Emorragia post-partum

Emorragia post-partum (PPH) / Emorragia ostetrica

Caratteristiche cliniche e incidenza

L’emorragia post-partum (PPH) è qualsiasi sanguinamento eccessivo dopo il parto. Si verifica in circa il 5% di tutti i parti. Fino al 25% di tutte le morti legate alla gravidanza sono direttamente attribuibili all’emorragia. È la causa più comune di morte materna in tutto il mondo.

PPH è tradizionalmente definita come una perdita di sangue superiore a 500mL per il parto vaginale o superiore a 1000mL per il parto cesareo. Tuttavia, come professionisti, non siamo in grado di stimare la perdita di sangue, quindi dovremmo mantenere una maggiore consapevolezza di questa grave complicazione per ogni parto. L’emorragia non deve essere una quantità massiccia e improvvisa; anche un’emorragia moderata e costante può portare a una grave ipovolemia. Il rapido riconoscimento della PPH, insieme all’identificazione della sua causa e all’inizio del trattamento, può evitare una grave morbilità e mortalità.

Fattori di rischio

Mentre molti fattori di rischio sono associati alla PPH, questa spesso avviene senza preavviso. Pertanto, gli ospedali che forniscono cure ostetriche dovrebbero avere in atto protocolli di gestione della PPH e un protocollo di trasfusione massiva.

Cause principali di PPH precoce:

  • Atonia uterina (più comune)

    Fattori di rischio: travaglio prolungato, utero sovradisteso (gestazione multipla, bambino grande o poliidramnios), uso di ossitocina, storia di PPH, episiotomia, preeclampsia, parto operativo, corioamnionite, ed etnia asiatica o ispanica.

  • Lacerazioni

    Fattori di rischio: parto vaginale operativo, malpresentazione, macrosomia fetale, episiotomia, parto precipitoso, precedente posizionamento di cerchiaggio, incisioni di Duhrssen e distocia di spalla.

  • Placenta trattenuta

    Fattori di rischio: parto a metà trimestre, corioamnionite e lobi placentari accessori.

  • Altre cause:

    Inversione uterina

    Fattori di rischio: sovradistensione uterina, travaglio prolungato, macrosomia fetale, impianto invasivo, cordone ombelicale corto, uso di ossitocina.

    Rottura uterina

    Fattori di rischio: precedente chirurgia uterina (più comunemente parto cesareo), trauma contundente all’addome, versione podalica interna, estrazione podalica, parto con forcipe difficile, uso di agenti utero-tonici in pazienti ad alta parità.

    Impianto invasivo (placenta accreta, increta, percreta).

    Fattori di rischio: precedente parto cesareo o altra chirurgia uterina, placenta previa, aumento della parità, età materna avanzata.

Diagnosi e diagnosi differenziale

La PPH precoce o primaria si verifica nelle prime 24 ore dopo il parto, e la diagnosi viene fatta clinicamente identificando un eccessivo sanguinamento dopo il parto. I medici e il personale infermieristico durante il travaglio e il parto devono essere esperti nel valutare accuratamente la perdita di sangue e devono essere consapevoli del fatto che il sanguinamento continuo dopo il parto richiede una rapida valutazione e gestione. Una volta diagnosticata la PPH, la causa dovrebbe essere identificata. La diagnosi differenziale per le eziologie di PPH precoce include:

  • Atonia uterina

  • Lacerazioni

  • Placenta trattenuta

  • Inversione uterina

  • Rottura uterina

L’esame è fondamentale per scoprire l’eziologia. L’esame pelvico bimanuale identificherà l’atonia uterina. L’esplorazione uterina manuale può identificare il tessuto placentare trattenuto. Un’attenta ispezione è necessaria per cercare lacerazioni della cervice e della vagina. L’inversione uterina è diagnosticata dalla palpazione di una massa all’interno o attraverso la cervice. Il sospetto clinico e i fattori di rischio come la storia precedente di chirurgia uterina sono importanti nella diagnosi di rottura uterina. Si deve lavorare rapidamente attraverso le cause differenziali e iniziare rapidamente il trattamento.

Anche se un calo del 10% dell’emoglobina o dell’ematocrito è stato usato per definire la PPH, questo non sempre riflette lo stato attuale della paziente mentre il sanguinamento continua. Inoltre, il paziente potrebbe seriamente scompensare nel tempo necessario per ottenere i risultati di laboratorio. Altri segni e sintomi come vertigini, pallore, ipotensione, tachicardia e oliguria si aggiungono alla diagnosi, ma questi possono non verificarsi fino a tardi, quando il 15-20% o più del volume del sangue è stato esaurito.

La PPH tardiva o secondaria si verifica tra le 24 ore e le 6 settimane postpartum e si verifica in circa l’1% delle donne postpartum. Il sanguinamento più comunemente si verifica tra 8 e 14 giorni dopo il parto. Le cause comuni includono: involuzione anormale del sito placentare, tessuto placentare trattenuto, infezione e difetti di coagulazione ereditari. Quando l’emorragia si verifica tra 2-5 giorni dopo il parto, la malattia di von Willebrand è una delle cause più comuni.

L’esame fisico e l’ecografia sono utili per identificare la causa. Con la subinvoluzione placentare, all’esame l’utero è di solito più grande e più morbido di quanto ci si aspetterebbe. Una cavità uterina vuota all’ecografia suggerirà una subinvoluzione della sede placentare che dovrebbe essere trattata diversamente dai prodotti trattenuti, che possono essere identificati dall’identificazione di una striscia ispessita o di materiale ecogeno all’interno della cavità uterina all’ecografia.

Tuttavia, a volte può essere difficile distinguere tra coaguli di sangue e tessuto all’ecografia. Anche l’esame è utile, poiché una cervice dilatata porta a sospettare la presenza di prodotti di concepimento trattenuti. Inoltre, la tenerezza uterina insieme alla febbre indica un’infezione come eziologia. L’infezione potrebbe essere causata da prodotti trattenuti.

Se l’emorragia continua senza che sia stata identificata una delle cause comuni ovvie o se le terapie standard non sono efficaci, si deve considerare una coagulopatia. La coagulopatia intravascolare disseminata (CID) può insorgere rapidamente se la PPH non viene riconosciuta, se la gestione precoce non ha successo o se non viene iniziata una rianimazione appropriata. Alcune donne possono anche avere un disordine di sanguinamento non diagnosticato come la malattia di von Willebrand. Di solito queste pazienti avranno una storia di menorragia.

Gestione

Prevenzione dell’emorragia post-partum

La gestione attiva del terzo stadio del travaglio è raccomandata per ridurre il rischio di PPH in tutte le donne. Il farmaco preferito è l’ossitocina 10 unità per via intramuscolare data dopo il parto della spalla anteriore. In alternativa, può essere usata un’infusione endovenosa di ossitocina 20-40 unità in 1000mL di liquido a 150mL/ora.

Gestione del PP precoce

L’obiettivo è controllare il sanguinamento e raggiungere l’emostasi. I metodi meno invasivi sono utilizzati per primi; tuttavia, a volte l’isterectomia immediata può essere necessaria per salvare la vita del paziente. La gestione varia in base alla causa dell’emorragia, alle opzioni di trattamento disponibili, allo stato della paziente e al suo desiderio di avere figli in futuro. Un approccio multidisciplinare è spesso essenziale.

Gestione dell’atonia uterina

Dato che l’atonia è la causa più comune, la valutazione e il trattamento per questo dovrebbero essere intrapresi rapidamente:

  • Drenare la vescica.

  • Eseguire un esame pelvico bimanuale e un massaggio uterino.

  • Eseguire l’esplorazione uterina manuale per la placenta trattenuta.

  • Se l’utero è sodo, cercare le lacerazioni e ripararle.

  • Se l’utero è impantanato e il massaggio non ha successo iniziare una terapia medica con agenti uterotonici.

  • Terapia uterotonica:

    Infusione di ossitocina per via endovenosa:

    Solitamente iniziata come trasfusione endovenosa dopo il parto della placenta.

    Dose: 10-80 unità in 1.000mL di soluzione cristalloide per infusione endovenosa.

    Route: 1a linea: IV; seconda linea: 10 unità IM o IU (intrauterina).

    Frequenza: infusione IV continua.

    Effetti collaterali: nausea, emesi, ipotensione se infusione IV rapida non diluita, intossicazione da acqua.

    Contraindicazioni: nessuna.

    Methyl ergonovine (Methergine)

    Dose: 0,2 milligrammi.

    Route: Prima linea: IM; seconda linea: UI o PO.

    Frequenza: 2-4 ore.

    Effetti collaterali: ipertensione, ipotensione, nausea, emesi.

    Contraindicazioni: ipertensione, pre-eclampsia.

    15-Methyl prostaglandin

    Dose: 0,25 milligrammi.

    Route: Prima linea: IM; seconda linea: UI.

    Frequenza: 15-90 minuti.

    Effetti collaterali: diarrea, febbre, brividi, nausea, emesi, mal di testa, vampate.

    Contraindicazioni: asma, malattia cardiaca, epatica o renale attiva.

    Misoprostol (Cytotec)

    Dose: 400-1000 microgrammi.

    Route: 1a linea: Sublinguale, buccale o rettale; seconda linea: PO.

    Frequenza: dose singola

    Effetti collaterali: febbre, tachicardia

    Contraindicazioni: nessuna

Se il sanguinamento pesante persiste dopo l’inizio delle fasi di gestione di base (massaggio uterino bimanuale e farmaci uterotonici): CHIAMARE AIUTO.

  • Mobilizzare altro personale infermieristico.

  • Prendere 2 flebo di grande diametro.

    Iniziare la rianimazione endovenosa.

  • Monitorare spesso i segni vitali.

  • Monitorare la produzione di urina.

  • Chiedere l’assistenza di un altro medico o attivare il team per le emorragie (*vedi sotto)

  • Informare l’anestesia per la possibile necessità di un intervento chirurgico.

  • Rilevare le analisi di base.

  • Type e cross paziente per il sangue.

    Trasfondere in base alla perdita di sangue o segni e sintomi clinici.

    Non aspettare le analisi per iniziare la trasfusione.

I protocolli di gestione del PH e un protocollo di trasfusione massiva dovrebbero essere stabiliti in tutte le unità di travaglio e parto. L’evidenza supporta l’uso di pacchetti di cura standardizzati con un approccio organizzato del team multidisciplinare. Un team integrato di emorragia composto da ostetrici e chirurghi esperti in tecniche mediche e chirurgiche con la collaborazione di infermieri, anestesisti, medicina trasfusionale e assistenza critica può ridurre la morbilità e la mortalità materna da emorragia ostetrica. Un carrello dedicato all’emorragia permette un facile accesso alle attrezzature e ai farmaci necessari per controllare l’emorragia.

Passi successivi nella gestione se i farmaci falliscono

  • Tamponamento

    Il tamponamento dell’utero può essere un metodo efficace nel trattamento dell’emorragia dovuta ad atonia uterina. Esercitando una pressione contro la parete uterina, l’emorragia dall’endometrio viene fermata. Può essere usato per temporizzare l’emorragia in attesa della trasfusione di emoderivati o del trasferimento in sede chirurgica. Le lacerazioni e la placenta trattenuta devono essere escluse.

    Garza

    Utilizzare una lunga garza continua (Kerlix) piuttosto che più spugne piccole. Se è necessario più di un rotolo, le estremità devono essere legate insieme.

    Iniziare dal fondo e muoversi verso l’os in modo laterale evitando lo spazio morto che potrebbe nascondere l’emorragia.

    Lasciare una coda della garza fuori dalla cervice.

    Non lasciare in posizione per più di 24 ore.

    L’uso di antibiotici ad ampio spettro per prevenire l’infezione è raccomandato mentre il confezionamento è in atto.

    Monitorare attentamente i segni vitali, la produzione di urina e l’emocrito per il segno di sanguinamento continuo.

    Palloni

    Specificamente sviluppato come alternativa al confezionamento della cavità uterina per PPH. Questi cateteri a palloncino sono fatti di silicone e si adattano facilmente alla forma dell’utero. Vengono forniti pre-sterilizzati e sono facili da inserire con un addestramento minimo. Hanno dimostrato di essere efficaci il 92% delle volte.

    Bakri Balloon.

    volume massimo di riempimento: 500mL.

    Sistema Ebb-Jetty (ha sia un palloncino uterino che uno vaginale).

    volume massimo di riempimento per il palloncino uterino: 750mL (di solito è richiesto meno di 500mL).

    volume massimo di riempimento per il palloncino vaginale: 300mL.

    Un catetere di Foley o un tubo di Sengstaken-Blakemore possono essere usati come alternative.

    Il palloncino viene posizionato nella cavità uterina e instillato con soluzione fisiologica sterile per creare un tamponamento nella cavità uterina; tipicamente, circa 300cc sono efficaci per controllare il sanguinamento.

    Entrambi i produttori del sistema Bakri e Ebb-Jetty raccomandano l’ecografia per confermare il posizionamento.

    Il tubo di drenaggio permette il monitoraggio del sanguinamento persistente. Il lavaggio della porta di drenaggio con soluzione fisiologica sterile consentirà di rimuovere i coaguli e prevenire l’occlusione del tubo con sangue coagulato.

    Non lasciare in posizione per più di 24 ore.

    Si raccomanda la somministrazione di antibiotici ad ampio spettro per prevenire le infezioni mentre il palloncino è in posizione.

    I pazienti devono essere attentamente monitorati per l’emorragia continua con il palloncino in posizione.

    La pressione dal palloncino causerà dolore quindi si raccomanda un’adeguata analgesia.

Gestione chirurgica

  • Utilizzato quando l’atonia uterina non risponde alla gestione conservativa.

  • Si raccomanda un’incisione cutanea verticale centrale per ottimizzare l’esposizione.

  • Tecniche:

    Legatura arteriosa

    Riduce la perfusione uterina e il sanguinamento.

    La legatura bilaterale può controllare l’emorragia circa l’85-90% del tempo.

    Utilizzare catgut cromico #0 o sutura di acido poliglicolico.

    Utilizzare approccio graduale Uterina maggiore di utero-ovarica.

    Legatura dell’arteria uterina (suture di O’Leary).

    Legatura utero-ovarica.

    Legatura dell’arteria iliaca interna (ipogastrica).

    Tecnico difficile.

    Non una tecnica di prima linea.

    Suture di compressione

    B-Lynch

    Se fatto entro 1 ora dall’inizio della PPH diminuisce la necessità di isterectomia.

    Efficace per atonia uterina, ma non sanguinamento da placenta accreta.

    Utilizzare una grande sutura assorbibile (catgut cromico #1 o #2).

    Ancora la sutura anteriormente nel segmento uterino inferiore laterale.

    Passarla sopra il fondo dell’utero.

    Ancora sulla parete uterina posteriore andando dallo stesso lato del punto anteriore all’altro lato.

    Passa di nuovo sopra il fondo.

    Ancora sul lato opposto del primo punto anteriormente.

    Trai le estremità della sutura saldamente e legala per comprimere l’utero.

    Altro

    Sutura quadrata multipla

    Elimina lo spazio nella cavità uterina suturando sia la parete anteriore che quella posteriore.

    Sono state descritte altre tecniche verticali e trasversali per comprimere l’utero.

    Isterectomia

    Può essere salvavita e il suo uso non dovrebbe essere ritardato in caso di emorragia pericolosa per la vita.

  • Embolizzazione dell’arteria

    Il paziente deve essere emodinamicamente stabile.

    Il sanguinamento non deve essere eccessivo.

    È necessaria la mobilitazione di un team di radiologia e una suite di angiografia.

    Può essere usato per evitare l’isterectomia se i criteri di cui sopra sono soddisfatti o dopo l’isterectomia per controllare ulteriori sanguinamenti.

  • Fattore VII attivato ricombinante (rFVIIa).

    Successivamente usato off-label per il trattamento del sanguinamento intrattabile associato a PPH.

    Dose variabile: 50 a 100 mcg/kg ogni 2 ore fino a quando l’emostasi raggiunta.

    Di solito controlla il sanguinamento in 10 a 40 minuti dopo la prima dose.

    Fibrinogeno deve essere >50 mg/dL per funzionare (terapia aggressiva con componenti del sangue deve essere iniziata prima dell’uso di rFVIIa).

    Molto costoso.

Gestione delle lacerazioni

  • Quando il sanguinamento persiste nonostante un adeguato tono uterino, si deve sospettare una lacerazione.

  • Si dovrebbe fare un’ispezione accurata.

    Utilizzare un approccio sistematico; iniziare dalla cervice e dalla vagina superiore e progredire inferiormente verso la vagina inferiore, l’introito, il perineo e la vulva.

    Sono necessari esposizione, retrazione e illuminazione adeguate.

  • Riparare le lacerazioni.

    Il trasferimento in sala operatoria può essere necessario per una migliore attenuazione del dolore, esposizione, visualizzazione e rilassamento pelvico.

    Chiedere aiuto per la ritrazione se necessario.

Gestione della placenta trattenuta

  • Il tessuto e le membrane placentari possono rimanere nell’utero e inibire le contrazioni uterine.

  • Se l’atonia persiste, eseguire l’esplorazione manuale dell’utero.

    Avvolgere una garza umida intorno alla mano per facilitare la rimozione dei frammenti di placenta trattenuti e delle membrane.

  • Se l’estrazione manuale non ha successo, il curettage uterino deve essere intrapreso.

    Deve essere eseguito in una sala operatoria.

    Si deve usare un grosso strumento smussato come una curette Banjo o una pinza ad anello.

    La guida ecografica può facilitare la rimozione di tutto il tessuto e diminuire il rischio di perforazione.

Gestione dell’inversione uterina

  • Si riferisce al collasso del fondo nella cavità uterina.

  • L’inversione completa si verifica quando il fondo arriva attraverso l’os cervicale nella vagina.

  • Cause:

    Trazione eccessiva sul cordone di una placenta impiantata nel fondo.

    Pressione del fondo su un utero rilassato.

  • Fattori di rischio:

    Sovradistensione uterina.

    Lavoro prolungato.

    Macrosomia fetale.

    Impianto invasivo.

    Cordone ombelicale corto.

    Uso di ossitocina.

  • Può verificarsi prima o dopo il distacco della placenta.

  • La diagnosi viene fatta clinicamente:

    Inizio improvviso di sanguinamento vivace.

    Palpazione del fondo uterino nel segmento uterino inferiore o nella vagina attraverso l’os cervicale all’esame bimanuale.

    Assenza del fondo uterino alla palpazione dell’addome.

    L’emorragia accertata e l’instabilità emodinamica materna possono verificarsi rapidamente.

  • È necessario un intervento rapido, il ritardo nel trattamento aumenta la mortalità materna.

  • Gestione:

    Chiamare immediatamente l’assistenza.

    Personale infermieristico, altri medici e personale di anestesia.

    Ottenere un accesso IV a foro largo e iniziare la rianimazione con liquidi.

    Dare emoderivati come necessario per trattare l’ipovolemia.

    Se la placenta è staccata, il fondo può essere spinto con le dita e il palmo della mano in direzione dell’asse lungo della vagina per sostituire. Se non si riesce facilmente, può essere necessario un agente rilassante per l’utero.

    Se la placenta è ancora attaccata, non rimuoverla finché non è iniziata la rianimazione dei fluidi ed è stato dato un agente rilassante per l’utero. Se l’utero è prolassato fuori dalla vagina, sostituirlo all’interno della vagina.

    Agenti rilassanti uterini:

    Agente anestetico alogenato

    Terbutalina

    Solfato di magnesio

    Nitroglicerina

    Dopo la rimozione della placenta, si usa una pressione costante con il pugno o le dita rigide per spingere il fondo attraverso la cervice. In alternativa, la placenta può essere lasciata al suo posto e rimossa dopo che l’utero è tornato alla posizione normale.

    Dopo la sostituzione l’agente rilassante viene interrotto e vengono somministrati farmaci uterotonici.

    Monitorare la paziente per successive inversioni o emorragie continue.

    Se la sostituzione manuale non ha successo, è necessario un intervento chirurgico.

    Un anello di costrizione denso nell’utero solitamente inibisce la sostituzione manuale.

    Sono state descritte due procedure chirurgiche:

    L’Huntington: usando delle pinze, il fondo viene afferrato e usando la trazione verso l’alto il fondo viene sostituito nella sua posizione normale.

    Una sutura profonda può essere posta nel fondo per aiutare la trazione.

    Il fondo può contemporaneamente essere spinto verso l’alto con una mano vaginale.

    La Haultain: L’anello di costrizione viene inciso posteriormente, esponendo il fondo che viene poi sostituito digitalmente.

    Un agente rilassante viene utilizzato fino a quando il fondo viene sostituito.

Gestione della rottura uterina

  • Si verifica più comunemente come risultato della separazione di una cicatrice da parto cesareo.

  • Di solito segni e sintomi si verificano prima del parto.

  • Possono verificarsi sia rotture traumatiche che spontanee di uteri precedentemente non cicatrizzati (vedi fattori di rischio nella sezione 2).

  • La diagnosi è sospettata clinicamente, ma fatta chirurgicamente.

  • Gestione:

    Chirurgia

    La scelta di riparare la separazione uterina o l’isterectomia dipende dal sito della rottura, dall’estensione del danno, dalle condizioni cliniche della paziente e dal desiderio di fertilità futura.

    Riparazione della separazione uterina.

    Rafforzare i bordi della cicatrice seguita da una chiusura primaria a strati con una sutura assorbibile.

    Isterectomia.

Gestione dell’emorragia post-partum tardiva

Un’emorragia significativa è in genere trattata con farmaci utero-tonici o curettage, e la gestione dipende dalla causa. Naturalmente, la rianimazione con fluidi ed emoderivati deve essere effettuata come ritenuto necessario dalla situazione clinica. L’isterectomia può essere necessaria.

  • Subinvoluzione del sito placentare

    Si somministra un agente utero-tonico.

    Methylergonovine 0,2 milligrammi per via orale ogni 4 ore per 24-48 ore o per via intramuscolare se il paziente non è in grado di tollerare PO.

    Misoprostol 200 microgrammi per via orale ogni 6 ore per 24-48 ore o 600-1000 microgrammi per via vaginale o rettale se incapace di tollerare PO.

    Ossitocina 20-40 unità in 1000mL di ringer lattato come infusione endovenosa o 10 unità per via intramuscolare.

    Si somministra anche un antibiotico orale, poiché la subinvoluzione può essere causata da un’infezione.

    Dossiclina 100 milligrammi due volte al giorno per 7-10 giorni.

    Se grandi coaguli sono visti sugli ultrasuoni, può essere eseguito un delicato curettage. Se l’ecografia rivela una cavità vuota, il curettage dovrebbe essere evitato poiché potrebbe esacerbare l’emorragia interrompendo il sito di impianto della placenta.

  • Il tessuto placentare trattenuto

    Sono indicati l’evacuazione e il delicato curettage.

    Si deve fare attenzione perché la parete uterina è morbida e più facile da perforare.

    La guida ecografica può essere utile.

    La somministrazione di antibiotici può essere considerata se la paziente ha anche segni di infezione.

Complicazioni

A. Complicazioni come conseguenza della condizione

L’eccessiva perdita di sangue associata all’emorragia post-partum può portare allo shock ipovolemico. A causa dei normali cambiamenti fisiologici della gravidanza (aumento del volume del sangue), la maggior parte delle donne può compensare la perdita di sangue fino al 10% del volume circolatorio. Le donne con una grave pre-eclampsia presentano una sfida unica poiché il loro adattamento fisiologico è alterato; non hanno l’effetto protettivo dell’espansione del volume intravascolare. Inoltre, la vasocostrizione può mantenere la pressione sanguigna nel range normale, rendendo più difficile la stima della perdita di sangue.

Quando la perdita di sangue si avvicina al 20% del volume, si sviluppano i sintomi: tachicardia, tachipnea, pressione del polso ristretta e ritardato refill capillare. Se l’emorragia continua, la tachicardia e l’ipotensione peggiorano. Come effetto protettivo per mantenere la gittata cardiaca, si verifica una vasocostrizione periferica che porta a una diminuzione della perfusione dei tessuti. Possono risultare estremità fredde e lesioni ischemiche a reni, fegato, cuore e cervello. La produzione di urina diminuisce e se il volume intravascolare non è adeguatamente sostituito, ne consegue uno shock cardiogeno.

Il trattamento della PPH comporta la sostituzione del volume con soluzioni cristalloidi e globuli rossi confezionati (prbc). Mentre il sangue cross-matched è preferito, l’utilizzo di sangue di emergenza, sia O negativo che di tipo specifico, quando il tipo è noto, può essere salvavita. Una coagulopatia da diluizione (indistinguibile dalla coagulopatia intravascolare disseminata) può derivare dalla deplezione di piastrine e fattori di coagulazione. Con la coagulazione compromessa, la perdita di sangue è ulteriormente esacerbata. A volte una vera coagulopatia di consumo può essere associata a PPH.

Il trattamento per entrambe le coagulopatie è lo stesso: sostituzione dei fattori di coagulazione e delle piastrine. I fattori di coagulazione vengono sostituiti con plasma fresco congelato (FFP) e crioprecipitato. Il FFP dovrebbe essere usato anche se il fibrinogeno è inferiore a 100 mg/dl o se i tempi di protrombina e di tromboplastina parziale sono anormali. In un paziente sanguinante, la trasfusione di piastrine deve essere fatta se i livelli scendono sotto i 50.000 mcL. I concentrati di fibrinogeno purificato, come il RiaSTAP®, possono essere usati per correggere l’ipofibrinogenemia associata a PPH.

L’istituzione di un protocollo di trasfusione massiva nelle unità di travaglio e parto diminuirà la morbilità e la mortalità associate a PPH significative.

Una volta attivato, il plasma fresco congelato e i globuli rossi confezionati sono forniti in un rapporto 1:1 o 1:2 per la trasfusione. Le piastrine e il crioprecipitato vengono somministrati ogni 4-8 unità di prbc o come indicato dai risultati di laboratorio. Questo ciclo continua fino a quando l’emorragia si ferma e il paziente è stabilizzato.

Ipopituitarismo post-partum (sindrome di Sheehan)

PPH, specialmente quello associato a ipotensione prolungata e/o shock, può portare a ischemia e necrosi pituitaria. Questo può portare alla perdita di funzione della ghiandola pituitaria. Il fallimento della produzione di latte materno viene notato per primo. Altri sintomi sono: affaticamento, amenorrea, perdita di peli pubici e ascellari, e bassa pressione sanguigna. La mancanza dell’ormone adrenocorticotropo (ACTH) può portare all’insufficienza surrenale, una condizione pericolosa per la vita. I sintomi possono non svilupparsi per anni dopo il parto. L’integrazione a vita con ormoni: estrogeni, progesterone, tiroide e corticosteroidi è il pilastro della terapia.

B. Complicazioni come conseguenza della gestione

Le complicazioni delle trasfusioni di sangue includono: infezioni, reazione emolitica trasfusionale, lesioni polmonari acute legate alla trasfusione (TRALI).

  • Infezione: Il rischio di contaminazione batterica si verifica in meno di 1 su milioni di unità, ma comporta un tasso di moralità del 60%. Il rischio del virus dell’immunodeficienza umana (HIV) e dell’epatite C è inferiore a 1 su 2 milioni di unità. L’epatite B ha il più alto rischio di trasmissione, con un tasso di meno di 1 per 100.000 unità.

  • Reazione emolitica da trasfusione: La trasfusione di sangue incompatibile, di solito il risultato di un errore amministrativo, può portare a un’emolisi acuta che può portare a CID, insufficienza renale acuta e morte. Il suo rischio è riportato a circa 1 su 14.000 unità trasfuse.

  • Gravità polmonare acuta legata alla trasfusione (TRALI): È una complicazione pericolosa per la vita caratterizzata da grave dispnea, ipossia ed edema polmonare non cardiogeno. L’inizio è di solito 6 ore dopo la trasfusione, ma può verificarsi fino a 72 ore dopo. Il rischio è di 1 su 5000 trasfusioni.

Prognosi ed esito

A. Esiti materno-fetali

Il PPH è ancora una delle principali cause di morbilità materna negli Stati Uniti. L’istituzione di protocolli per il trattamento dell’emorragia post-partum può ridurre la mortalità associata all’emorragia.

B. Salute a lungo termine

Le donne che hanno avuto una PPH al momento del parto sono a rischio di un’altra PPH nei parti successivi. La preparazione al parto successivo può ridurre la morbilità e la mortalità. L’utilizzo di misure preventive come l’ossitocina IM o IV può diminuire il rischio di emorragia. Tranne l’isterectomia, gli altri trattamenti standard per la PPH non influiscono negativamente sulla fertilità futura.

Qual è l’evidenza per la gestione specifica e le raccomandazioni di trattamento

“Clinical Management Guidelines for Obstetricians and Gynecologists Number 76. Ottobre 2006: Emorragia post-partum”. Obstet Gynecol… vol. 108. 2006. pp. 1039-47. (Illustra le linee guida di gestione clinica dell’ACOG per gli ostetrici-ginecologi praticanti.)

Allams, MS, B-Lynch, C. “The B-Lynch and other uterine compression suture techniques”. Int J Gynaecol Obstet. vol. 89. 2005. pp. 236-41. (Questo articolo fornisce istruzioni passo per passo sulla sutura di compressione B-Lynch e discute altre tecniche insieme all’importanza delle suture di compressione nel trattamento dell’emorragia post-partum.)

Adiel, Fleischer, Natalie, Meirowitz. “Fasci di cura per la gestione dell’emorragia ostetrica, Seminars in Perinatology”. vol. 40. 2016. pp. 99-108. (Delinea i fasci di cura tra cui l’utilizzo di protocolli di gestione dell’emorragia e trasfusione, carrello delle emorragie e squadre multidisciplinari dedicate.)

Clark, SL. “Emorragia ostetrica”. Seminari in Perinatologia. vol. 40. 2016. pp. 109-111. (Dr. Clark fornisce un protocollo di trattamento per l’emorragia post-partum che può migliorare la cura e possibilmente diminuire la morbilità e la mortalità associate con PPH.)

Cunningham, FG, Leveno, KJ, Bloom, SL. Williams Obstetrics. 2010. (Questo documento fornisce una revisione sistematica delle cause e dei trattamenti per l’emorragia post-partum.)

Dildy, GA. “Emorragia post-partum: Nuove opzioni di gestione”. Clin Obstet Gynecol. vol. 45. 2002. pp. 330-44. (Questo articolo discute misure aggiuntive come l’imballaggio pelvico, l’embolizzazione arteriosa selettiva e il cell saver.)

Doumouchtsis, SK, Papageorghiou, AT, Arulkumaran, S. “Revisione sistematica della gestione conservativa dell’emorragia post-partum: cosa fare quando il trattamento medico fallisce”. Obstet Gynecol Surv. vol. 62. 2007. pp. 540-7. (Questo articolo fornisce una revisione approfondita del tamponamento con palloncino, suture di compressione, embolizzazione arteriosa e suture di legatura dell’arteria come metodi nel trattamento di PPH.)

Gabbe, SG, Niebyl, JR, Simpson, JL. Ostetricia: Gravidanze normali e problematiche. 2007. (Questo capitolo fornisce un’informazione completa sulle cause e i trattamenti per la PPH, compreso il trattamento della coagulopatia intravascolare disseminata e l’uso di componenti del sangue.)

Leduc, D, Denidas, V, Lalonde, AB, Ballerman, C. “Gestione attiva del terzo stadio del travaglio: prevenzione e trattamento dell’emorragia post-partum”. J Obstet Gynaecol Can. vol. 31. 2009. pp. 980-93. (Questo articolo discute la gestione attiva del terzo stadio del travaglio che è una vera misura preventiva per PPH.)

Mousa, HA, Walkinshaw, S. “Major Postpartum Haemorrhage”. Curr Opin Obstet Gynecol. vol. 13. 2001. pp. 595-603. (Questo documento delinea una vasta gamma di interventi medici e chirurgici per la gestione per PPH e discute in dettaglio la sostituzione del volume.)

Sibai, BM. “10 raccomandazioni pratiche e basate sull’evidenza per la gestione della grave emorragia post-partum”. OBG Manag. vol. 23. 2011. pp. 44-48. (Questo commento delinea approcci basati sull’evidenza per il trattamento di PPH che possono influenzare i risultati.)

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