Harrington-Instrumentierung

Nennen Sie drei Systeme zur Instrumentierung der hinteren Wirbelsäule, die als Vorläufer der heutigen Systeme zur Instrumentierung der hinteren Wirbelsäule gelten.

Harrington-Instrumentierung, Luque-Instrumentierung und Cotrel-Dubousset-Instrumentierung.

Was ist die Harrington-Instrumentierung?

Die von Paul Harrington entwickelte ursprüngliche Instrumentierung bestand aus einem einzelnen Stab mit Ratschen an einem Ende in Kombination mit einem einzelnen Haken an jedem Ende des Stabes. Um eine Korrektur von Wirbelsäulendeformitäten zu erreichen und aufrechtzuerhalten, wurden Distraktionskräfte eingesetzt. Dieses System wurde 1960 in Texas eingeführt und wurde mehr als 25 Jahre lang zur Behandlung verschiedener Wirbelsäulenprobleme, insbesondere der Skoliose, eingesetzt. Zu den Unzulänglichkeiten dieses Systems gehörten die Notwendigkeit einer postoperativen Ruhigstellung, um ein Verrutschen der Haken zu verhindern, und die Unfähigkeit, die Ausrichtung in der Sagittalebene zu korrigieren und beizubehalten. Um diese Probleme zu beheben, wurden verschiedene Modifikationen eingeführt, darunter Haken mit quadratischem Ende, die Verwendung von Kompressionshaken entlang eines konvexen Stabes und die Verwendung einer zusätzlichen Drahtfixation (Abb. 29-2).

Was ist die Luque-Instrumentierung?

In den 1980er Jahren führte Edwardo Luque aus Mexiko ein System ein, das eine segmentale Fixation ermöglichte, die aus Drähten bestand, die unterhalb der Lamina auf mehreren Wirbelsäulenstufen platziert wurden. Die Drähte wurden um Stäbe gespannt, die auf beiden Seiten der Lamina platziert waren. Die korrigierenden Kräfte wurden auf mehrere Ebenen verteilt, wodurch das Risiko eines Versagens der Fixierung verringert wurde. Die erhöhte Stabilität dieses Konstrukts machte postoperative Klammern oder Gipsverbände überflüssig. Die Möglichkeit, die Wirbelsäule auf einen vorkonturierten Stab zu übertragen, ermöglichte eine bessere Kontrolle der Ausrichtung in der Sagittalebene als die Harrington-Instrumentierung (Abb. 29-3).

Was ist die Cotrel-Dubousset-Instrumentierung?

Im Jahr 1984 stellten Cotrel und Dubousset aus Frankreich ihr segmentales Fixationssystem vor, das als CD-System bekannt wurde. Es bestand aus mehreren Haken und Schrauben, die entlang eines gerändelten Stabes platziert wurden. Die Verwendung mehrerer Fixationspunkte ermöglichte die selektive Anwendung von Kompressions- und Distraktionskräften entlang desselben Stabs durch Änderung der Hakenrichtung. In dem Versuch, eine verbesserte dreidimensionale Korrektur der Skoliose zu erreichen, wurde ein Stabrotationsmanöver eingeführt. Die Stabkonturierung ermöglichte eine verbesserte Korrektur der sagittalen Kontur der Wirbelsäule. Die stabile segmentale Fixierung dieses Systems machte eine postoperative Ruhigstellung überflüssig (Abb. 29-4).

Was versteht man unter dem Begriff posteriore segmentale Wirbelsäulenfixierung?

Posteriore segmentale Wirbelsäulenfixierung ist ein allgemeiner Begriff, der eine Vielzahl moderner posteriorer Wirbelsäuleninstrumentierungssysteme beschreibt, die an mehreren Punkten der instrumentierten Wirbelsäulensegmente an der Wirbelsäule befestigt werden. Eine komplette Implantateinheit wird als Wirbelsäulenkonstrukt bezeichnet. In der Regel bestehen die Wirbelsäulen-Instrumente aus einem Längselement (Stab oder Platte) auf jeder Seite der Wirbelsäule, das durch Querverbinder (Vernetzungsvorrichtungen) verbunden ist, um die Stabilität des Konstrukts zu erhöhen. Die segmentale Fixierung ist definiert als die Verbindung des Längsträgers mit mehreren Wirbeln innerhalb des Konstrukts. Zu den Optionen für eine segmentale Fixierung gehören die Verwendung von Haken-, Draht- und Pedikelschraubenankern. Mit Hilfe der segmentalen Verankerungen können verschiedene Korrekturkräfte auf die Wirbelsäule ausgeübt werden, darunter Kompression, Distraktion, Rotation, freitragende Biegung und Translation. Das von Marc Asher und Kollegen entwickelte Isola-System machte die Integration von Haken-, Draht- und Schraubenfixierung in einem einzigen Implantatkonstrukt populär. Solche Implantatkonstrukte werden als Hybridkonstrukte bezeichnet (Abb. 29-5).

Beschreiben Sie die Verwendung von Hakenankern bei posterioren segmentalen Wirbelsäulenkonstruktionen.

Hakenanker können über oder unter den Querfortsätzen T1 bis T10, unter den thorakalen Facettengelenken und über oder unter der thorakalen und lumbalen Lamina platziert werden. Wenn die Blätter benachbarter Haken einander zugewandt sind, spricht man von einer Krallenanordnung. Auf benachbarte, einander gegenüberliegende Haken können Kompressionskräfte ausgeübt werden, wodurch die Haken an den hinteren Elementen befestigt werden. Eine Kralle kann aus Haken auf einer einzigen Wirbelsäulenebene (intrasegmentale Kralle) oder aus Haken auf benachbarten Ebenen (intersegmentale Kralle) bestehen. Haken, die in einer Krallenkonfiguration angeordnet sind, bieten eine sicherere Fixierung als ein einzelner Hakenanker. Aus diesem Grund wird die Krallenfixierung typischerweise am proximalen und distalen Ende von Wirbelsäulenkonstruktionen verwendet.

Beschreiben Sie die Verwendung von Drahtankern bei posterioren segmentalen Wirbelsäulenkonstruktionen.

Drahtanker (und neuerdings auch Kabel) können auf jeder Ebene der Wirbelsäule angebracht werden. Mögliche Befestigungspunkte für Drahtanker sind die Basis des Dornfortsatzes, unterhalb der Lamina (sublaminare Position) oder unterhalb des Querfortsatzes. Dornfortsatzdrähte werden durch ein Loch in der Basis des Dornfortsatzes eingebracht und bleiben außerhalb des Wirbelkanals. Sublaminare Drähte erfordern eine sorgfältige Vorbereitung der kephalad und kaudad gelegenen interlaminären Räume, um das Risiko neurologischer Verletzungen zu minimieren, da die Drähte unter der Lamina und dorsal zu den neuralen Elementen verlegt werden.

Beschreiben Sie die Verwendung von Pedikelschraubenankern bei posterioren Wirbelsäulenkonstruktionen.

Pedikelschraubenanker können in der gesamten thorakalen und lumbalen Wirbelsäulenregion verwendet werden und sind derzeit die beliebteste Art von Wirbelsäulenankern. Zu den Vorteilen von Pedikelschrauben gehören die sichere Fixierung, die Möglichkeit, Kräfte sowohl auf die vordere als auch auf die hintere Säule der Wirbelsäule über einen posterioren Zugang auszuüben, und die Fähigkeit, eine Fixierung zu erreichen, wenn die Lamina unzureichend sind. Zu den Nachteilen von Pedikelschrauben gehören die technischen Herausforderungen im Zusammenhang mit der Schraubenplatzierung und das Potenzial für neurologische, vaskuläre und viszerale Verletzungen aufgrund von falsch platzierten Schrauben. Pedikelschrauben können grob in Schrauben mit festem Kopf (monoaxial), Schrauben mit beweglichem Kopf (polyaxial) oder Bolzen (erfordern ein separates Verbindungsstück zur Befestigung am Längsträger) eingeteilt werden (Abb. 29-6).

Welche anatomischen Orientierungspunkte gibt es für die Platzierung von Pedikelschrauben in der Brust- und Lendenwirbelsäule?

In der Brustwirbelsäule wird die Schraubenplatzierung an der lateralen Seite des Pedikels begonnen. Die Eintrittsstelle des Pedikels wird durch Referenzierung des Querfortsatzes, des oberen Gelenkfortsatzes und der Pars interarticularis bestimmt. Die genaue Position der Eintrittsstelle hängt von der jeweiligen Höhe der Brustwirbelsäule ab und davon, ob die Schraubentrajektorie geradeaus oder anatomisch verläuft

In der Lendenwirbelsäule befindet sich die Eintrittsstelle für die Schraubenplatzierung an der Aufwärtsneigung, wo der Querfortsatz in den oberen Gelenkfortsatz direkt lateral der Pars interarticularis übergeht. Diese Stelle lässt sich annähernd bestimmen, indem eine Linie entlang des Mittelpunkts des Querfortsatzes und eine zweite Linie entlang der seitlichen Begrenzung des oberen Gelenkfortsatzes gezogen wird. Der Kreuzungspunkt dieser beiden Linien definiert die Eintrittsstelle in den Pedikel (Abb. 29-7)

Was ist eine dynamische Stabilisierung der Wirbelsäule?

Die dynamische Stabilisierung ist ein Konzept, bei dem Anker (in der Regel Pedikelschrauben) in die Wirbelsäule eingebracht werden und diese Anker mit einem flexiblen Längselement (z. B. Stab, Kabel, Feder) verbunden werden. Das Ziel dieser Art von Implantaten ist es, die Bewegung einzuschränken, aber nicht zu eliminieren. Die Befürworter dieses Konzepts gehen davon aus, dass diese Art von Implantat die angrenzenden Wirbelsäulensegmente weniger belastet und einige der nach einer Wirbelsäulenversteifung beobachteten Komplikationen (z. B. degenerative Veränderungen auf den angrenzenden Ebenen) verhindern kann. Die Gegner befürchten, dass sich diese Implantate ohne gleichzeitige Wirbelsäulenversteifung lockern oder vorzeitig versagen und eine Revisionsoperation erforderlich machen könnten. Derzeit gibt es nur wenige Daten, die den wissenschaftlichen Nutzen dieses Konzepts belegen oder widerlegen (Abb. 29-8).

Was sind interspinöse Implantate?

Interspinöse Implantate sind 1) für die Behandlung symptomatischer lumbaler Spinalkanalstenosen vorgesehen und indiziert, wenn keine Fusion beabsichtigt ist, und 2) als Methode zur lumbalen segmentalen Fixierung, wenn die Fusion eines Wirbelsäulensegments beabsichtigt ist. Interspinöse Implantate, die für die Behandlung der lumbalen Spinalkanalstenose indiziert sind, werden zwischen benachbarte Dornfortsätze eingesetzt, um die Dornfortsätze leicht auseinander zu ziehen und eine segmentale Kyphose zu induzieren. Die Dornfortsatzdistraktion führt zu einer leichten Vergrößerung der Querschnittsfläche des Wirbelkanals und kann die lageabhängigen Symptome der Spinalkanalstenose lindern. Für diese Kategorie von Implantaten wurden verschiedene Materialien (Titan, Silikon, Polyethylen) vorgeschlagen. Patienten, die aufgrund einer lumbalen Spinalkanalstenose in sitzender Position eine lageabhängige Linderung ihrer Beinschmerzsymptome erfahren, kommen für eine Operation in Frage. Bei dieser Art von Implantat handelt es sich um ein bewegungserhaltendes Implantat, das die Notwendigkeit einer Wirbelsäulenversteifung vermeidet. Interspinöse Implantate werden auch als Mittel zur segmentalen Fixierung eingesetzt, wenn eine Fusion eines Bewegungssegments beabsichtigt ist (Abb. 29-9).

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