Salud dental, trastornos orales y terapia

La gutapercha es un látex natural que se obtiene del Palaquium gutta y de varios otros árboles de Asia oriental. El látex que se recoge al talar o anillar el árbol, se deja coagular y luego se lava, se purifica y se moldea en ladrillos para su envío. Al igual que la goma arábiga, la gutapercha es un politerpeno, es decir, un polímero de isopreno (caucho), pero, a diferencia de la goma arábiga, no es muy elástica; la razón de la diferencia es que las moléculas de polímero de la gutapercha tienen una estructura Tran, mientras que las de la goma arábiga tienen una estructura Cis (hay isómeros). La gutapercha es un excelente no conductor y se emplea a menudo en el aislamiento de cables marinos y subterráneos. También se utiliza para recubrir pelotas de golf, aparatos quirúrgicos y adhesivos.1 La transformación de fase es importante en las técnicas de obturación termoplástica. La gutapercha es soluble en cloroformo, eucaliptol y halotano, y menos en trementina. Esta propiedad de la gutapercha permite eliminarla para la pospreparación y en el retratamiento de los casos que no cicatrizan. Cualquier método de manipulación de la gutapercha mediante calor o disolvente provocará cierta contracción (1-2%) del material. La contracción del material del núcleo no es deseable cuando se intenta sellar un canal. La gutapercha dental no es pura, ni siquiera mayoritariamente gutapercha. Su principal componente es el óxido de zinc (50-79%), sales de metales pesados (1-17%), cera o resina (1-4%) y sólo un 19-22% de gutapercha real. Las variaciones en el contenido se deben a que los distintos fabricantes y distribuidores desean diferentes propiedades de manipulación. Algunas fórmulas son más blandas que otras. Algunos clínicos eligen la marca de gutapercha en función de la técnica utilizada. La compactación con esparcidores, condensadores o portadores suele ser el medio utilizado para intentar compensar esta contracción del material del núcleo. En cualquier caso, la técnica utilizada debe incorporar algún medio para compensar esta contracción. Una característica importante de la gutapercha y de importancia clínica es el hecho de que cuando se expone al aire y a la luz con el tiempo se vuelve más frágil. El almacenamiento de la gutapercha en un frigorífico prolonga la vida útil del material.2 La gutapercha químicamente pura existe en dos formas cristalinas claramente diferentes (α y β), que pueden ser interconvertibles. La gutapercha natural procede de árboles y tiene forma α. Sin embargo, el producto más comercializado está en forma β. Durante el proceso de fabricación, si el enfriamiento se realiza rápidamente, resulta la forma β. Si se enfría lentamente, a menos de 0,5°C por hora, se produce una forma Existe otra forma inestable (γ), que es de naturaleza amorfa.3 Características sobre las diferentes formas:

α: líquida, pegajosa y adherente (menor viscosidad)

β: sólida, compactable y elongable (mayor viscosidad)

γ: similar a (inestable) (Figura 1 & Tabla 1).

Figura 1 Forma química de la gutapercha.

Forma alfa

Forma beta

Frágil a temperatura ambiente

Estable y flexible a temperatura ambiente

Se vuelve pegajoso, adhesivo y muy fluido cuando se calienta (baja viscosidad)

Se vuelve menos adhesivo y fluido cuando se calienta (alta viscosidad)

La gutapercha termoplastificada para la técnica de obturación por condensación en caliente técnica están en forma alfa

Tabla 1 Diferencias entre la forma α y β de la gutapercha

Las puntas de gutapercha utilizadas para las técnicas de obturación por condensación en frío están en forma beta. La gutapercha presenta dos transformaciones cristalinas cuando se calienta desde la temperatura ambiente hasta los 1000 grados centígrados.2 Estas transformaciones pueden resumirse como sigue:

  1. Beta a alfa: se produce entre 42°C-49°C (esta transformación de fase es reversible)
  2. Alfa a amorfa: se produce entre 53°C -59°C Especificación de la ADA para la obturación de las puntas de gutapercha.

A partir de entonces, se produjo un gran impulso en el desarrollo de la terapia de conductos radiculares como especialidad. Aunque desde entonces se han introducido diversos métodos de limpieza y modelado, la gutapercha sigue siendo el principal material de base utilizado para las obturaciones del conducto radicular.4 El lector estudioso habrá observado el uso de la palabra «compactación» en lugar de «condensación». En 1998, la Asociación Americana de Endodoncia reconoció que éste era un término más apropiado para las técnicas utilizadas en la obturación. Se han desarrollado varias técnicas para colocar gutapercha en el sistema de conductos radiculares. No obstante, la compactación lateral en frío de la gutapercha sigue siendo la más enseñada y la técnica con la que se comparan la mayoría de las demás. Sin embargo, dado que existe una demanda para salvar dientes con una patología y una morfología del conducto radicular complejas, a veces es más fácil combinar los méritos de varias técnicas de forma híbrida para simplificar el procedimiento de obturación. Los estudios han demostrado que son satisfactorios, aunque no siempre son tan fáciles de realizar como la compactación lateral.5 Antes de introducir una obturación radicular, es esencial que los conductos estén secos. Cualquier exudado seroso de los tejidos periapicales indica la presencia de inflamación. Se puede utilizar hidróxido de calcio como apósito del conducto radicular hasta la siguiente visita.

Compactación lateral de gutapercha

Con esta técnica, el objetivo es rellenar el conducto con puntos de gutapercha (conos) compactándolos lateralmente contra los lados de las paredes del conducto. Es una técnica exitosa debido a su simplicidad, a que no requiere instrumentos específicos y costosos y a su bajo costo.6 Las desventajas de esta técnica incluyen el riesgo de formación de vacíos, la inadecuada adaptación del material de obturación radicular a las paredes del conducto radicular y la obturación parcial en ciertas áreas difíciles de alcanzar del sistema de conductos radiculares7La técnica requiere la selección de una punta maestra, generalmente de un tamaño mayor que la lima apical maestra, que debe asentarse a unos 0,5 mm de la longitud de trabajo. Si la punta está suelta en la longitud de trabajo, debe cortarse 1 mm de la punta y volver a colocarla en el conducto, o seleccionar una punta de mayor tamaño.8 Hay que tener en cuenta que las puntas de gutapercha no pueden mecanizarse con tanta precisión como los instrumentos metálicos. Puede haber variaciones en el tamaño indicado, y si una punta ajustada no encaja en un conducto preparado, puede valer la pena probar con otra punta del paquete o ajustar la punta en un medidor de tamaño.9 En la compactación lateral en frío, la punta maestra debe mostrar un «tirón» ligeramente inferior a las longitudes de trabajo.10 Una vez que la punta maestra se ajusta a la longitud y muestra una ligera resistencia a la retirada, se insertan las puntas accesorias junto a la punta maestra y se compactan lateralmente con un esparcidor hasta que se sella el conducto. El sistema más sencillo de puntos accesorios los designa desde A, el más fino, pasando por B y C hasta D, el más grande. A medida que se utiliza cada punto, el canal preparado, ensanchado, se va haciendo progresivamente más ancho, por lo que los puntos accesorios pueden utilizarse secuencialmente de pequeño a grande. El relleno resultante aparece por encima de la cavidad de acceso como una espiral, en la que cada punta se extruye un poco más fuera del canal.11 Existen dos tipos principales de instrumentos de extensión para compactar la gutapercha: los separadores de mango largo y los separadores de dedo. La principal ventaja de un separador de dedos es que no es posible ejercer la elevada presión lateral que podría producirse con los separadores de mango largo. Se reduce la posibilidad de que se produzca una fractura radicular, por lo que es un instrumento adecuado para los principiantes.12 Sin embargo, los puntos de gutapercha no deben ser presentados al operador por el ayudante de cirugía con las puntas sumergidas en sellador (Figura 2).13

Figura 2 Compactación lateral fría tras la colocación del punto maestro.27

Compactación lateral de gutapercha caliente

Una sencilla modificación de la técnica de compactación lateral en frío consiste en aplicar calor a la gutapercha. El material ablandado es más fácil de compactar y dará lugar a un relleno radicular más denso. Sin embargo, los separadores de dedos no retienen el calor lo suficiente para este procedimiento, por lo que deben utilizarse portadores de calor especialmente diseñados. Los instrumentos tienen una punta afilada para la compactación lateral y una punta roma para la compactación vertical limitada de la gutapercha reblandecida. También existen esparcidores con calefacción eléctrica. Es importante que los instrumentos se calienten suavemente. Si el esparcidor está demasiado caliente, derretirá la gutapercha, que se adherirá al instrumento y se retirará del conducto.14 Las principales ventajas de las técnicas de gutapercha termoplástica incluyen una mejor adaptación a las complejidades del conducto radicular, un menor riesgo de formación de huecos y la creación de un relleno denso.15,16

Punta de gutapercha única y sellador

Con la tendencia a las técnicas de preparación de mayor conicidad, se pueden utilizar puntas de gutapercha de conicidad coincidente. Estas se ajustan tan bien al canal preparado que algunos operadores están utilizando una sola punta de gutapercha y sellador. La única ventaja de esta técnica es su sencillez. La desventaja es que la mayoría de los selladores son solubles. Como el canal no se rellena completamente en tres dimensiones, los fluidos tisulares pueden filtrar el sellador con el tiempo. Por lo tanto, no se puede recomendar esta técnica.17 Sin embargo, en casos anatómicos difíciles puede ser necesario crear un cono a medida. Se selecciona un cono ligeramente grande y se ablanda la parte apical, bien mediante disolventes como el cloroformo, la trementina rectificada o el aceite de eucalipto, o bien mediante la inmersión en agua caliente. El cono ablandado se ajusta a la longitud de trabajo con una suave presión. El cono se marca cuidadosamente para orientarlo y se repite el proceso hasta que se obtenga un ajuste satisfactorio. A continuación, se limpia el cono de todos los disolventes y se obtura el conducto con el sellador de la forma habitual. Al igual que con todas las técnicas de cono único, si el exceso de sellador se reabsorbe en los fluidos tisulares apicales, la microfiltración puede permitir la entrada de fluidos tisulares, y el fracaso de los criterios de obturación establecidos. Realmente, siempre se debe intentar mejorar el ajuste de un solo cono con la compactación lateral en frío o en caliente de los puntos accesorios.18

Compactación temática de la gutapercha

En 1979, McSpadden ideó un compactador accionado por una pieza de mano, que es efectivamente una lima Hedstroem invertida. Aunque ya no se fabrica, existen otros dispositivos similares, como el condensador de guta. El calor por fricción del compactador plastifica la gutapercha y las cuchillas introducen el material reblandecido en el conducto radicular bajo presión. El principal problema que se encontró fue la falta de control sobre la parte apical de la gutapercha, que puede ser extruida a través del ápice en su estado reblandecido. Para superar este problema, la técnica fue modificada por Tagger, quien recomendó condensar lateralmente un punto maestro y dos o tres puntos accesorios, y luego utilizar el condensador para plastificar la gutapercha en la parte coronal del canal. El material compactado lateralmente en la mitad apical impide eficazmente cualquier extrusión apical.19 La técnica es especialmente útil para la obturación rápida y eficaz de la parte coronal de un conducto radicular tras la colocación de un sellado apical preciso.

Transportadores de gutapercha calentados

Varios fabricantes suministran actualmente estos dispositivos. La gutapercha de fase alfa se adhiere a un soporte rígido, en una variación de la técnica descrita originalmente por Johnson en 1978. En la actualidad, la mayoría de los soportes son de plástico. El material sobrante se retira y el soporte permanece en el canal como núcleo central. La gutapercha reblandecida fluye bien en las aberraciones del canal, las aletas, etc., proporcionando una muy buena obturación tridimensional. El éxito depende, como en todas las técnicas, de la limpieza y conformación minuciosa del canal. Los portadores tienen una conicidad del 4%, y un canal mal preparado será difícil, si no imposible, de obturar a la longitud de trabajo con estos dispositivos. Se presenta una gama de tamaños, y la mayoría de los sistemas emplean un método para asegurar el ajuste del dispositivo antes de comenzar la obturación. Puede tratarse de un soporte en blanco sin gutapercha, o preferiblemente una lima de las mismas dimensiones que el soporte. La preparación apical puede entonces refinarse para asegurar un ajuste preciso del dispositivo.20 El canal debe limpiarse y secarse, y aplicarse una capa muy fina de sellador sólo en el orificio del canal. El exceso de sellador puede ser extruido bajo presión hidráulica a través del foramen apical, con el consiguiente dolor e inflamación. Mientras tanto, el tope de goma del dispositivo seleccionado se ajusta a la longitud de trabajo, y el dispositivo se coloca en un horno especial para ablandar la gutapercha. Cuando esté listo, el dispositivo debe introducirse rápida y suavemente hasta la longitud de trabajo, y mantenerse en su sitio durante unos segundos. Con una fresa de alta velocidad se puede seccionar el exceso de portador y retirarlo del orificio del canal, y utilizar un tapón para compactar la gutapercha en esta zona. Una capa de ionómero de vidrio modificado con resina completa la obturación. Algunos soportes se fabrican con una sección transversal en forma de U para facilitar la extracción con una fresa en caso de que sea necesario el retratamiento. Sin embargo, aunque puede ser posible taladrar el soporte, esta técnica puede no ser apropiada si en el futuro puede estar indicado un poste y un núcleo (Figura 3).21

Figura 3 Soportes de gutapercha calentada.27

Compactación vertical de gutapercha caliente

Se ha demostrado que la gutapercha calentada fluye extremadamente bien en todas las irregularidades del canal. Es especialmente útil en situaciones como la reabsorción interna, los canales en forma de C y los que presentan aletas o telarañas. Como se ha mencionado anteriormente, cuando se retira la capa de barrillo dentinario, se ha demostrado que la gutapercha penetra en los túbulos de la dentina. Esta técnica se considera actualmente el estándar de oro para la obturación endodóntica. El principio de la compactación vertical de incrementos de gutapercha caliente fue descrito por primera vez por Schilder en 1967. Aunque ofrecía excelentes resultados, el método era difícil de dominar y requería mucho tiempo.22 El estado de la técnica actual es el método descrito por primera vez por Buchanan, que emplea la fuente de calor System-B, que suministra un calor preciso a la punta del obturador. Un cono de gutapercha no estandarizado (4%, 6% o punta de pluma) se coloca cuidadosamente en el canal. Utilizando un taponador seleccionado, se aplica una ola continua de calor para ablandar y rebajar el cono, lo que da como resultado una obturación muy bien compactada de la parte apical del conducto. El resto del conducto puede obturarse mediante incrementos adicionales o por otro método.23 Cuando se presiona el anillo de la pieza de mano, tal como se muestra, la punta del obturador se calienta inmediatamente a la temperatura seleccionada (figura 4).

Figura 4 Compactación vertical de gutapercha caliente.27

La gutapercha inyectable

Los dispositivos para inyectar gutapercha reblandecida han estado disponibles durante algún tiempo, pero en el pasado han adolecido de técnicas que conducían a una dificultad en la colocación apical precisa. El último de ellos, el Obtura-II, ha sido recientemente aceptado por los endodoncistas. La máquina se parece a una pistola de pegamento. Los gránulos de gutapercha de fase alfa se ablandan a unos 200 °C en la pieza de mano y se extruyen a través de una aguja de plata calentada. Un requisito previo es que el conducto sea amplio y esté bien preparado. Aunque los fabricantes describen un procedimiento para la obturación total de un conducto radicular, el control apical puede ser difícil. La máquina ha sido aceptada para dos procedimientos específicos.24

Relleno coronal

El Sistema-B descrito anteriormente consigue una obturación excelente y controlada de los 5-7 mm apicales del conducto radicular. En este punto el conducto es bastante amplio y puede aceptar la punta de la aguja de Obtura. Se aplica una película de sellador a la pared del canal. La máquina se calienta a 200°C. Se extruye una pequeña cantidad de gutapercha caliente para calentar la aguja y se desecha. A continuación, la aguja se introduce rápidamente en el canal. Si no se sigue esta parte del protocolo, puede producirse un vacío entre las dos partes del relleno. Se activa el gatillo y se extruye gutapercha termoplástica en el canal, empujando suavemente la aguja hacia fuera. Una vez rellenado el conducto, se pueden utilizar taponadores convencionales para compactar la gutapercha, que finalmente se sella con ionómero de vidrio como es habitual.25

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