Tandpleje, orale lidelser og terapi

Gutta-percha er naturlatex og udvindes af Palaquium gutta og flere andre træer i Østasien. Latexen, der indsamles ved at fælde eller indsnitte træet, får lov til at koagulere og bliver derefter vasket, renset og formet til mursten til forsendelse. Ligesom caoutchouc er gutta-percha en polyterpen, dvs. en polymer af isopren (gummi), men i modsætning til caoutchouc er den ikke særlig elastisk. Årsagen til forskellen er, at polymermolekylerne i gutta-percha har en Tran-struktur, mens de i caoutchouc har en Cis-struktur (der findes isomerer). Gutta-percha er en fremragende ikke-ledende og anvendes ofte til isolering af sø- og underjordiske kabler. Det anvendes også til golfboldbeklædning, kirurgisk udstyr og klæbemidler.1 Fasetransformationen er vigtig i termoplastiske obturationsteknikker. Gutta-percha er opløseligt i chloroform, eukalyptol og halothan og er mindre godt opløseligt i terpentin. Denne egenskab ved gutta-percha gør det muligt at fjerne den til efterpræparation og ved genbehandling af ikke-helende tilfælde. Enhver metode, hvor der anvendes varme eller opløsningsmiddel til at manipulere guttaperka, vil resultere i en vis krympning (1-2 %) af materialet. Krympning af kernematerialet er ikke ønskeligt, når man forsøger at forsegle en kanal. Dental gutta- percha er ikke ren eller endda hovedsagelig gutta- percha. Dens hovedbestanddel er zinkoxid (50-79%), tungmetalsalte (1-17%), voks eller harpiks (1-4%) og kun 19-22% egentlig gutta- percha. Variationerne i indholdet skyldes, at forskellige producenter og distributører ønsker forskellige håndteringsegenskaber. Nogle formuleringer er blødere end andre. Nogle klinikere vælger mærket af gutta-percha afhængigt af den teknik, der anvendes. Komprimering med spredere, kondensatorer eller bærere er normalt det middel, der anvendes til at forsøge at kompensere for denne krympning af kernematerialet. Under alle omstændigheder skal der i den teknik, der anvendes, indarbejdes en måde at kompensere for denne krympning på. En vigtig egenskab ved guttaperka og af klinisk betydning er, at det bliver mere skørt, når det udsættes for luft og lys over tid. Opbevaring af gutta-perka i køleskab forlænger materialets holdbarhed.2 Kemisk ren Gutta-perka findes i to klart forskellige krystallinske former (α og β), som kan være indbyrdes konverterbare. Naturlig gutta-percha er fra træ og er α-form. Det mest kommercielt tilgængelige produkt er imidlertid i β-form. Ved hurtig afkøling under fremstillingsprocessen opstår der β-form, hvis afkølingen sker hurtigt. Hvis det afkøles langsomt, mindre end 0,5 °C i timen, dannes der en form. Der findes en anden ustabil form (γ), som er amorf af natur.3 Karakteristika om forskellige former:

α: løber, klæbrig og klæbrig (lavere viskositet)

β: fast, komprimerbar og strækbar (højere viskositet)

γ: ligner a (ustabil) (figur 1 & tabel 1).

Figur 1 Kemisk form af gutta percha.

Alphaform

Betaform

Brydeform

Sprød ved stuetemperatur

Stabil og fleksibel ved stuetemperatur

Bliver klæbrig, klæbrig og meget flydende ved opvarmning (lav viskositet)

Bør blive mindre klæbrig og flydende ved opvarmning (høj viskositet)

Thermoplastificeret gutta percha til obturation ved varm kondensering teknik er i alfaform

Tabel 1 Forskelle mellem α- og β-form af gutta percha

Gutta percha-spidser, der anvendes til kold kondensationsobturationsteknikker, er i betaform. Gutta percha udviser to krystallinske transformationer, når det opvarmes fra stuetemperatur til 1000 celsius.2 Disse transformationer kan sammenfattes som følger:

  1. Beta til alfa: forekommer mellem 42°C-49°C (denne fasetransformation er reversibel)
  2. Alpha til amorft: forekommer mellem 53°C -59°C ADA-specifikation for obturation af gutta-perka-spidser.

Fra da af skete der en stor bølge i udviklingen af rodbehandling som speciale. Selv om der siden er blevet indført forskellige rensnings- og formningsmetoder, er gutta-perka stadig det vigtigste kernemateriale, der anvendes til rodkanalfyldninger.4 Den opmærksomme læser vil have bemærket brugen af ordet “komprimering” i stedet for “kondensering”. I 1998 anerkendte den amerikanske endodontiske forening, at dette var en mere passende betegnelse for de teknikker, der anvendes ved obturation. Der er blevet udviklet flere teknikker til at placere gutta-percha i rodkanalsystemet. Ikke desto mindre er den kolde laterale komprimering af gutta-perka stadig den mest udbredte teknik, som der undervises i, og den teknik, som de fleste andre sammenlignes med. Da der imidlertid er en efterspørgsel efter at redde tænder med kompleks patologi og rodkanalmorfologi, er det nogle gange lettere at kombinere fordelene ved forskellige teknikker i en hybridform for at forenkle fyldningsproceduren. Undersøgelser har vist, at disse er tilfredsstillende, om end de ikke altid er lige så lette at udføre som lateral komprimering.5 Før en rodfyldning indsættes, er det vigtigt, at kanalerne er tørre. Ethvert serøst eksudat fra det periapikale væv indikerer tilstedeværelsen af inflammation. Calciumhydroxid kan anvendes som rodkanalforbinding indtil næste besøg.

Lateral komprimering af gutta-perka

Med denne teknik er formålet at fylde kanalen med gutta-perka-spidser (kegler) ved at komprimere dem lateralt mod siderne af kanalvæggene. Det er en vellykket teknik på grund af dens enkelhed, fordi den ikke kræver specifikke og dyre instrumenter og er billig6 . Ulemperne ved denne teknik omfatter risiko for hulrumsdannelse, utilstrækkelig tilpasning af rodfyldningsmaterialet til rodkanalvæggene og delvis fyldning i visse svært tilgængelige områder af rodkanalsystemet7 Teknikken kræver valg af en hovedspids, normalt en størrelse større end den apikale hovedfil, som skal sidde ca. 0,5 mm for kort for arbejdslængden. Hvis spidsen sidder løst i arbejdslængden, skal der enten skæres 1 mm fra spidsen og spidsen genindsættes i kanalen, eller der skal vælges en større størrelse spids.8 Det skal bemærkes, at gutta percha-spidser ikke kan bearbejdes lige så nøjagtigt som metalinstrumenter. Der kan være variationer i den angivne størrelse, og hvis en tilpasset spids ikke passer til en præpareret kanal, kan det være værd enten at prøve en anden spids fra pakken eller at tilpasse spidsen i en måle-/størrelsesmåler.9 Ved kold lateral komprimering bør hovedspidsen udvise “tilbagetrækning” lidt kort før arbejdslængderne.10 Når hovedspidsen er tilpasset til længden og udviser en svag modstand mod tilbagetrækning, indsættes accessoriske spidser ved siden af hovedspidsen og komprimeres lateralt med en spreder, indtil kanalen er forseglet. Det enkleste system af accessoriske punkter betegner disse fra A, den fineste, gennem B og C til D, den største. Efterhånden som hvert punkt anvendes, bliver den forberedte, udvidede kanal gradvist bredere, og tilbehørspunkterne kan derfor anvendes i rækkefølge fra små til store. Den resulterende fyldning fremstår over adgangshulrummet som en spiral, idet hvert punkt trækkes lidt længere ud af kanalen.11 Der findes to hovedtyper af spredningsinstrumenter til komprimering af gutta- percha: langskaftede spredere og fingerspredere. Den største fordel ved en fingerspreder er, at det ikke er muligt at udøve det høje laterale tryk, som kan forekomme med langskaftede spredere. Risikoen for en rodfraktur er mindre, og det er derfor et velegnet instrument for begyndere.12 Gutta-percha-spidserne bør dog ikke præsenteres for operatøren af operationsassistenten med spidserne dyppet i sealer (Figur 2).13

Figur 2 Kold lateral komprimering efter placering af masterpoint.27

Lateral komprimering af varm gutta-percha

En simpel modifikation til den kolde laterale komprimeringsteknik er at anvende varme på gutta-perchaen. Det blødgjorte materiale er lettere at komprimere og vil resultere i en tættere rodfyldning. Fingerspredere vil dog ikke holde på varmen tilstrækkeligt til denne procedure, og der bør anvendes specialdesignede varmebærere. Instrumenterne har en skarp spids til lateral komprimering og en stump plugger-spids til begrænset vertikal komprimering af den blødgjorte gutta-percha. Der findes også elektrisk opvarmede spredere. Det er vigtigt, at instrumenterne kun opvarmes forsigtigt. Hvis sprederen er for varm, vil den smelte gutta-perchaen, som vil klæbe til instrumentet og blive trukket ud af kanalen.14 De vigtigste fordele ved termoplastificerede gutta-percha-teknikker omfatter bedre tilpasning til rodkanalens kompleksitet, lavere risiko for hulrumsdannelse og skabelse af en tæt fyldning.15,16

En enkelt gutta-percha-spids og sealer

Med tendensen til præparationsteknikker med større konus kan der anvendes gutta-percha-spidser med tilsvarende konus. Disse passer så godt til den præparerede kanal, at nogle operatører anvender en enkelt gutta-percha-punkt og sealer. Den eneste fordel ved denne teknik er dens enkelhed. Ulempen er, at de fleste forseglingsmidler er opløselige. Da kanalen ikke fyldes fuldt ud i tre dimensioner, kan vævsvæsker med tiden udvaskes af sealerne. Denne teknik kan derfor ikke anbefales.17 I vanskelige anatomiske tilfælde kan det dog være nødvendigt at skabe en specialtilpasset konus. Der vælges en lidt stor kegle, og den apikale del blødgøres, enten ved hjælp af opløsningsmidler som chloroform, rektificeret terpentin eller eukalyptusolie eller ved nedsænkning i varmt vand. Den blødgjorte kegle tilpasses til arbejdslængden med et let tryk. Keglen markeres omhyggeligt med henblik på orientering, og processen gentages, indtil der opnås en tilfredsstillende pasform. Keglen skal derefter rengøres for alle opløsningsmidler, og kanalen skal obtureres på sædvanlig vis med sealer. Som ved alle enkeltkonus-teknikker gælder det, at hvis overskydende sealer resorberes i de apikale vævsvæsker, kan mikrolækage give mulighed for indtrængen af vævsvæsker, og de anførte kriterier for obturation kan ikke opfyldes. Der bør virkelig altid gøres et forsøg på at forbedre pasformen af en enkelt konus med varm eller kold lateral komprimering af accessoriske punkter.18

Tematisk komprimering af gutta-perka

I 1979 udviklede McSpadden en håndstykke-drevet komprimator, som effektivt er en omvendt Hedstroem-fil. Selv om det ikke længere fremstilles, findes der andre lignende apparater, f.eks. guttakondensatoren. Friktionsvarmen fra kompaktoren blødgør gutta-perkaen, og knivene driver det blødgjorte materiale ind i rodkanalen under tryk. Det største problem var manglende kontrol med den apikale del af gutta-perchaen, som kan blive ekstruderet gennem apex i blødgjort tilstand. For at løse dette problem blev teknikken modificeret af Tagger, som anbefalede lateral kondensering af et hovedpunkt og to eller tre accessoriske punkter og derefter brug af kondensatoren til at plastificere guttaperkaen i den koronale del af kanalen. Det lateralt komprimerede materiale i den apikale halvdel forhindrer effektivt enhver apikal ekstrudering.19 Teknikken er særlig nyttig til hurtig og effektiv obturation af den koronale del af en rodkanal efter anbringelse af en præcis apikal forsegling.

opvarmede gutta-percha-bærere

Flere producenter leverer nu disse apparater. Alpha-fase gutta-percha er fastgjort til en stiv bærer i en variation af den teknik, der oprindeligt blev beskrevet af Johnson i 1978. De fleste bærere er nu af plast. Det overskydende materiale fjernes, og bæreren forbliver i kanalen som en central kerne. Den blødgjorte gutta-percha flyder godt ind i kanalaberrationer, finner osv. og giver en meget god tredimensionel obturation. Succes afhænger, som med alle andre teknikker, af en grundig rensning og formning af kanalen. Bærerne har en 4 % konus, og en underforberedt kanal vil være vanskelig, hvis ikke umulig, at obturere til arbejdslængde med disse apparater. Der findes en række forskellige størrelser, og de fleste systemer anvender en metode til at sikre, at apparatet passer, før obturationen påbegyndes. Dette kan enten være en tom bærer uden gutta-percha påsat eller helst en fil med samme dimensioner som bæreren. Den apikale præparation kan derefter forfines for at sikre, at apparatet passer nøjagtigt.20 Kanalen skal rengøres og tørres, og der skal kun påføres en meget fin belægning af sealer på kanalåbningen. Overskydende sealer kan blive ekstruderet under hydraulisk tryk gennem det apikale foramen, med smerte og inflammation til følge. I mellemtiden indstilles gummistoppet på det valgte apparat til arbejdslængde, og apparatet anbringes i en specialovn for at blødgøre guttaperkaen. Når apparatet er klar, skal det hurtigt og smidigt føres ind til arbejdslængde og holdes på plads i nogle få sekunder. Ved hjælp af en højhastighedsfræser kan den overskydende bærer udskæres og fjernes fra kanalåbningen, og der kan anvendes en plugger til at komprimere guttaperkaen i dette område. Et lag af harpiks-modificeret glasionomer fuldender obturationen. Nogle bærere er fremstillet med et U-formet tværsnit for at gøre det lettere at fjerne dem med et bor, hvis det skulle blive nødvendigt med en ny behandling. Men selv om det kan være muligt at bore bæreren ud, er denne teknik måske ikke hensigtsmæssig, hvis en stolpe og kerne kan være indiceret i fremtiden (Figur 3).21

Figur 3 Opvarmede gutta-percha-bærere.27

Vertikal komprimering af varm gutta-percha

Varmt gutta-percha har vist sig at flyde særdeles godt ind i alle uregelmæssigheder i kanalen. Den er særlig nyttig i situationer som f.eks. intern resorption, C-formede kanaler og kanaler med lameller eller net. Som tidligere nævnt har det vist sig, at når smørelaget er fjernet, trænger gutta-perchaen ind i dentintubuli. Denne teknik anses nu for at være den gyldne standard for endodontisk obturation. Princippet om vertikal komprimering af varme gutta-percha-lag blev første gang beskrevet af Schilder i 1967. Selv om metoden gav fremragende resultater, var den vanskelig at beherske og tidskrævende.22 Den nyeste metode i dag er den metode, der først blev beskrevet af Buchanan, og som anvender System-B-varmekilden, der afgiver en præcis varme til spidsen af pluggeren. En ikke-standardiseret (4 %, 6 % eller fjerformet spids) gutta-percha-konus monteres omhyggeligt i kanalen. Ved hjælp af en udvalgt plugger anvendes en kontinuerlig varmebølge til at blødgøre og nedpakke en kegle, hvilket resulterer i en meget velkomprimeret obturation af den apikale del af kanalen. Resten af kanalen kan obtureres i yderligere trin eller ved en anden metode.23 Når ringen på håndstykket trykkes på som vist, opvarmes spidsen af pluggeren straks til den valgte temperatur (Figur 4).

Figur 4 Vertikal komprimering af varm gutta-percha.27

Injicerbar gutta-percha

Apparater til injektion af blødgjort gutta-percha har været tilgængelige i nogen tid, men har tidligere lidt under teknikker, der har ført til vanskeligheder med nøjagtig apikal placering. Det nyeste af disse, Obtura-II, er for nylig blevet accepteret af endodontister. Maskinen ligner en limpistol. Pellets af alpha-fase gutta-percha blødgøres ved ca. 200 °C i håndstykket og ekstruderes gennem en opvarmet sølvnål. Det er en forudsætning, at kanalen er bred og velforberedt. Selv om producenterne beskriver en procedure for total obturation af en rodkanal, kan det være vanskeligt at kontrollere den apikale del af kanalen. Maskinen er blevet accepteret til to specifikke procedurer.24

Coronal back-filling

Det tidligere beskrevne System-B opnår en fremragende og kontrolleret obturation af de apikale 5-7 mm af rodkanalen. På dette tidspunkt er kanalen ret bred og kan acceptere spidsen af Obturas kanyle. Der påføres en film af sealer på kanalvæggen. Maskinen opvarmes til 200 °C. En lille mængde af den varme gutta-percha skal ekstruderes for at opvarme nålen og kasseres. Nålen føres derefter hurtigt ind i kanalen. Hvis denne del af protokollen ikke følges, kan der opstå et hulrum mellem de to dele af fyldningen. Udløseren aktiveres, og termoplasticeret gutta-percha ekstruderes ind i kanalen, idet nålen forsigtigt skubbes ud. Når kanalen er fyldt, kan der anvendes konventionelle pluggers til at komprimere guttaperkaen, som til sidst forsegles med glasionomer som sædvanligt.25

Skriv en kommentar