Instrumentación de Harrington

Nombre tres sistemas de instrumentación de la columna posterior que se consideran los precursores de los sistemas contemporáneos de instrumentación de la columna posterior.

Instrumentación de Harrington, instrumentación de Luque e instrumentación de Cotrel-Dubousset.

¿Qué es la instrumentación de Harrington?

La instrumentación inicial desarrollada por Paul Harrington consistía en una única varilla con trinquetes en un extremo en combinación con un único gancho en cada extremo de la varilla. Se aplicaban fuerzas de distracción para obtener y mantener la corrección de las deformidades espinales. Este sistema se introdujo en 1960 en Texas y se utilizó para tratar diversos problemas de la columna vertebral, especialmente la escoliosis, durante más de 25 años. Las deficiencias de este sistema incluían la necesidad de inmovilización postoperatoria para evitar el desprendimiento del gancho y la incapacidad de corregir y mantener la alineación del plano sagital. Se introdujeron varias modificaciones para abordar estos problemas, incluidos los ganchos de punta cuadrada, el uso de ganchos de compresión a lo largo de una varilla convexa y el uso de fijación con alambre suplementario (Fig. 29-2).

¿Qué es la instrumentación de Luque?

En la década de 1980, Edwardo Luque, de México, introdujo un sistema que proporcionaba fijación segmentaria que consistía en alambres colocados por debajo de la lámina en múltiples niveles de la columna vertebral. Los alambres se tensaban alrededor de varillas colocadas a ambos lados de la lámina. Las fuerzas correctoras se distribuían en múltiples niveles, disminuyendo así el riesgo de fracaso de la fijación. La mayor estabilidad proporcionada por esta construcción eliminó la necesidad de ortesis o yesos postoperatorios. La capacidad de trasladar la columna vertebral a un vástago precontorneado proporcionaba un mejor control de la alineación del plano sagital que la instrumentación de Harrington (Fig. 29-3).

¿Qué es la instrumentación de Cotrel-Dubousset?

En 1984, Cotrel y Dubousset, de Francia, introdujeron su sistema de fijación segmentaria, que se conoció como sistema CD. Consistía en múltiples ganchos y tornillos colocados a lo largo de una varilla moleteada. El uso de múltiples puntos de fijación permitía la aplicación selectiva de fuerzas de compresión y distracción a lo largo de la misma varilla alterando la dirección del gancho. Se introdujo una maniobra de rotación de la barra en un intento de mejorar la corrección tridimensional de la escoliosis. El contorno de la barra permitió mejorar la corrección del contorno sagital de la columna vertebral. La fijación segmentaria estable proporcionada por este sistema obvió la necesidad de inmovilización postoperatoria (Fig. 29-4).

¿Qué significa el término fijación espinal segmentaria posterior?

La fijación espinal segmentaria posterior es un término general utilizado para describir una variedad de sistemas contemporáneos de instrumentación espinal posterior que se unen a la columna vertebral en múltiples puntos a lo largo de los segmentos espinales instrumentados. Un conjunto de implantes completo se denomina construcción espinal. Normalmente, las construcciones de instrumentación espinal constan de un miembro longitudinal (varilla o placa) a cada lado de la columna vertebral conectado por conectores transversales (dispositivos de reticulación) para aumentar la estabilidad de la construcción. La fijación segmentaria se define como la conexión del miembro longitudinal a múltiples vértebras dentro de la construcción. Las opciones para lograr la fijación segmentaria incluyen el uso de anclajes de gancho, de alambre y de tornillos pediculares. Se pueden aplicar varias fuerzas correctivas a la columna vertebral mediante anclajes segmentarios, como la compresión, la distracción, la rotación, la flexión en voladizo y la traslación. El sistema Isola, desarrollado por Marc Asher y sus colegas, popularizó la integración de la fijación de ganchos, alambres y tornillos en un único implante. Tales construcciones de implantes se denominan construcciones híbridas (Fig. 29-5).

Describa el uso de anclajes de gancho en construcciones espinales segmentarias posteriores.

Los anclajes de gancho pueden colocarse por encima o por debajo de las apófisis transversas de T1 a T10, por debajo de las articulaciones facetarias torácicas y por encima o por debajo de la lámina torácica y lumbar. Cuando las hojas de los ganchos adyacentes se enfrentan entre sí, se denomina configuración en garra. Se pueden aplicar fuerzas de compresión a los ganchos adyacentes opuestos, asegurando así los ganchos a los elementos posteriores. Una garra puede estar compuesta por ganchos en un solo nivel espinal (garra intrasegmental) o por ganchos en niveles adyacentes (garra intersegmental). Los ganchos colocados en configuración de garra proporcionan una fijación más segura que un anclaje de gancho único. Por esta razón, la fijación en garra se utiliza normalmente en los extremos proximal y distal de las construcciones espinales.

Describa el uso de anclajes de alambre en las construcciones espinales del segmento posterior.

Los anclajes de alambre (y más recientemente los cables) pueden colocarse en todos los niveles de la columna vertebral. Los posibles puntos de fijación de los anclajes de alambre incluyen la base de la apófisis espinosa, por debajo de la lámina (posición sublaminar) o por debajo de la apófisis transversa. Los alambres de la apófisis espinosa se colocan a través de un orificio en la base de la apófisis espinosa y permanecen fuera del canal espinal. Los alambres sublaminares requieren una preparación cuidadosa de los espacios interlamares cefálico y caudales para minimizar el riesgo de lesiones neurológicas, ya que los alambres se pasan por debajo de la lámina y dorsalmente a los elementos neurales.

Describa el uso de los anclajes de tornillos pediculares en construcciones espinales posteriores.

Los anclajes de tornillos pediculares pueden utilizarse en toda la región espinal torácica y lumbar y se han convertido en el tipo de anclaje espinal más popular actualmente. Las ventajas de los tornillos pediculares incluyen una fijación segura, la capacidad de aplicar fuerzas a las columnas anterior y posterior de la columna vertebral desde un enfoque posterior, y la capacidad de lograr la fijación cuando las láminas son deficientes. Las desventajas de los tornillos pediculares incluyen las dificultades técnicas relacionadas con la colocación de los tornillos y la posibilidad de que se produzcan lesiones neurológicas, vasculares y viscerales debido a tornillos mal colocados. Los tornillos pediculares pueden clasificarse a grandes rasgos como tornillos de cabeza fija (monoaxiales), tornillos de cabeza móvil (poliaxiales) o pernos (requieren un conector separado para su fijación a la barra longitudinal) (Fig. 29-6).

¿Cuáles son los puntos de referencia anatómicos para la colocación de tornillos pediculares en la columna torácica y lumbar?

En la región torácica, la colocación de los tornillos se inicia en la cara lateral del pedículo. El lugar de entrada del pedículo se determina tomando como referencia la apófisis transversa, la apófisis articular superior y la pars interarticularis. La posición exacta del lugar de entrada se ajusta dependiendo del nivel específico de la columna torácica y de si la trayectoria del tornillo es recta o anatómica

En la región lumbar, el lugar de entrada para la colocación del tornillo se sitúa en la parte superior donde la apófisis transversa se une a la apófisis articular superior justo lateral a la pars interarticularis. Este lugar puede aproximarse trazando una línea a lo largo del punto medio de la apófisis transversa y una segunda línea a lo largo del borde lateral de la apófisis articular superior. El punto de cruce de estas dos líneas define el lugar de entrada al pedículo (Fig. 29-7)

¿Qué es la estabilización dinámica de la columna vertebral?

La estabilización dinámica es un concepto que consiste en colocar anclajes (generalmente tornillos pediculares) en la columna vertebral y conectar estos anclajes con un miembro longitudinal flexible (por ejemplo, varilla, cable, muelle). El objetivo de este tipo de implante es limitar pero no eliminar el movimiento. Los defensores de este concepto creen que este tipo de implante producirá menos tensión en los segmentos espinales adyacentes y puede evitar algunas de las complicaciones observadas tras la fusión espinal (por ejemplo, cambios degenerativos a nivel adyacente). A los opositores les preocupa que, sin una artrodesis espinal simultánea, estos implantes puedan aflojarse o fallar prematuramente y requerir una cirugía de revisión. En la actualidad, hay pocos datos que demuestren o refuten la utilidad científica de este concepto (Fig. 29-8).

¿Qué son los implantes interespinosos?

Los implantes interespinosos están diseñados e indicados 1) para el tratamiento de la estenosis espinal lumbar sintomática cuando no se pretende la fusión y 2) como método para lograr la fijación segmentaria lumbar cuando se pretende la fusión de un segmento espinal. Los implantes interespinosos indicados para el tratamiento de la estenosis espinal lumbar se insertan entre las apófisis espinosas adyacentes para distraer ligeramente las apófisis espinosas e inducir una cifosis segmentaria. La distracción de las apófisis espinosas da lugar a una ligera ampliación del área de la sección transversal del canal espinal y puede aliviar los síntomas de la estenosis espinal dependiente de la posición. Se han propuesto varios materiales (titanio, silicona, polietileno) para esta categoría de implantes. Los pacientes que experimentan un alivio posicional de los síntomas de dolor en las piernas debido a la estenosis espinal lumbar mientras están sentados se consideran candidatos quirúrgicos. Este tipo de dispositivo es un implante que preserva el movimiento y evita la necesidad de una fusión espinal. Los implantes interespinosos también se han utilizado como medio para lograr la fijación segmentaria cuando se pretende la fusión de un segmento de movimiento (Fig. 29-9).

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