Recuperación celular perioperatoria

Puntos clave
  • Las complicaciones de la transfusión alogénica son raras pero pueden poner en peligro la vida.

  • Hay una tendencia a reducir la transfusión de sangre alogénica debido al coste y a la escasez.

  • El rescate celular debe utilizarse cuando se prevea una pérdida de sangre de más de 1 litro o cuando los factores del paciente restrinjan la transfusión de sangre alogénica.

  • El rescate celular es un método rentable y seguro de transfusión autóloga.

  • La clave del éxito de esta técnica es contar con un clínico principal de rescate celular en cada centro, la formación continua y la capacitación del personal.

El Servicio Nacional de Sangre de Inglaterra recoge, analiza, procesa, almacena y emite ∼2,1 millones de donaciones de sangre cada año, y el uso óptimo de este recurso escaso es de suma importancia. La transfusión alogénica de glóbulos rojos (RBC) está asociada a efectos adversos bien conocidos. Entre ellos se encuentran las reacciones de transfusión febriles, anafilácticas y hemolíticas, la lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión y la sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión. Además, aunque es poco frecuente, existen riesgos de infección por transmisión viral, bacteriana, parasitaria o de priones. En el ámbito del laboratorio, se ha demostrado que la sangre alogénica deprime la función inmunitaria. Históricamente, también existía la preocupación por el posible aumento del riesgo de recurrencia del cáncer relacionado con la sangre alogénica. En pacientes en estado crítico, las transfusiones de sangre se han asociado a un mayor riesgo de sepsis, a la necesidad prolongada de asistencia respiratoria mecánica y a la disfunción de múltiples órganos.1

El uso de sangre autóloga es teóricamente atractivo por ser menos perjudicial que la sangre alogénica donada. Los métodos de extracción y uso de la sangre autóloga incluyen la predisposición, la hemodilución normovolémica perioperatoria y el rescate celular intraoperatorio o postoperatorio. El rescate celular es el mecanismo más eficaz, y su uso fue respaldado por el Director Médico de Inglaterra como un componente clave de la «Iniciativa para una mejor transfusión de sangre» del Departamento de Salud.

Principios básicos

El rescate celular es el proceso por el que se recoge, filtra y lava la sangre del campo quirúrgico para producir sangre autóloga para transfundirla al paciente. Esta técnica puede utilizarse durante los periodos intra o postoperatorio. La tecnología de rescate celular ha evolucionado desde sus inicios en la década de 1960. Al principio, el rescate celular se limitaba a filtrar por gravedad la sangre perdida durante la cirugía. Los dispositivos más modernos recogen sangre a la que se añade suero salino normal heparinizado o anticoagulante de citrato. El procesamiento de la sangre recogida implica el filtrado y el lavado para eliminar los contaminantes. Los glóbulos rojos se conservan, mientras que el plasma, las plaquetas, la heparina, la hemoglobina libre y los mediadores inflamatorios se desechan con la solución de lavado. Este proceso puede ser discontinuo o continuo, y los hematíes resultantes se resuspenden finalmente en solución salina normal a un hematocrito del 50-70%, y se reinfunden al paciente. Una vez cebada, la máquina de rescate celular debe utilizarse en un plazo de 8 horas para evitar complicaciones infecciosas.

Beneficios del rescate celular

Una reciente revisión Cochrane informó de que el rescate celular redujo las necesidades de transfusión alogénica en un 40% sin causar resultados clínicos adversos cardiovasculares, neurológicos e inmunológicos.2 Además, el rescate celular no conlleva el riesgo de efectos secundarios de sustancias como los agentes antifibrinolíticos, los análogos de la lisina y los concentrados de factores de coagulación utilizados para controlar las hemorragias, ni el riesgo de transfundir la unidad de sangre equivocada asociado a la donación autóloga preoperatoria. El rescate celular no requiere ninguna preparación preoperatoria del paciente, por lo que es ideal para las hemorragias masivas inesperadas. Inicialmente, sólo es necesario preparar los materiales desechables para la fase de extracción, a fin de reducir los costes, y la fase de procesamiento puede iniciarse una vez que se haya recogido suficiente sangre en el depósito (normalmente >500 ml de sangre).

Complicaciones del rescate celular

Las complicaciones potenciales incluyen el desequilibrio electrolítico, la embolia aérea, la pirexia con rigidez, la infección, la embolia grasa, los microagregados que causan microembolias y el síndrome de la sangre rescatada. El síndrome de la sangre recuperada se refiere a la activación de la coagulación intravascular con un aumento de la permeabilidad capilar que provoca una lesión pulmonar aguda e insuficiencia renal. Este síndrome está relacionado con la dilución de la sangre recuperada a partir de grandes cantidades de solución salina, que crea depósitos de agregados celulares cuando se utiliza con el sistema de cubeta de volumen fijo. Otras complicaciones son la hemólisis y el aumento de la cantidad de hemoglobina libre, que puede provocar daños renales. La sangre recuperada de las células no contiene plaquetas ni factores de coagulación; por lo tanto, en los casos de hemorragia masiva, es probable que el paciente necesite componentes sanguíneos alogénicos (de donantes), por ejemplo, plaquetas, plasma fresco congelado y crioprecipitado. Anticipar la deficiencia de factores de coagulación tras la pérdida de más de 2 litros de sangre con hemorragia continuada y repetir el recuento sanguíneo completo, el tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial activada y los niveles de fibrinógeno tras la reinfusión de cada litro de sangre recuperada para detectar y tratar adecuadamente la coagulopatía (Tabla 1).

Tabla 1

Ventajas e inconvenientes del rescate celular

Ventajas . Desventajas .
Reducir el riesgo de transmisión de infecciones Coste del equipo inicial
Sin riesgo de incompatibilidad ABO Coste de los desechables
Opción en el caso de grupo sanguíneo y anticuerpos raros. Formación y competencias del personal
Aceptable para algunos testigos de Jehová Dispositivo complejo
Reducir la demanda de sangre alogénica Retraso en el procesamiento de glóbulos rojos
Concentración normal de 2,3 DPG Riesgo de contaminación bacteriana
Eliminación de los factores de coagulación activados y de las citoquinas inflamatorias Lisis de los hematíes debido al «desnatado»
Células reinfundidas a temperatura ambiente Desequilibrio electrolítico
Embolia de aire y grasa
Inconvenientes . Desventajas .
Reducir el riesgo de transmisión de infecciones Coste del equipo inicial
Sin riesgo de incompatibilidad ABO Coste de los desechables
Opción en el caso de grupo sanguíneo y anticuerpos raros. Formación y competencias del personal
Aceptable para algunos testigos de Jehová Dispositivo complejo
Reducir la demanda de sangre alogénica Retraso en el procesamiento de los hematíes
Concentración normal de 2,3 DPG Riesgo de contaminación bacteriana
Eliminación de los factores de coagulación activados y de las citoquinas inflamatorias Lisis de los hematíes debido al «descremado»
Las células se reinfunden a temperatura ambiente Desequilibrio electrolítico desequilibrio hidroelectrolítico
Embolismo aéreo y graso

Tabla 1

Ventajas e inconvenientes del rescate celular

Ventajas . Desventajas .
Reducir el riesgo de transmisión de infecciones Coste del equipo inicial
Sin riesgo de incompatibilidad ABO Coste de los desechables
Opción en el caso de grupo sanguíneo y anticuerpos raros. Formación y competencias del personal
Aceptable para algunos testigos de Jehová Dispositivo complejo
Reducir la demanda de sangre alogénica Retraso en el procesamiento de los hematíes
Concentración normal de 2,3 DPG Riesgo de contaminación bacteriana
Eliminación de los factores de coagulación activados y de las citoquinas inflamatorias Lisis de los hematíes debido al «desnatado»
Células reinfundidas a temperatura ambiente Desequilibrio electrolítico
Embolia de aire y grasa
Inconvenientes . Desventajas .
Reducir el riesgo de transmisión de infecciones Coste del equipo inicial
Sin riesgo de incompatibilidad ABO Coste de los desechables
Opción en el caso de grupo sanguíneo y anticuerpos raros. Formación y competencias del personal
Aceptable para algunos testigos de Jehová Dispositivo complejo
Reducir la demanda de sangre alogénica Retraso en el procesamiento de los hematíes
Concentración normal de 2,3 DPG Riesgo de contaminación bacteriana
Eliminación de los factores de coagulación activados y de las citoquinas inflamatorias Lisis de los hematíes debido al «descremado»
Las células se reinfunden a temperatura ambiente Desequilibrio electrolítico desequilibrio de electrolitos
Embolia de aire y grasa

Indicaciones generales para el rescate celular

  • Pérdida de sangre intraoperatoria prevista >1 litro o >20% del volumen de sangre.

  • Anemia preoperatoria o factores de riesgo aumentados de hemorragia.

  • Pacientes con grupo sanguíneo o anticuerpos raros.

  • Rechazo del paciente a recibir transfusión de sangre alogénica.

  • La Asociación Americana de Bancos de Sangre sugiere que el rescate celular está indicado en cirugías en las que la sangre sería normalmente cruzada o en las que más del 10% de los pacientes sometidos a la intervención requieren transfusión.

Indicaciones específicas para el rescate celular

Testigos de Jehová

El rescate celular puede ser aceptable para algunos testigos de Jehová con su consentimiento, siempre que la sangre permanezca en continuidad con la propia circulación del paciente. La decisión de utilizar el rescate celular debe tomarse antes de la operación y el mecanismo de rescate celular debe discutirse con los pacientes y obtenerse el consentimiento durante la consulta de evaluación previa.

Cirugía cardiotorácica y vascular

El rescate celular intraoperatorio reduce significativamente el número de pacientes sometidos a cirugía cardiaca que necesitan una transfusión de sangre alogénica. La mayoría de las unidades cardíacas utilizan ahora el rescate celular intraoperatorio para procedimientos complejos o combinados y algunas lo utilizan de forma rutinaria para toda la cirugía cardíaca que requiere bypass cardiopulmonar. También tiene un papel importante en la cirugía vascular roma y penetrante, la rotura de aneurisma aórtico y la toracotomía traumática.

Cirugía ortopédica y traumatología

Los procedimientos que con más frecuencia requieren transfusión de sangre son la artroplastia articular de revisión, la cirugía pélvica y espinal mayor, la artroplastia articular bilateral y la cirugía traumatológica mayor. Un metaanálisis sobre la eficacia del rescate celular para minimizar la transfusión alogénica perioperatoria concluyó que los dispositivos que lavan o no la sangre rescatada disminuyen considerablemente el porcentaje de pacientes de cirugía ortopédica que reciben una transfusión alogénica.3

Cirugía pediátrica

El rescate celular es eficaz en lactantes y niños pequeños para reducir la exposición a la sangre alogénica. El procesamiento continuo es preferible a la recogida en bol de volumen fijo. Los sistemas continuos son más rápidos y sólo requieren pequeños volúmenes de sangre recuperada para su procesamiento y producen sangre con alto hematocrito. La transfusión de sangre alogénica se redujo significativamente en volumen y frecuencia cuando se utilizó en cirugía cráneo-facial, cirugía ortopédica mayor, por ejemplo, acetabuloplastia y corrección de escoliosis, y en cirugía cardíaca compleja.

Circunstancias especiales y controversias

Los fabricantes no recomiendan el rescate celular en presencia de la enfermedad de células falciformes, el rasgo falciforme y otros trastornos de los glóbulos rojos, aunque ha habido informes de casos de su uso exitoso en pacientes con rasgo falciforme y talasemia. Aunque una pequeña proporción de glóbulos rojos puede cambiar de forma en el reservorio hipóxico, tras la transfusión, las células deberían recuperar su forma normal. La sangre homóloga de donantes con rasgo falciforme se ha transfundido de forma segura en pacientes adultos.

Cirugía del cáncer

Los fabricantes no recomiendan el rescate de células en pacientes sometidos a cirugía por un tumor maligno debido a la posibilidad de reinfusión de células tumorales, lo que podría dar lugar a metástasis a distancia. Existen pruebas fehacientes de que no hay diferencias en la recidiva bioquímica ni en la supervivencia a largo plazo tras una prostatectomía radical y una cistectomía entre los pacientes que reciben rescate celular y los que no reciben sangre.4 Un estudio prospectivo reciente sobre pacientes sometidos a cirugía de cáncer tampoco mostró diferencias en la tasa de recidiva entre los que recibieron y los que no recibieron sangre con rescate celular.5 En la actualidad, el uso del rescate celular para las neoplasias urológicas está aprobado por el NICE. Se recomienda el uso de filtros de leucodepleción antes de la reinfusión para filtrar las células malignas y puede lograrse una mayor eliminación de las células malignas mediante irradiación.

Cirugía intestinal

La cirugía intestinal, las lesiones abdominales penetrantes o la cirugía en la que hay infección crean una situación en la que la sangre recogida podría estar contaminada con bacterias. Sin embargo, no hay pruebas de que el rescate de células en este contexto se asocie a un mayor riesgo de bacteriemia y sepsis en comparación con la transfusión alogénica.6 Sin embargo, el rescate de células debe iniciarse tras la descontaminación inicial del contenido intestinal y la herida infectada, y el uso de cantidades abundantes de solución salina normal para lavar la zona contaminada. Se recomienda el uso de antibióticos de amplio espectro.

Obstetricia

El rescate celular se utiliza cada vez más en el Reino Unido en obstetricia para el tratamiento de las hemorragias obstétricas graves. La preocupación por la embolia del líquido amniótico, la contaminación por restos fetales y la sensibilización al rhesus limitaban anteriormente este uso. Sin embargo, hasta la fecha, no ha habido casos probados de embolia de líquido amniótico causada por la reinfusión de sangre recuperada en la literatura. Cada vez hay más pruebas que apoyan la seguridad del rescate celular en obstetricia, y éste ha sido aprobado por el NICE.7 En los embarazos en los que la madre es Rh negativo y el feto Rh positivo, debe realizarse una prueba de Kleihauer en el periodo posparto inmediato. Esto permitirá calcular la dosis adecuada de inmunoglobulina anti-D (normalmente 125 UI ml-1 de sangre fetal) si es necesario.

Se deben tomar varias precauciones al recuperar la sangre en obstetricia. La aspiración de líquido amniótico debe reducirse al mínimo mediante un sistema de aspiración doble. Una succión debe estar conectada al depósito de rescate celular y utilizarse para la aspiración de sangre y la otra debe estar conectada a la succión normal de la pared y utilizarse sólo para la aspiración de líquido amniótico. La utilización de filtros de leucodepleción durante la transfusión de sangre recuperada puede reducir la contaminación de células escamosas fetales a un nivel comparable con la contaminación de la sangre materna. Sin embargo, no se recomienda presurizar la sangre recuperada a través de estos filtros, ya que puede causar hipotensión por la liberación de sustancias vasoactivas como la bradiquinina.

Recuperación celular postoperatoria

La recuperación celular postoperatoria suele implicar la recogida de sangre de los drenajes quirúrgicos, y se puede utilizar el dispositivo utilizado durante la cirugía. Los dispositivos de recogida y reinfusión postoperatoria se utilizan habitualmente en cirugía ortopédica, ya que la hemorragia postoperatoria suele ser lenta y constante. Este proceso puede prolongarse hasta 12 horas después de la operación, pero para minimizar el riesgo de infección, la sangre debe reinfundirse en las 6 horas siguientes al inicio de la extracción. Existen algunas pruebas preliminares de que la reinfusión del drenaje no lavado tiene un efecto inmunoestimulante beneficioso y puede reducir la infección postoperatoria.8 Los sistemas de vacío ayudan a prevenir la hemólisis y la formación de hematomas, y los dispositivos de sistema cerrado evitan las infecciones aéreas. La sangre recogida de este modo no se coagula, pero debe filtrarse (el lavado es opcional) antes de devolvérsela al paciente.

Procedimiento

Durante la cirugía, la pérdida de sangre puede recuperarse del lugar de la operación mediante una combinación de succión y torundas. La pérdida de sangre por los hisopos durante la cirugía se ha estimado entre el 30% y el 50% de la pérdida total de sangre quirúrgica. Al lavar los hisopos, se puede recoger la sangre que normalmente se desecha y mejorar la eficacia general de la recuperación de glóbulos rojos. Debe utilizarse una succión separada para desechar las sustancias no autorizadas para uso i.v., por ejemplo, anticoagulantes tópicos, antibióticos tópicos, cemento óseo, alcohol, peróxido de hidrógeno, betadina, clorhexidina, adhesivos de fibrina y agua destilada. Los derrames pleurales, el líquido amniótico y las secreciones gástricas y pancreáticas deben aspirarse o drenarse antes de utilizar la succión de rescate celular. Debe utilizarse una punta de tubo de succión de gran calibre, mínimo 4 mm, para minimizar el daño a los glóbulos rojos, y debe evitarse la aspiración superficial de la sangre derramada para reducir el daño a los glóbulos rojos. Se recomienda una aspiración a baja presión (<150 mm Hg o 20 kPa) para evitar la hemólisis. Se debe tener mucho cuidado en administrar la cantidad correcta de anticoagulante. La proporción recomendada es de 1:5 (20 ml de anticoagulante por 100 ml de sangre) si se utiliza heparina y de 1:7 (15 ml de anticoagulante por 100 ml de sangre) si se utiliza citrato como anticoagulante. La solución salina de heparina suele prepararse con 30 000 unidades de heparina en 1 litro de solución salina normal. Un ritmo de 60-80 gotas por minuto si se utiliza la solución salina de heparina y de 40-60 gotas si se utiliza el anticoagulante premezclado a base de citrato.

Los siguientes pasos describen el proceso de rescate celular (Fig. 1):

  • Paso 1: Succión

Fig 1

Salvamento celular intraoperatorio. (Reproducido con permiso del UK Cell Salvage Action Group.)

Fig 1

Salvamento celular intraoperatorio. (Reproducido con permiso del Grupo de Acción de Salvamento Celular del Reino Unido.)

La sangre se aspira fuera del lugar de la operación a través de un tubo de doble lumen, que mezcla la sangre inmediatamente con el anticoagulante en un depósito hecho a medida.El contenido del depósito se filtra para eliminar los coágulos grandes y los desechos. La mayoría de los depósitos de recogida tienen filtros de entre 40 y 150 µm. El volumen restante se introduce en una centrifugadora para su procesamiento. Se bombea una solución salina isotónica estéril en el recipiente de la centrífuga. La fuerza suministrada por la centrífuga mantiene los glóbulos rojos más densos contra la pared exterior del recipiente. El plasma menos denso se desplaza hacia el centro del recipiente, donde se derrama en una bolsa de residuos. Casi un tercio del volumen de glóbulos rojos puede perderse en el dispositivo de barrido durante el procesamiento, dependiendo del tipo de dispositivo que se utilice. Los productos de desecho, incluidos los glóbulos blancos, las plaquetas, el plasma, el anticoagulante, la grasa, los factores de coagulación y la hemoglobina plasmática libre, se recogen en una bolsa y se eliminan como residuos clínicos. La calidad de los hematíes recogidos depende del volumen de la solución de lavado utilizada, del grado de concentración alcanzado y de la calidad de la sangre antes del lavado, del tipo de cirugía y de la presencia de contaminantes residuales.Los hematíes recogidos pueden reinfundirse inmediatamente o hasta 4 h después del procesamiento si se mantienen a temperatura ambiente. Si se utiliza citrato como anticoagulante, el rápido metabolismo hepático hace improbable la toxicidad del citrato, pero en caso de función hepática comprometida, la corrección con pequeñas dosis de calcio (10 ml de gluconato de calcio al 10%) proporciona una reversión inmediata y no tóxica. Se recomienda utilizar la etiqueta estándar del Reino Unido para la sangre recuperada. El etiquetado de los hematíes autólogos recuperados es tan importante como el de las unidades alogénicas (de donantes). Para abordar esta cuestión y ayudar a promover el uso seguro y adecuado del rescate celular, el Grupo de Acción de Rescate Celular del Reino Unido ha desarrollado una etiqueta genérica para la sangre rescatada. El objetivo es ayudar a estandarizar la práctica mediante el etiquetado rutinario de la sangre recuperada en todos los hospitales del Reino Unido.

  • Paso 2: Filtración

  • Paso 3: Separación

  • Paso 4: Eliminación

  • Paso 5: Recuperación celular

  • Paso 6: Reinfusión

Detalles del proceso

Se recomienda que las máquinas de recuperación celular funcionen en modo automático. Hay diferentes sistemas disponibles para completar las distintas etapas del procesamiento.9

Sistemas de bol de volumen fijo

Los sistemas de bol de volumen fijo requieren un volumen mínimo de glóbulos rojos en el bol para que se inicie el procesamiento. El recipiente de volumen fijo puede estar disponible en varios tamaños dependiendo del fabricante. Se han utilizado volúmenes de cubeta tan pequeños como 55 ml en máquinas de rescate celular pediátricas. El recipiente más pequeño tardará más tiempo en procesar un gran volumen de sangre, mientras que un recipiente grande requiere un gran volumen de sangre (>500 ml) para iniciar el procesamiento.

Sistemas de disco de volumen variable

Este sistema sólo requerirá un volumen muy pequeño de sangre para iniciar el procesamiento, y procesará 100 ml del contenido del depósito a la vez. Si el volumen de glóbulos rojos que se aspira en el disco desde el depósito es de <15 ml, el sistema concentrará más lotes de sangre antes del lavado. El sistema proporcionará un volumen variable de glóbulos rojos con un hematocrito fijo.

Sistema rotatorio continuo

El lavado y el procesamiento tienen lugar de forma continua y producen un hematocrito más alto. Debido a la independencia del volumen de la cámara de lavado, el volumen inicial de glóbulos rojos empaquetados que se necesita es muy pequeño (15-30 ml), lo que minimiza el desperdicio.

Gestión operativa

Un estudio reciente demostró que sólo el 53%10 de los hospitales del Reino Unido utilizan el rescate celular intraoperatorio. Las recomendaciones establecen que debe haber un clínico principal que trabaje en el entorno del quirófano para proporcionar información, apoyo y asumir la responsabilidad de promover el servicio. Un director de quirófano debe asumir la responsabilidad de organizar y facilitar el servicio. El funcionamiento del dispositivo de rescate celular requiere formación y, en la mayoría de las instituciones, su uso está supervisado por un perfusionista, un técnico anestésico o un miembro del equipo de quirófano.

Debe realizarse una auditoría continua y regular del servicio de rescate celular, y cada unidad individual de sangre rescatada debe tener un registro de auditoría. Para mantener estos estándares, todos los procedimientos de rescate celular y los volúmenes de sangre reinfundida deben documentarse en los registros del paciente utilizando un formulario de recogida específico. También es esencial notificar cualquier acontecimiento adverso a Serious Hazards of Transfusion (SHOT).

Implicaciones económicas

El precio de una sola unidad de sangre donada es de aproximadamente 135 libras (más si está leucodeplecionada). El coste medio asociado al uso del rescate celular por caso es de aproximadamente 70 a 190 libras, dependiendo del nivel de actividad. Varios estudios han demostrado que el rescate celular cuesta entre 150 y 190 libras por caso, basándose en una actividad de 50 operaciones al año. El coste por caso es de aproximadamente 70 libras, cuando hay una actividad considerable (hasta 1000 casos al año). Las revisiones sistemáticas del rescate celular realizado en contextos electivos han demostrado que cuanto más frecuentemente se utilice la sangre con rescate celular, mayor será la probabilidad de que sea rentable. A la hora de elegir un proveedor, hay que tener en cuenta el coste de la máquina, los desechables y el coste de mantenimiento. Las máquinas serán un recurso costoso y desperdiciado si no se cuenta con operadores capacitados y una infraestructura operativa que garantice su uso regular.

Conclusión

La recuperación de células tiene un excelente y prolongado historial de seguridad. A pesar de los costes de la configuración inicial, los materiales desechables y la formación del personal, puede ser rentable en comparación con el coste y la escasez de la sangre alogénica y tiene muchas ventajas potenciales fisiológicas y patológicas. Un servicio de rescate celular exitoso requerirá inversión en equipos y personal, y los anestesistas parecen estar en una posición ideal para promover, auditar y apoyar su uso seguro y eficaz.

Conflicto de intereses

Ninguno declarado.

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