ja painorajoitusten avulla.6

Tämän tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että korkeasta BMI:stä ja muista liitännäissairauksista huolimatta potilaat reagoivat hyvin gastrocnemiuksen resessioon sellaisten plantaarifaskiittien hoidossa, jotka eivät reagoi konservatiivisiin hoitoihin.

* Laskettu painona kilogrammoina jaettuna pituudella neliömetreinä.

Johtopäätökset

Takautuva plantaarifaskiitti voi olla haastava patologia hoidettavaksi; perinteisesti kirurginen hoito on pitkälti rajoittunut plantaarifaskiotomiaan. Huolestuttavaa on, että tutkijat ovat raportoineet useista plantaarifaskiotomian komplikaatioista, kuten jatkuvasta kivusta, mediaalisen kaaren romahtamisesta, viiltokivusta ja kompleksisesta alueellisesta kipuoireyhtymästä; lisäksi tyytyväisyys perinteiseen plantaarifaskiotomiaan on vain noin 60 %.4

Gastrocnemius-lihaksen resessio on tehokas, suhteellisen turvallinen ja luotettava toimenpide, jolla puututaan usein aliarvioituun gastroknemiuslihaksen kontraktuuran vaikutukseen potilailla, joilla on takertuva plantaarifaskiitti. Tutkimukset ovat osoittaneet, että tämä toimenpide parantaa merkittävästi kipua, elämänlaatua, toimintakykyä ja toipumisnopeutta ja aiheuttaa vain vähän komplikaatioita. Siksi on ratkaisevan tärkeää, että lääkärit arvioivat huolellisesti plantaarifaskiittipotilaat siihen liittyvän gastrocnemiuksen kontraktuuran varalta ja räätälöivät ei-operatiiviset ja operatiiviset hoidot sen mukaisesti.

Tohtori Wilson on toisen vuoden jalkaterapeuttiylioppilas Mercy Hospital and Medical Centerissä Chicagossa, Illinoisissa, jossa tohtori Wirt on johtava jalkaterapeuttiylioppilas ja tohtori Hook kuuluu jalkaterapeuttien erikoistumisohjelmaan. Tohtori Hook toimii myös jalkaterapeuttipraktiikassa, joka on erikoistunut jalkaterään, takajalkaterän rekonstruktioon ja nilkkakirurgiaan, Midland Orthopedic Associatesissa Chicagossa.

Paljastukset:

  1. Solan MC, Carne A, Davies MS. Gastrocnemiuksen lyheneminen ja kantapääkipu. Foot Ankle Clin. 2014;19(4):719-738.
  2. Bolívar YA, Munuera PV, Padillo JP. Alaraajan takaosan lihasten kireyden ja plantaarifaskiitin välinen yhteys. Foot Ankle Int. 2013;34(1):42-48.
  3. Abbassian A, Kohls-Gatzoulis J, Solan MC. Proksimaalisen mediaalisen gastrocnemiuksen vapautus sitkeän plantaarifaskiitin hoidossa. Foot Ankle Int. 2012;33(1):14-19.
  4. Patel A, DiGiovanni B. Association between plantar fasciitis and isolated contracture of the gastrocnemius. Foot Ankle Int. 2011;32(1):5-8.
  5. Silfverskiöld N. Säären ristikkäisten kahden nivelen lihasten vähentyminen yhden nivelen lihaksiksi spastisissa tiloissa. Acta Chir Scand.1924;56:315-330.
  6. Ficke B, Elattar O, Naranje SM, et al. Gastrocnemius recession for recalcitrant plantar fasciitis in overweight and obese patients. Foot Ankle Surg. 2017. pii: S1268-7731(17)30111-X.
  7. Labovitz JM, Yu J, Kim C. Hamstring-kireyden rooli plantaarifaskiitissa. Foot Ankle Spec. 2011;4(3):141-144.
  8. Nakale NT, Strydom A, Saragas NP, Ferrao PNF. Plantaarifaskiitin ja eristetyn gastrocnemiuksen kireyden välinen yhteys. Foot Ankle Int. 2018;39(3):271-277.
  9. Monteagudo M, Maceira E, Garcia-Virto V, Canosa R. Chronic plantar fasciitis: plantar fasciotomy versus gastrocnemius recession. Int Orthop. 2013;37(9):1845-1850.
  10. Erdemir A, Hamel AJ, Fauth AR, et al. Dynamic loading of the plantar aponeurosis in walking. J Bone Joint Surg. 2004;86(3):546-552.

Jätä kommentti