Límites y relaciones múltiples en psicoterapia

El proceso de psicoterapia se basa en las relaciones. Como tal, la forma en que los psicoterapeutas se comportan en estas relaciones tiene importantes implicaciones clínicas y éticas. Los Principios Éticos de los Psicólogos y el Código de Conducta (Código de Ética de la APA, APA, 2010) deja en claro las obligaciones éticas relevantes para los límites y las relaciones múltiples que probablemente sean bien conocidas por los psicoterapeutas (por ejemplo, no es ético entablar relaciones sexuales con sus clientes). Sin embargo, el Código de Ética de la APA no puede proporcionar reglas estrictas para aplicar a cada situación clínica que pueda surgir en la práctica. Los psicoterapeutas deben aplicar su juicio al tomar decisiones sobre la idoneidad de las diferentes acciones y comportamientos, con la esperanza de utilizar la orientación proporcionada por el Código de Ética, la consulta con los colegas y un proceso de toma de decisiones.

Límites en la relación psicoterapéutica

En la psicoterapia es necesario discutir y acordar las reglas y expectativas para que la relación sea aceptable y exitosa para todas las partes. Los límites constituyen las reglas y expectativas acordadas que articulan los parámetros de la relación.

Los límites proporcionan:

  • «Un marco terapéutico que define un conjunto de roles para los participantes en el proceso terapéutico» (Smith y Fitzpatrick, 1995, p. 499)
  • «una base para esta relación al fomentar una sensación de seguridad y la creencia de que el clínico siempre actuará en el mejor interés del cliente (Smith & Fitzpatrick, 1995, p. 500)
  • una «distinción entre las expectativas e interacciones que se considerarían apropiadas dentro de la relación y las que se considerarían inapropiadas dentro de la relación» (R. Sommers-Flanagan, Elliot, & J. Sommers-Flanagn, 1998, p. 38).

Seis de los límites más comunes dentro de la relación de psicoterapia incluyen:

  • Tocar
  • Tiempo
  • Espacio
  • Localización
  • Regalos
  • Autodivulgación

La forma en que se aborda y gestiona cada uno de ellos en la relación psicoterapéutica tiene grandes implicaciones para el bienestar del cliente, así como para lograr los resultados terapéuticos deseados.

Manejar los límites

Los límites pueden evitarse, cruzarse o violarse. Evitar un límite significa que no se atraviesa en absoluto. Por ejemplo, con respecto al límite del tacto, considere un psicoterapeuta que trata a un cliente que es un sobreviviente de la agresión sexual o el trauma. Puede ser inapropiado y no beneficioso para el psicoterapeuta utilizar el tacto con el cliente, y de hecho puede ser perjudicial. Otro ejemplo sería el de un psicoterapeuta masculino que ofrezca psicoterapia a una mujer judía ortodoxa para la que cualquier contacto con un hombre que no sea su marido se consideraría tabú.

Smith y Fitzpatrick (1995) definieron el cruce de límites como «un término no peyorativo que describe las desviaciones de la práctica clínica comúnmente aceptada que puede o no beneficiar al cliente» (p. 500). Por lo tanto, cruzar un límite de una manera que no es perjudicial o explotadora para el cliente y que, de hecho, puede apoyar una fuerte alianza terapéutica y que puede promover el logro de los objetivos del tratamiento se considera un cruce de límites. Entre los posibles ejemplos de cruce de límites se incluyen estrechar la mano extendida de un cliente al encontrarse por primera vez o ampliar el tiempo de una sesión de tratamiento para un cliente que está en crisis.

En cambio, una violación de límites es «una desviación de la práctica aceptada que pone al cliente o al proceso terapéutico en grave riesgo» (Smith & Fitzpatrick, 1995, p. 500). Es probable que las violaciones de los límites sean perjudiciales, explotadoras y no redunden en el interés del cliente. Además, es probable que las violaciones de los límites se aprovechen de la dependencia y la confianza del cliente, y a menudo son confusas para los clientes e inconsistentes con sus necesidades de tratamiento. Ejemplos de violaciones de los límites incluyen la participación en comportamientos sexualmente íntimos con un cliente y un psicoterapeuta que revela sus problemas personales y desafíos de la vida con un cliente en un esfuerzo por recibir apoyo emocional del cliente.

Toma de decisiones sobre los límites

Como se dijo anteriormente, los límites no siempre deben ser evitados. De hecho, una aplicación estricta de los límites con los clientes puede resultar ineficaz desde el punto de vista clínico y puede crear un entorno frío o estéril que es contrario a los objetivos de una buena alianza de trabajo (Zur & Lazarus, 2002). Se recomienda la flexibilidad con los límites para que las necesidades únicas de cada cliente se satisfagan de la manera más apropiada posible.

Es probable que la mayoría de los psicoterapeutas tengan claros aquellos comportamientos que son claramente éticos y aquellos comportamientos que son claramente no éticos. Son las áreas grises en las que no hay una respuesta aparentemente correcta o incorrecta las que probablemente resulten más desafiantes para los psicoterapeutas a la hora de determinar el curso de acción más apropiado. Cuando se enfrentan a estas situaciones los psicoterapeutas pueden beneficiarse de participar en un proceso de toma de decisiones reflexivo al decidir sobre la conveniencia de ciertos comportamientos y en la determinación de si una acción propuesta constituye un cruce de límites o una violación de límites (Pope & Keith-Spiegel, 2008).

Hay una serie de factores que deben ser considerados al participar en un proceso de toma de decisiones reflexivo sobre los límites.

Estos incluyen:

  • ¿Cuáles son las motivaciones para tomar la acción propuesta? ¿Son para satisfacer las necesidades del psicoterapeuta de alguna manera o están motivadas por el mejor interés del cliente?
  • ¿Cuál es el efecto o impacto probable de la acción propuesta? ¿Será de valor terapéutico para el cliente o es probable que sea explotador o perjudicial?
  • ¿La acción propuesta será bien recibida por el cliente o será vista negativamente? Si esto no es inminentemente claro, ¿ha discutido abiertamente la acción propuesta con el cliente para buscar su opinión?
  • ¿Es la acción bajo consideración consistente con los roles ampliamente aceptados de los psicoterapeutas y se arriesgará al tomar esta acción a poner en peligro la confianza del cliente, y del público, en la profesión?
  • ¿Promoverá la acción bajo consideración el funcionamiento autónomo del cliente con el tiempo o es más probable que cree más dependencia en el psicoterapeuta?
  • ¿Es la acción propuesta coherente con el plan de tratamiento acordado y consistente con los objetivos de tratamiento del cliente?
  • ¿Existen factores culturales o expectativas, u otras diferencias individuales, que podrían impactar en las necesidades del cliente y en cómo éste podría interpretar o ser impactado por la acción propuesta?
  • ¿Es la acción que se está considerando coherente con su orientación teórica?
  • Si no está seguro de algo de lo anterior, ¿ha consultado con un colega para recibir opiniones y comentarios sobre el curso de acción propuesto antes de llevarlo a cabo?
  • ¿Ha documentado su proceso de toma de decisiones, la justificación de la decisión que ha tomado y el impacto de su acción en el cliente?

Como puede verse, hay una serie de consideraciones que pueden ser relevantes para determinar si una acción o comportamiento concreto se consideraría un cruce de límites potencialmente útil o una violación de límites perjudicial. Por lo tanto, se debe llevar a cabo un proceso reflexivo de toma de decisiones, que incluya como mínimo la consideración de estas cuestiones, para ayudar a garantizar que se preserve la relación terapéutica y que se sirva el mejor interés del cliente.

Relaciones múltiples

Entablar una relación múltiple es entrar en una relación secundaria además de la relación primaria de psicoterapia. Las relaciones múltiples pueden ser de naturaleza social, comercial o financiera, o sexual. El Código de Ética de la APA (APA, 2010) deja muy claro que no es necesario evitar todas las relaciones múltiples; sólo deben evitarse aquellas que tienen un potencial significativo de explotación o daño para el cliente, y las que probablemente conduzcan a un deterioro de la objetividad y el juicio del psicoterapeuta. Por supuesto, saber esto de antemano puede resultar difícil. Por lo tanto, se recomienda el uso de un proceso de toma de decisiones y la consulta con colegas cuando el resultado y los efectos de una relación múltiple anticipada no son claros.

Además de considerar las preguntas enumeradas arriba antes de entrar en una relación múltiple con un cliente u otros individuos asociados con el cliente, hay modelos de toma de decisiones éticas que pueden ser útiles para tomar estas decisiones. Younggren y Gottlieb (2004) sugieren que el psicoterapeuta considere las siguientes preguntas cuando contempla entrar en una relación múltiple con un cliente:

  • ¿Es necesario entrar en una relación además de la relación profesional, o debo evitarlo?
  • ¿Puede la relación causar potencialmente un daño al paciente?
  • Si el daño parece improbable o inevitable, ¿resultaría beneficiosa la relación adicional?
  • ¿Existe el riesgo de que la relación pueda interrumpir la relación terapéutica?
  • ¿Puedo evaluar este asunto objetivamente? (pp. 256-257)

En muchos entornos puede resultar imposible evitar por completo las relaciones múltiples. Esto puede incluir ser un miembro de una comunidad que vive y trabaja en esa comunidad, como en un entorno rural; una comunidad pequeña o aislada; una comunidad religiosa, étnica o LGBT; y otros. A menudo, es porque el psicoterapeuta ha sido activo en la comunidad y conocido por sus miembros en una variedad de papeles, que los miembros de la comunidad se sienten cómodos en buscar servicios profesionales del psicoterapeuta. Además, en estos entornos, las opciones para hacer referencias a otros clínicos pueden ser bastante limitadas, impactando aún más las decisiones sobre la provisión de psicoterapia a los individuos con los que el psicoterapeuta tiene relaciones preexistentes (Hargrove, 1986).

En estos entornos la pregunta no es «¿debo participar en múltiples relaciones?», sino «¿cuál es la mejor manera de participar en múltiples relaciones para que se sirvan los mejores intereses de mis clientes?». Curtin y Hargrove (2010) comparten el siguiente ejemplo representativo de la vida como psicoterapeuta en una comunidad rural: «la maestra de tercer grado de mi hijo (una antigua cliente antes de que yo tuviera hijos) también forma parte de la junta directiva de la biblioteca con mi cónyuge y es miembro de la clase de la escuela dominical a la que asistimos. Hace sus compras en la misma farmacia y en la misma casa de descuento local y come en los mismos restaurantes» (p. 550). Pero, como se ha subrayado, no todas las relaciones múltiples son apropiadas, e incluso en estos entornos, habrá que evitar algunas relaciones múltiples. La forma en que se toman estas decisiones, los factores que se tienen en cuenta, cuándo está bien entablar relaciones múltiples necesarias y cómo se gestionan es la clave.

Consideraciones importantes

En consonancia con la información compartida anteriormente, es importante adoptar un enfoque flexible respecto a los límites y las relaciones múltiples que tenga en cuenta los numerosos factores abordados anteriormente. El interés superior de nuestros clientes y la promoción de sus objetivos de tratamiento deben guiarnos siempre. Además, es importante tener en cuenta la orientación proporcionada por el Código de Ética de la APA (APA, 2010), para acceder a la sabiduría de los colegas cuando se enfrentan a dilemas y situaciones poco claras, y para utilizar un proceso de toma de decisiones para ayudarnos a tomar estas decisiones.

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