Zahngesundheit, orale Erkrankungen und Therapie

Guttapercha ist Naturlatex und wird aus Palaquium gutta und verschiedenen anderen Bäumen Ostasiens gewonnen. Der Latex wird durch Fällen oder Entkernen des Baumes gewonnen, gerinnt und wird dann gewaschen, gereinigt und für den Versand zu Ziegeln geformt. Wie Kautschuk ist Guttapercha ein Polyterpen, d. h. ein Polymer von Isopren (Kautschuk), aber im Gegensatz zu Kautschuk ist es nicht sehr elastisch; der Grund für den Unterschied liegt darin, dass die Polymermoleküle in Guttapercha eine Tran-Struktur haben, während die Moleküle von Kautschuk eine Cis-Struktur haben (es gibt Isomere). Guttapercha ist ein hervorragender Nichtleiter und wird häufig zur Isolierung von See- und Erdkabeln verwendet. Sie wird auch für Golfballabdeckungen, chirurgische Geräte und Klebstoffe verwendet.1 Die Phasenumwandlung ist wichtig für thermoplastische Obturationstechniken. Guttapercha ist löslich in Chloroform, Eukalyptol und Halothan und weniger gut in Terpentin. Diese Eigenschaft der Guttapercha ermöglicht es, sie für die Nachpräparation und für die Nachbehandlung von nicht heilenden Fällen zu entfernen. Jede Methode, bei der Guttapercha durch Hitze oder Lösungsmittel bearbeitet wird, führt zu einer gewissen Schrumpfung (1-2 %) des Materials. Eine Schrumpfung des Kernmaterials ist nicht erwünscht, wenn man versucht, einen Kanal zu versiegeln. Zahnärztliche Guttapercha ist nicht rein oder sogar überwiegend Guttapercha. Ihr Hauptbestandteil ist Zinkoxid (50- 79 %), Schwermetallsalze (1-17 %), Wachs oder Harz (1-4 %) und nur 19-22 % echte Guttapercha. Die Unterschiede in den Inhaltsstoffen sind darauf zurückzuführen, dass verschiedene Hersteller und Vertreiber unterschiedliche Handhabungseigenschaften wünschen. Einige Formulierungen sind weicher als andere. Einige Kliniker wählen die Guttapercha-Marke in Abhängigkeit von der angewandten Technik. Durch Verdichtung mit Spreizern, Kondensatoren oder Trägern wird in der Regel versucht, diese Schrumpfung des Kernmaterials zu kompensieren. In jedem Fall muss die Schrumpfung bei der angewandten Technik in irgendeiner Weise kompensiert werden. Eine wichtige Eigenschaft von Guttapercha und von klinischer Bedeutung ist die Tatsache, dass sie mit der Zeit brüchiger wird, wenn sie Luft und Licht ausgesetzt wird. Die Lagerung von Guttapercha im Kühlschrank verlängert die Haltbarkeit des Materials.2 Chemisch reine Guttapercha gibt es in zwei deutlich unterschiedlichen kristallinen Formen (α und β), die untereinander umwandelbar sind. Natürliche Guttapercha stammt von Bäumen und hat die α-Form. Das handelsübliche Produkt ist jedoch in der β-Form erhältlich. Wird bei der Herstellung schnell abgekühlt, entsteht die β-Form. Wird es langsam abgekühlt, weniger als 0,5°C pro Stunde, entsteht eine Form. Es gibt eine weitere instabile Form (γ), die von Natur aus amorph ist.3 Merkmale über verschiedene Formen:

α: flüssig, klebrig und zäh (niedrigere Viskosität)

β: fest, verdichtbar und dehnbar (höhere Viskosität)

γ: ähnlich wie a (instabil) (Abbildung 1 & Tabelle 1).

Abbildung 1 Chemische Form von Guttapercha.

Alpha-Form

Beta-Form

Spröd bei Raumtemperatur

Stabil und flexibel bei Raumtemperatur

Wird klebrig, klebrig, adhäsiv und sehr fließfähig bei Erwärmung (niedrige Viskosität)

wird weniger klebrig und fließfähig bei Erwärmung (hohe Viskosität)

Thermoplastifizierte Guttapercha für die Warmkondensations-Obturation

Tabelle 1 Unterschiede zwischen α- und β-Form von Guttapercha

Guttaperchaspitzen, die für Obturationstechniken mit kalter Kondensation verwendet werden, sind in der Beta-Form. Guttapercha weist zwei kristalline Umwandlungen auf, wenn sie von Raumtemperatur auf 1000 Grad Celsius erhitzt wird.2 Diese Umwandlungen lassen sich wie folgt zusammenfassen:

  1. Beta zu Alpha: tritt zwischen 42°C-49°C auf (diese Phasenumwandlung ist reversibel)
  2. Alpha zu amorph: tritt zwischen 53°C-59°C auf ADA-Spezifikation für die Obturation von Guttaperchaspitzen.

Von da an gab es einen großen Entwicklungsschub für die Wurzelkanalbehandlung als Spezialgebiet. Obwohl seither verschiedene Reinigungs- und Formgebungsverfahren eingeführt wurden, ist Guttapercha nach wie vor das wichtigste Kernmaterial für Wurzelkanalfüllungen.4 Dem aufmerksamen Leser wird aufgefallen sein, dass das Wort „Verdichtung“ und nicht „Kondensation“ verwendet wird. Im Jahr 1998 erkannte die American Endodontic Association an, dass dies ein angemessenerer Begriff für die bei der Obturation verwendeten Techniken ist. Es wurden mehrere Techniken entwickelt, um Guttapercha in das Wurzelkanalsystem einzubringen. Dennoch wird die kalte laterale Verdichtung von Guttapercha immer noch am häufigsten gelehrt und ist die Technik, mit der die meisten anderen verglichen werden. Da jedoch der Bedarf besteht, Zähne mit komplexer Pathologie und Wurzelkanalmorphologie zu retten, ist es manchmal einfacher, die Vorzüge verschiedener Techniken in einer Hybridform zu kombinieren, um das Füllungsverfahren zu vereinfachen. Studien haben gezeigt, dass diese zufriedenstellend sind, auch wenn sie nicht immer so einfach durchzuführen sind wie die laterale Verdichtung.5 Bevor eine Wurzelfüllung eingesetzt wird, müssen die Kanäle unbedingt trocken sein. Seröses Exsudat aus den periapikalen Geweben deutet auf eine Entzündung hin. Bis zum nächsten Besuch kann Kalziumhydroxid als Wurzelkanalverband verwendet werden.

Laterale Verdichtung von Guttapercha

Bei dieser Technik besteht das Ziel darin, den Kanal mit Guttaperchaspitzen (Kegeln) zu füllen, indem diese seitlich an den Kanalwänden verdichtet werden. Es handelt sich um eine erfolgreiche Technik, da sie einfach ist, keine speziellen und teuren Instrumente erfordert und kostengünstig ist.6 Zu den Nachteilen dieser Technik gehören das Risiko der Hohlraumbildung, die unzureichende Anpassung des Wurzelfüllmaterials an die Wurzelkanalwände und die partielle Füllung in bestimmten schwer zugänglichen Bereichen des Wurzelkanalsystems.7 Die Technik erfordert die Auswahl einer Meisterspitze, die in der Regel eine Größe größer als die apikale Meisterfeile ist und etwa 0,5 mm unterhalb der Arbeitslänge sitzen sollte. Wenn die Spitze bei der Arbeitslänge locker sitzt, sollte entweder 1 mm von der Spitze abgeschnitten und die Spitze wieder in den Kanal eingepasst oder eine größere Spitze gewählt werden.8 Es ist zu beachten, dass Guttapercha-Spitzen nicht so genau bearbeitet werden können wie Metallinstrumente. Die Größenangaben können variieren, und wenn eine angepasste Spitze nicht in einen vorbereiteten Kanal passt, kann es sich lohnen, entweder eine andere Spitze aus der Packung auszuprobieren oder die Spitze in eine Mess-/Größenlehre einzupassen.9 Bei der kalten lateralen Verdichtung sollte die Hauptspitze kurz vor den Arbeitslängen einen „Tug-back“ aufweisen.10 Sobald die Hauptspitze auf Länge angepasst ist und einen leichten Widerstand gegen das Zurückziehen aufweist, werden die Zubehörspitzen neben der Hauptspitze eingeführt und mit einem Spreizer lateral verdichtet, bis der Kanal verschlossen ist. Das einfachste System von Zubehörspitzen bezeichnet diese von A, der feinsten, über B und C bis D, der größten. Mit jedem Punkt wird der präparierte, aufgeweitete Kanal zunehmend breiter, so dass die zusätzlichen Punkte nacheinander von klein nach groß verwendet werden können. Die resultierende Füllung erscheint oberhalb der Zugangskavität als Spirale, wobei jeder Punkt etwas weiter aus dem Kanal herausragt.11 Es gibt zwei Haupttypen von Spreizinstrumenten zum Verdichten von Guttapercha: langstielige Spreizer und Fingerspreizer. Der Hauptvorteil eines Fingerspreizers besteht darin, dass kein so hoher seitlicher Druck ausgeübt werden kann wie mit langstieligen Spreizern. Das Risiko einer Wurzelfraktur ist geringer und er ist daher ein geeignetes Instrument für Anfänger.12 Guttapercha-Spitzen sollten dem Operateur jedoch nicht von der Arzthelferin mit in Sealer getauchten Spitzen präsentiert werden (Abbildung 2).13

Abbildung 2 Kalte laterale Verdichtung nach dem Setzen der Meisterspitze.27

Laterale Verdichtung von warmer Guttapercha

Eine einfache Abwandlung der kalten lateralen Verdichtungstechnik ist die Anwendung von Wärme auf die Guttapercha. Das erweichte Material lässt sich leichter verdichten und führt zu einer dichteren Wurzelfüllung. Fingerspreizer können die Wärme für dieses Verfahren jedoch nicht ausreichend speichern, daher sollten speziell entwickelte Wärmeträger verwendet werden. Die Instrumente haben eine scharfe Spitze für die seitliche Verdichtung und eine stumpfe Stopferspitze für eine begrenzte vertikale Verdichtung der aufgeweichten Guttapercha. Es sind auch elektrisch beheizte Spreizer erhältlich. Es ist wichtig, dass die Instrumente nur leicht erwärmt werden. Wenn der Spreizer zu heiß ist, schmilzt die Guttapercha, die dann am Instrument haftet und aus dem Kanal herausgezogen wird.14 Zu den Hauptvorteilen thermoplastischer Guttapercha-Techniken gehören eine bessere Anpassung an die Komplexität des Wurzelkanals, ein geringeres Risiko der Hohlraumbildung und die Schaffung einer dichten Füllung.15,16

Einzelne Guttapercha-Spitze und Sealer

Mit der Tendenz zu Aufbereitungstechniken mit größerer Konizität können Guttapercha-Spitzen mit passender Konizität verwendet werden. Diese passen so gut in den präparierten Kanal, dass einige Anwender eine einzige Guttaperchaspitze und einen einzigen Sealer verwenden. Der einzige Vorteil dieser Technik ist ihre Einfachheit. Der Nachteil ist, dass die meisten Versiegler löslich sind. Da der Kanal nicht vollständig dreidimensional gefüllt wird, können Gewebeflüssigkeiten den Sealer mit der Zeit auslaugen. Diese Technik kann daher nicht empfohlen werden.17 In schwierigen anatomischen Fällen kann es jedoch erforderlich sein, einen individuell angepassten Konus herzustellen. Dazu wird ein etwas größerer Konus ausgewählt und der apikale Teil erweicht, entweder durch Lösungsmittel wie Chloroform, rektifiziertes Terpentin oder Eukalyptusöl oder durch Eintauchen in heißes Wasser. Der erweichte Konus wird mit leichtem Druck auf die Arbeitslänge gebracht. Der Konus wird zur Orientierung sorgfältig markiert und der Vorgang wiederholt, bis er zufriedenstellend sitzt. Anschließend wird der Konus von allen Lösungsmitteln gereinigt und der Kanal mit Sealer in der üblichen Weise verschlossen. Wie bei allen Einkonustechniken kann eine Resorption des überschüssigen Sealers in den apikalen Gewebeflüssigkeiten dazu führen, dass durch Mikroleckagen Gewebeflüssigkeiten eindringen und die genannten Kriterien für die Obturation nicht erfüllt werden. In der Tat sollte immer versucht werden, die Passform eines einzelnen Konus durch warme oder kalte laterale Verdichtung der akzessorischen Punkte zu verbessern.18

Thematische Verdichtung von Guttapercha

Im Jahr 1979 entwickelte McSpadden einen handstückbetriebenen Verdichter, bei dem es sich praktisch um eine umgekehrte Hedstroem-Feile handelt. Obwohl er nicht mehr hergestellt wird, sind andere ähnliche Geräte wie der Guttakondensator erhältlich. Durch die Reibungswärme des Kompaktors wird die Guttapercha plastifiziert, und die Klingen treiben das erweichte Material unter Druck in den Wurzelkanal. Das Hauptproblem war die mangelnde Kontrolle über den apikalen Teil der Guttapercha, die im erweichten Zustand durch den Apex extrudiert werden kann. Um dieses Problem zu überwinden, wurde die Technik von Tagger modifiziert, der empfahl, einen Hauptpunkt und zwei oder drei Zusatzpunkte lateral zu verdichten und dann den Kondensor zu verwenden, um die Guttapercha im koronalen Teil des Kanals zu plastifizieren. Das seitlich verdichtete Material in der apikalen Hälfte verhindert wirksam jegliche apikale Extrusion.19 Die Technik ist besonders nützlich für die schnelle und effektive Obturation des koronalen Teils eines Wurzelkanals, nachdem eine genaue apikale Versiegelung angebracht wurde.

Beheizte Guttapercha-Träger

Von mehreren Herstellern werden diese Geräte inzwischen angeboten. Die Alpha-Phasen-Guttapercha wird in Abwandlung der ursprünglich von Johnson 1978 beschriebenen Technik an einem starren Träger befestigt. Die meisten Träger sind heute aus Kunststoff. Das überschüssige Material wird entfernt, und der Träger verbleibt als zentraler Kern im Kanal. Die erweichte Guttapercha fließt gut in Kanalabweichungen, Finnen usw. ein und ergibt eine sehr gute dreidimensionale Obturation. Wie bei allen Techniken hängt der Erfolg von einer gründlichen Reinigung und Formung des Kanals ab. Die Träger haben einen Konus von 4 %, und ein unzureichend vorbereiteter Kanal lässt sich mit diesen Geräten nur schwer oder gar nicht auf Arbeitslänge obturieren. Es werden verschiedene Größen angeboten, und bei den meisten Systemen wird vor Beginn der Obturation eine Methode angewandt, um den Sitz der Vorrichtung sicherzustellen. Dabei kann es sich entweder um einen leeren Träger ohne Guttapercha handeln, oder vorzugsweise um eine Feile mit den gleichen Abmessungen wie der Träger. Die apikale Präparation kann dann verfeinert werden, um einen exakten Sitz der Vorrichtung zu gewährleisten.20 Der Kanal sollte gereinigt und getrocknet werden, und eine sehr feine Schicht Sealer sollte nur auf die Kanalöffnung aufgetragen werden. Überschüssiger Sealer kann unter hydraulischem Druck durch das apikale Foramen extrudiert werden, was zu Schmerzen und Entzündungen führt. In der Zwischenzeit wird der Gummianschlag des gewählten Geräts auf Arbeitslänge eingestellt und das Gerät in einen speziellen Ofen gelegt, um die Guttapercha zu erweichen. Wenn das Gerät bereit ist, sollte es zügig und reibungslos auf Arbeitslänge eingeführt und einige Sekunden lang gehalten werden. Mit einem Hochgeschwindigkeitsfräser kann der überschüssige Träger abgetrennt und aus der Kanalöffnung entfernt werden, und ein Stopfer wird verwendet, um die Guttapercha in diesem Bereich zu verdichten. Eine Schicht aus kunststoffmodifiziertem Glasionomer vervollständigt die Obturation. Einige Träger werden mit einem U-förmigen Querschnitt hergestellt, um die Entfernung mit einem Bohrer zu erleichtern, falls eine erneute Behandlung erforderlich ist. Obwohl es möglich ist, den Träger auszubohren, ist diese Technik möglicherweise nicht geeignet, wenn in Zukunft ein Stift und ein Kern erforderlich sind (Abbildung 3).21

Abbildung 3 Erhitzte Guttapercha-Träger.27

Vertikale Verdichtung von warmer Guttapercha

Erhitzte Guttapercha fließt nachweislich extrem gut in alle Kanalunregelmäßigkeiten. Sie ist besonders nützlich in Situationen wie internen Resorptionen, C-förmigen Kanälen und solchen mit Flossen oder Stegen. Wie bereits erwähnt, hat sich gezeigt, dass die Guttapercha nach Entfernung der Schmierschicht in die Dentintubuli eindringt. Diese Technik gilt heute als der Goldstandard für die endodontische Obturation. Das Prinzip der vertikalen Verdichtung von Inkrementen aus warmer Guttapercha wurde erstmals 1967 von Schilder beschrieben. Obwohl die Methode ausgezeichnete Ergebnisse lieferte, war sie schwierig zu beherrschen und zeitaufwendig.22 Der derzeitige Stand der Technik ist die von Buchanan erstmals beschriebene Methode, bei der die Wärmequelle System-B verwendet wird, die eine präzise Wärme an die Spitze des Stopfers liefert. Ein nicht standardisierter Guttapercha-Kegel (4 %, 6 % oder gefiederte Spitze) wird sorgfältig in den Kanal eingesetzt. Mit einem ausgewählten Plugger wird eine kontinuierliche Hitzewelle angewandt, um den Konus zu erweichen und herunterzupacken, was zu einer sehr gut verdichteten Obturation des apikalen Teils des Kanals führt. Der Rest des Kanals kann in weiteren Schritten oder mit einer anderen Methode obturiert werden.23 Wenn der Ring am Handstück wie gezeigt gedrückt wird, wird die Spitze des Pluggers sofort auf die gewählte Temperatur erhitzt (Abbildung 4).

Abbildung 4 Vertikale Verdichtung von warmer Guttapercha.27

Injizierbare Guttapercha

Geräte zur Injektion von erweichter Guttapercha gibt es schon seit einiger Zeit, aber in der Vergangenheit litten sie unter Techniken, die zu Schwierigkeiten bei der genauen apikalen Platzierung führten. Das neueste dieser Geräte, das Obtura-II, hat sich in letzter Zeit bei Endodontologen durchgesetzt. Das Gerät ähnelt einer Klebepistole. Guttapercha-Pellets der Alpha-Phase werden im Handstück bei etwa 200 °C erweicht und durch eine beheizte Silbernadel extrudiert. Ein breiter, gut vorbereiteter Kanal ist Voraussetzung. Obwohl die Hersteller ein Verfahren zur vollständigen Obturation eines Wurzelkanals beschreiben, kann die apikale Kontrolle schwierig sein. Die Maschine hat sich für zwei spezielle Verfahren durchgesetzt.24

Koronale Rückfüllung

Das zuvor beschriebene System-B erreicht eine ausgezeichnete und kontrollierte Obturation der apikalen 5-7 mm des Wurzelkanals. An diesem Punkt ist der Kanal recht weit und kann die Spitze der Obtura-Nadel aufnehmen. Ein Film Sealer wird auf die Kanalwand aufgetragen. Die Maschine wird auf 200 °C aufgeheizt. Eine kleine Menge des warmen Guttaperchas sollte zum Erwärmen der Nadel ausgestoßen und verworfen werden. Die Nadel wird dann schnell in den Kanal eingeführt. Wenn dieser Teil des Protokolls nicht befolgt wird, kann ein Hohlraum zwischen den beiden Teilen der Füllung entstehen. Der Auslöser wird aktiviert und thermoplastische Guttapercha wird in den Kanal extrudiert, wobei die Nadel vorsichtig herausgedrückt wird. Sobald der Kanal gefüllt ist, kann die Guttapercha mit herkömmlichen Stopfern verdichtet werden, die dann wie üblich mit Glasionomer versiegelt werden.25

Schreibe einen Kommentar