Erwägen Sie die Vorteile der Gastrocnemius-Rezession bei rezidivierender Plantarfasziitis

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Die chirurgische Behandlung der rezidivierenden Plantarfasziitis hat sich weitgehend auf die Plantarfasziotomie beschränkt. Eine mögliche Alternative ist eine wirksame, relativ sichere und zuverlässige Gastrocnemius-Rezession, die die Auswirkungen der Kontraktur des Gastrocnemius-Muskels auf diese Patienten behebt.

By Joseph G. Wilson, DPM, T. Craig Wirt, DPM, PhD, Jonathan L. Hook, DPM, MHA

Plantarfasziitis ist die häufigste Ursache für plantare Fersenschmerzen, wobei allein in den Vereinigten Staaten jedes Jahr mehr als 1 Million Menschen eine medizinische Behandlung für dieses Leiden suchen.

Anatomisch gesehen ist die Plantarfaszie eine breite Aponeurose, die ihren Ursprung im medialen Fersenbeinhöcker hat und sich nach distal bis auf die Höhe der Zehengrundgelenke erstreckt, wobei ein seitliches Band bis zur Basis des fünften Mittelfußknochens reicht. Dieses tiefe Faszienband stützt das Längsgewölbe des Fußes und sorgt für biomechanische Stabilität während des gesamten Gangzyklus.¹

Die genaue Ätiologie der Plantarfasziitis ist nicht bekannt, es wird jedoch angenommen, dass sie multifaktoriell bedingt ist. Verschiedene Studien weisen auf Risikofaktoren wie Sport oder körperliche Betätigung, einen hohen Body-Mass-Index (BMI), Alter, langes Stehen, Pes planus, erhöhte Pronation des Subtalargelenks und verminderte Dorsalflexion des Sprunggelenks hin.1-3

Spielt die Verspannung der hinteren Beinmuskulatur eine Rolle bei der Plantarfasziitis?

Schlüsselbotschaften

  1. Es gibt eine nachgewiesene starke Korrelation zwischen der Kontraktur des Gastrocnemius und der Plantarfasziitis, was darauf hindeutet, dass die Behandlung der Fasziitis auf diesen Zusammenhang abzielen sollte.
  2. Patienten, deren Plantarfasziitis mit einer Kontraktur des Gastrocnemius-Muskels einhergeht, profitieren häufig von einer gezielten Physiotherapie zur Dehnung der hinteren Beinmuskelgruppe.
  3. Studien zeigen, dass Patienten gut auf eine Gastrocnemius-Rezession ansprechen, wenn die Plantarfasziitis auf konservative Therapien nicht anspricht.

Eine der am häufigsten genannten Ursachen der Plantarfasziitis ist eine verminderte Dorsalflexion des Sprunggelenks, die aus einer verspannten Wadenmuskulatur resultiert, sei es eine isolierte Gastrocnemius-Kontraktur oder eine kombinierte Gastrocnemius-Soleus-Verspannung.1,4 Die Unterscheidung zwischen einer isolierten Gastrocnemius-Kontraktur und einer Gastrocnemius-Soleus-Enge erfolgt klinisch mit dem Silfverskiöld-Test.4,5 (Der Test basiert auf dem Wissen, dass der Gastrocnemius-Muskel seinen Ursprung an der hinteren Oberfläche der Femurkondylen hat, und vergleicht die Ergebnisse der Hüft- und Kniestreckung, bei der der Muskel angespannt ist, mit denen der Hüft- und Kniebeugung, bei der der Muskel entspannt ist. Ein anhaltender Verlust der Dorsalflexion des Knöchels, selbst bei Beugung des Knies, ist ein Zeichen für eine isolierte Gastrocnemius-Kontraktur.1,5)

Die Plantarfasziitis wird als chronisch oder rezidivierend oder beides definiert, wenn 6 bis 12 Monate konservativer Behandlung wenig oder keine Besserung bringen.4,6 Es wird geschätzt, dass 10 % der Patienten mit akuter Plantarfasziitis chronische Symptome entwickeln.4

In mehreren Studien wurde eine starke Korrelation zwischen Gastrocnemiuskontraktur und Plantarfasziitis nachgewiesen, was darauf hindeutet, dass die Behandlung der Plantarfasziitis diesen wichtigen Zusammenhang berücksichtigen sollte:

■ Patel und DiGiovanni untersuchten in einer prospektiven Studie den Prozentsatz der Patienten mit diagnostizierter Plantarfasziitis, die auch eine isolierte Gastrocnemiuskontraktur aufwiesen.4 Von 254 Patienten hatten 84 % (n = 211) eine eingeschränkte Knöchel-Dorsalflexion. Genauer gesagt hatten 57 % (n = 145) eine isolierte Gastrocnemius-Kontraktur; 26 % (n = 66) hatten eine Kontraktur des Gastrocnemius-Soleus-Komplexes; und 17 % (n = 43) wiesen keine Einschränkung der Dorsalflexion auf.4 Die Diagnose basierte auf einem modifizierten Silfverskiöld-Test, bei dem 1) eine isolierte Gastrocnemius-Kontraktur als Knöchel-Dorsalflexion <5° bei Kniestreckung definiert wurde, die sich auflöste, wenn das Knie auf 90° gebeugt wurde, und 2) eine Kontraktur des Gastrocnemius-Soleus-Komplexes als <10° Knöchel-Dorsalflexion unabhängig von der Position des Knies definiert wurde.

■ Labovitz und Kollegen fanden in einer prospektiven Kohortenstudie an 210 Füßen einen ähnlichen Zusammenhang zwischen Plantarfasziitis und angespannter Gastrocnemius-Muskulatur.7 In einer Kontrollgruppe von 107 Patienten ohne Plantarfasziitis hatten 51,4 % (n = 55) eine Gastrocnemius-Kontraktur oder einen Gastrocnemius-Soleus-Equinus oder beides, verglichen mit der Plantarfasziitis-Gruppe (n = 103), in der 96,1 % (n = 99) eine entsprechende Kontraktur oder einen Equinus aufwiesen.

■ Nakale und Kollegen untersuchten kürzlich in einer prospektiven Querschnittsstudie den Zusammenhang zwischen Gastrocnemius-Kontraktur und Plantarfasziitis.8 Die Forscher untersuchten 223 Patienten in 3 Gruppen – Patienten mit:

  • einer klinischen Diagnose von Plantarfasziitis (Gruppe 1)
  • einer anderen Fuß- und Knöchelpathologie als Plantarfasziitis (Gruppe 2)
  • keiner Fuß- und Knöchelpathologie (Gruppe 3).

Insgesamt hatten 101 (45.3 %) der Patienten eine isolierte Gastrocnemius-Kontraktur: 36 von 45 (80 %) in Gruppe 1; 53 von 117 (45,3 %) in Gruppe 2; und 12 von 61 (19,7 %) in Gruppe 3. Der Unterschied in der Prävalenz der isolierten Gastrocnemius-Kontraktur zwischen den Gruppen war statistisch signifikant (P <.001). In Gruppe 1 betrug die Prävalenz der Gastroknemiuskontraktur 78,9 % bei akuter Plantarfasziitis und 80,6 % bei chronischer Plantarfasziitis.

Konservative Behandlung

Neunzig Prozent der Patienten sprechen positiv auf eine konservative Behandlung der Plantarfasziitis an, die in der Regel aus einer Dehnung des hinteren Muskels und der Plantarfaszie besteht; orthopädische Maßnahmen, einschließlich Fußorthesen und Nachtschienen; Pharmakotherapie, einschließlich nichtsteroidaler entzündungshemmender Medikamente, orales Methylprednisolon (z. B., Medrol Dosepak) und Kortikosteroid-Injektionen; und physikalische Therapiemaßnahmen, einschließlich extrakorporaler Stoßwellentherapie, Ultraschall, Kryotherapie und Taping.2,3,6,9 Die Feststellung, ob ein Patient eine Kontraktur des Gastrocnemius-Muskels hat, ist von wesentlicher Bedeutung, da diese Patienten oft von einer gezielteren physikalischen Therapie profitieren, um die hintere Beinmuskelgruppe zu dehnen.4,8

Operative Behandlung bei rezidivierender Plantarfasziitis

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Oft ist ein chirurgischer Eingriff bei Plantarfasziitis angezeigt, wenn eine 6- bis 12-monatige konservative Behandlung versagt. Zu den Verfahren gehören:

Plantarfaszienlösung. Bei Patienten mit rezidivierender Plantarfasziitis umfasst ein gängiges chirurgisches Verfahren entweder eine teilweise oder vollständige Lösung der Plantarfaszie von ihrem Ursprung am Fersenbeinhöcker, entweder mit einer endoskopischen oder offenen Technik, sowie eine Nervendekompression.2,4,6 Mehrere Experten haben jedoch postuliert, dass eine chirurgische Lösung die statischen Stützkräfte des Längsgewölbes destabilisiert1,3,4; außerdem kann eine chirurgische Lösung der Plantarfaszie den Druck auf den Mittel- und Vorfuß während der Standphase erhöhen und nachweislich zu einem Zusammenbruch des Gewölbes im Laufe der Zeit führen.1,8 Bei der Veröffentlichung der Ergebnisse einer Studie, die die Funktion der Plantarfaszie während des Gangzyklus untersuchte, gaben die Forscher zu bedenken, dass Verfahren, bei denen ein Teil oder die gesamte Plantarfaszie gelöst wird, den effizienten Vortrieb während des Gangs beeinträchtigen, da die Plantarfaszie die Kraft von der Achillessehne auf den Vorfuß überträgt.10

Gastrocnemius-Rezession. Mehrere Forscher haben die Vorteile der Gastrocnemius-Rezession – d. h. der Freisetzung des proximalen medialen Kopfes des Gastrocnemius-Muskels – im Vergleich zum traditionellen Ansatz der direkten chirurgischen Freisetzung der Plantarfaszie untersucht:

■ Abbassian und Mitarbeiter waren die ersten, die die Wirksamkeit der Gastrocnemius-Rezession bei der Behandlung der rezidivierenden Plantarfasziitis (definiert als >1 Jahr ohne Verbesserung der Symptome bei nichtoperativer Behandlung) untersuchten.3 Von 17 Patienten (21 Fersen), die über einen Zeitraum von drei Jahren untersucht wurden, wurde bei 17 (81 %) Fersen eine vollständige oder erhebliche Schmerzlinderung festgestellt. Achtundfünfzig Prozent (n = 10) der Patienten stellten 1 oder 2 Wochen nach der Operation eine Besserung fest; die übrigen 42 % bemerkten eine Besserung über 3 bis 6 Monate. Eine subjektive Wadenschwäche wurde von 1 Patienten berichtet; 1 Fall von Wunddehiszenz trat auf und verschwand innerhalb von 2 Wochen. Fünfzehn Patienten (88 %) waren mit dem Ergebnis des Eingriffs zufrieden und gaben an, dass sie ihn anderen, die eine Behandlung der Plantarfasziitis benötigen, empfehlen würden.3

■ Monteagudo und Kollegen überprüften in ihrer retrospektiven Studie die Krankenblätter von 60 Patienten mit chronischer Plantarfasziitis, die sie als Schmerzen und andere Symptome definierten, die trotz konservativer Behandlung >9 Monate andauerten.9 Die Patienten wurden in 2 Behandlungsgruppen eingeteilt:

  • 30 erhielten eine chirurgische Behandlung, die eine isolierte, proximale mediale Gastrocnemius-Freisetzung (PMGR)
  • 30 unterzogen sich einer partiellen proximalen Fasziotomie (PPF), d. h. einer traditionellen plantaren Faszienfreistellung.

Auf der Grundlage von Schmerzwerten unter Verwendung einer visuellen Analogskala (0, keine Schmerzen, bis 10, maximale Schmerzen) erfuhren die Patienten in der PMGR-Gruppe eine durchschnittliche Verbesserung von 8,2 präoperativ auf 1,8 nach 6 Monaten und dann auf 0,9 nach 12 Monaten postoperativ, verglichen mit den Werten in der PPF-Gruppe, in der der durchschnittliche Wert 8,1 präoperativ und postoperativ 4,5 nach 6 Monaten und 3,1 nach 12 Monaten betrug. Die Patientenzufriedenheit erreichte in der PMGR-Gruppe 95 %; die Patienten dieser Gruppe konnten ihre Arbeit und frühere sportliche Aktivitäten im Durchschnitt nach 3 Wochen wieder aufnehmen. In der PPF-Gruppe lag die Zufriedenheitsrate bei 60 %; die Patienten kehrten nach einem deutlich längeren Zeitraum – durchschnittlich 10 Wochen – zur Arbeit und zum Sport zurück.

Komplikationen in der PPF-Gruppe waren schmerzhafte Narben (5 Patienten), Neuropraxie (1) und eine oberflächliche Infektion mit Wunddehiszenz (1). In der PMGR-Gruppe wurde 1 postoperative Komplikation, ein Wadenhämatom, das sich spontan zurückbildete, gemeldet.9

Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Patienten in der PMGR-Gruppe im Vergleich zu denen, die eine PPF erhielten, im Durchschnitt eine höhere Patientenzufriedenheit, eine schnellere Genesung und eine schnellere Rückkehr zur Arbeit und zu früheren Aktivitäten sowie eine geringere Komplikationsrate aufwiesen.

■ Ficke und Kollegen führten eine kleinere Studie mit 17 übergewichtigen und fettleibigen Patienten (insgesamt 18 Fälle; durchschnittlicher BMI, 34,7* ) durch, die sich einer Gastrocnemius-Rezession unterzogen. Zur Studienpopulation gehörten 3 Patienten mit diabetischer peripherer Neuropathie, 4 mit Achillessehnenentzündung und 3 aktive Raucher. Die Forscher beobachteten eine signifikante Verbesserung des selbstverwalteten Fußfunktionsindexes (von 66,4 präoperativ auf 26,5 postoperativ) und der Schmerzen (auf einer visuellen Analogskala mit einem Wert von 8 präoperativ und 2 bei der abschließenden Bewertung).6 Die durchschnittliche Zeit bis zur Rückkehr an den Arbeitsplatz und zu den präoperativen Aktivitäten betrug 8 Wochen.

Zu den Komplikationen gehörten 1 Fall einer Suralneuritis, die spontan abklang, und 1 Fall einer Fersenbeinstressfraktur, die durch die Behandlung mit einem Gehschuh und Einschränkungen bei der Gewichtsbelastung abklang.6

Die Ergebnisse dieser Studie deuten darauf hin, dass Patienten trotz eines hohen BMI und anderer Komorbiditäten gut auf eine Gastrocnemius-Rezession zur Behandlung von Plantarfasziitis ansprechen, die auf konservative Therapien nicht anspricht.

* Berechnet als Gewicht in Kilogramm geteilt durch die Körpergröße in Metern zum Quadrat.

Schlussfolgerung

Die Behandlung der rezidivierenden Plantarfasziitis kann eine Herausforderung darstellen; traditionell beschränkte sich die chirurgische Behandlung weitgehend auf die Plantarfasziotomie. Besorgniserregend ist, dass Forscher über eine Reihe von Komplikationen bei der Plantarfasziotomie berichtet haben, darunter anhaltende Schmerzen, Kollaps des medialen Fußgewölbes, Einschnittschmerzen und komplexes regionales Schmerzsyndrom; außerdem liegt die Zufriedenheitsrate mit der traditionellen Plantarfaszienentlastung bei nur etwa 60 %.4

Die Gastrocnemius-Rezession ist ein wirksames, relativ sicheres und zuverlässiges Verfahren, das die oft unterschätzten Auswirkungen der Kontraktur des Gastrocnemius-Muskels bei Patienten mit rezidivierender Plantarfasziitis behebt. Studien haben gezeigt, dass dieses Verfahren zu einer deutlichen Verbesserung der Schmerzen, der Lebensqualität, des Aktivitätsniveaus und der Geschwindigkeit der Genesung führt und nur minimale Komplikationen mit sich bringt. Es ist daher von entscheidender Bedeutung, dass Ärzte Patienten mit Plantarfasziitis sorgfältig auf eine damit einhergehende Gastrocnemius-Kontraktur untersuchen und die nichtoperativen und operativen Behandlungen entsprechend anpassen.

Dr. Wilson ist Assistenzarzt für Podologie im zweiten Jahr am Mercy Hospital and Medical Center in Chicago, Illinois, wo Dr. Wirt leitender Assistenzarzt für Podologie ist und Dr. Hook dem podiatrischen Assistenzprogramm angehört. Dr. Hook praktiziert außerdem als Podologe, spezialisiert auf Fuß-, Rückfußrekonstruktion und Knöchelchirurgie, bei Midland Orthopedic Associates in Chicago.

Angaben: Keine Angaben.

  1. Solan MC, Carne A, Davies MS. Gastrocnemiusverkürzung und Fersenschmerzen. Foot Ankle Clin. 2014;19(4):719-738.
  2. Bolívar YA, Munuera PV, Padillo JP. Zusammenhang zwischen Verspannungen der hinteren Muskeln der unteren Extremität und Plantarfasziitis. Foot Ankle Int. 2013;34(1):42-48.
  3. Abbassian A, Kohls-Gatzoulis J, Solan MC. Proximal medial gastrocnemius release in the treatment of recalcitrant plantar fasciitis. Foot Ankle Int. 2012;33(1):14-19.
  4. Patel A, DiGiovanni B. Association between plantar fasciitis and isolated contracture of the gastrocnemius. Foot Ankle Int. 2011;32(1):5-8.
  5. Silfverskiöld N. Reduction of the uncrossed two-joints muscles of the leg to one-joint muscles in spastic conditions. Acta Chir Scand.1924;56:315-330.
  6. Ficke B, Elattar O, Naranje SM, et al. Gastrocnemius recession for recalcitrant plantar fasciitis in overweight and obese patients. Foot Ankle Surg. 2017. pii: S1268-7731(17)30111-X.
  7. Labovitz JM, Yu J, Kim C. Die Rolle der Hamstring-Enge bei Plantarfasziitis. Foot Ankle Spec. 2011;4(3):141-144.
  8. Nakale NT, Strydom A, Saragas NP, Ferrao PNF. Assoziation zwischen Plantarfasziitis und isolierter Gastrocnemius-Enge. Foot Ankle Int. 2018;39(3):271-277.
  9. Monteagudo M, Maceira E, Garcia-Virto V, Canosa R. Chronic plantar fasciitis: plantar fasciotomy versus gastrocnemius recession. Int Orthop. 2013;37(9):1845-1850.
  10. Erdemir A, Hamel AJ, Fauth AR, et al. Dynamic loading of the plantar aponeurosis in walking. J Bone Joint Surg. 2004;86(3):546-552.

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