Grænser og multiple relationer i psykoterapi

Psykoterapi er en relationsbaseret proces. Som sådan har den måde, hvorpå psykoterapeuter opfører sig i disse relationer, betydelige kliniske og etiske konsekvenser. De etiske principper for psykologer og adfærdskodeks (APA Ethics Code, APA, 2010) tydeliggør de etiske forpligtelser, der er relevante for grænser og flere relationer, som psykoterapeuter sandsynligvis er velkendte (f.eks. er det uetisk at indgå i seksuelle relationer med sine klienter). Alligevel kan APA’s etiske kodeks ikke indeholde strenge regler, der skal gælde for alle kliniske situationer, der kan opstå i praksis. Psykoterapeuter må anvende deres dømmekraft ved at træffe beslutninger om hensigtsmæssigheden af forskellige handlinger og adfærd, idet de forhåbentlig anvender den vejledning, som den etiske kodeks giver, konsultation med kolleger og en beslutningsproces.

Grænser i det psykoterapeutiske forhold

I psykoterapi er der behov for, at regler og forventninger diskuteres og aftales, for at forholdet kan blive acceptabelt og vellykket for alle parter. Grænser udgør de aftalte regler og forventninger, der formulerer parametrene for relationen.

Grænser giver:

  • “En terapeutisk ramme, der definerer et sæt roller for deltagerne i den terapeutiske proces” (Smith og Fitzpatrick, 1995, p. 499)
  • “et fundament for denne relation ved at fremme en følelse af sikkerhed og troen på, at klinikeren altid vil handle i klientens bedste interesse (Smith & Fitzpatrick, 1995, s. 500)
  • “en “sondring mellem de forventninger og interaktioner, der vil blive betragtet som passende inden for relationen, og dem, der vil blive betragtet som upassende inden for relationen” (R. Sommers-Flanagan, Elliot, & J. Sommers-Flanagn, 1998, s. 38).

Seks af de mest almindelige grænser inden for den psykoterapeutiske relation omfatter:

  • Touch
  • Touch
  • Time
  • Space
  • Location
  • Gifts
  • Self-disclosure

Hvordan hver af disse behandles og håndteres i den psykoterapeutiske relation har stor betydning for klientens velfærd såvel som for opnåelse af de ønskede terapeutiske resultater.

Håndtering af grænser

Grænser kan undgås, overskrides eller overtrædes. At undgå en grænse betyder, at den slet ikke overskrides. Med hensyn til grænsen for berøring kan man f.eks. tænke på en psykoterapeut, der behandler en klient, som har overlevet et seksuelt overgreb eller et traume. Det kan være uhensigtsmæssigt og uheldigt for psykoterapeuten at bruge berøring over for klienten, og det kan faktisk være skadeligt. Et andet eksempel kunne være en mandlig psykoterapeut, der yder psykoterapi til en kvindelig ortodoks jøde, for hvem enhver berøring af en mand, der ikke er hendes mand, ville blive betragtet som tabu.

Smith og Fitzpatrick (1995) definerede grænsekrydsning som “et ikke nedvurderende udtryk, der beskriver afvigelser fra almindeligt accepteret klinisk praksis, som måske eller måske ikke er til gavn for klienten” (p. 500). Således betragtes det at overskride en grænse på en måde, der ikke er skadelig eller udnyttende for klienten, og som faktisk kan være støttende for en stærk terapeutisk alliance og kan fremme opnåelse af behandlingsmål, som en grænsekrydsning. Mulige eksempler på grænseoverskridelser omfatter at give en klient en udstrakt hånd ved første møde eller at forlænge tiden for en behandlingssession for en klient, der er i krise.

I modsætning hertil er en grænseoverskridelse “en afvigelse fra accepteret praksis, der sætter klienten eller den terapeutiske proces i alvorlig fare” (Smith & Fitzpatrick, 1995, s. 500). Grænseovertrædelser er sandsynligvis skadelige, udnyttende og ikke i klientens bedste interesse. Derudover vil grænseovertrædelser sandsynligvis udnytte klientens afhængighed og tillid, og ofte er de forvirrende for klienterne og uforenelige med deres behandlingsbehov. Eksempler på grænseovertrædelser er bl.a. at engagere sig i seksuelt intim adfærd med en klient og en psykoterapeut, der afslører sine personlige problemer og livsudfordringer over for en klient i et forsøg på at modtage følelsesmæssig støtte fra klienten.

Boundary Decision-Making

Som tidligere nævnt bør grænser ikke altid undgås. Faktisk kan en streng anvendelse af grænser over for klienter vise sig at være klinisk ineffektiv og kan skabe et koldt eller sterilt miljø, som er i modstrid med målene for en god arbejdsalliance (Zur & Lazarus, 2002). Fleksibilitet med grænserne anbefales, så hver enkelt klients unikke behov opfyldes på den mest hensigtsmæssige måde.

Det er sandsynligt, at de fleste psykoterapeuter er klar over, hvilken adfærd der er klart etisk og hvilken adfærd der er klart uetisk. Det er de gråzoner, hvor der ikke er noget klart rigtigt eller forkert svar, der sandsynligvis vil vise sig at være den største udfordring for psykoterapeuterne, når de skal bestemme den mest hensigtsmæssige fremgangsmåde. Når psykoterapeuter står over for disse situationer, kan det være en fordel for dem at indgå i en velovervejet beslutningsproces, når de skal afgøre, om visse former for adfærd er hensigtsmæssige, og når de skal afgøre, om en foreslået handling udgør en grænseoverskridelse eller en grænseovertrædelse (Pope & Keith-Spiegel, 2008).

Der er en række faktorer, der bør overvejes, når man engagerer sig i en gennemtænkt beslutningsproces om grænser.

Disse omfatter:

  • Hvad er motivationen for at foretage den foreslåede handling? Er de for at opfylde psykoterapeutens behov på en eller anden måde, eller er de motiveret af klientens bedste interesse?
  • Hvad er den sandsynlige effekt eller virkning af den foreslåede handling? Vil den være af terapeutisk værdi for klienten, eller er det sandsynligt, at den vil være udnyttende eller skadelig?
  • Vil den foreslåede handling blive hilst velkommen af klienten eller opfattes negativt? Hvis dette ikke er umiddelbart klart, har du så åbent drøftet den foreslåede handling med klienten for at få hendes eller hans input?
  • Er den påtænkte handling i overensstemmelse med psykoterapeuters bredt accepterede roller, og vil det at foretage denne handling risikere at bringe klientens og offentlighedens tillid til professionen i fare?
  • Vil den påtænkte handling fremme klientens selvstændige funktion over tid, eller er det mere sandsynligt, at den vil skabe større afhængighed af psykoterapeuten?
  • Er den foreslåede handling i overensstemmelse med den aftalte behandlingsplan og i overensstemmelse med klientens behandlingsmål?
  • Er der kulturelle faktorer eller forventninger eller andre individuelle forskelle, som vil påvirke klientens behov, og hvordan klienten kan fortolke eller blive påvirket af den foreslåede handling?
  • Er den påtænkte handling i overensstemmelse med din teoretiske orientering?
  • Hvis du er usikker på noget af ovenstående, har du så rådført dig med en kollega for at få input og feedback på din foreslåede handling, før du iværksætter den?
  • Har du dokumenteret din beslutningsproces, begrundelsen for den beslutning, du har truffet, og virkningen af din handling på klienten?

Som det fremgår, er der en række overvejelser, der kan være relevante for at afgøre, om en bestemt handling eller adfærd vil blive betragtet som en potentielt nyttig grænseoverskridelse eller en skadelig grænseoverskridelse. Der bør således ske en gennemtænkt beslutningsproces, der som minimum omfatter overvejelser om disse spørgsmål, for at bidrage til at sikre, at den terapeutiske relation bevares, og at klientens bedste interesse varetages.

Multiple Relationships

At indgå i en multipel relation er at indgå i en sekundær relation ud over den primære psykoterapeutiske relation. Multiple relationer kan være af social, forretningsmæssig eller økonomisk eller seksuel karakter. APA’s etiske kodeks (APA, 2010) gør det meget klart, at alle multiple relationer ikke behøver at blive undgået; kun de relationer, der rummer et betydeligt potentiale for udnyttelse af eller skade for klienten, og de relationer, der sandsynligvis vil føre til nedsat objektivitet og dømmekraft for psykoterapeuten, skal undgås. Det kan naturligvis vise sig at være en udfordring at vide dette på forhånd. Derfor anbefales det at anvende en beslutningsproces og konsultere kolleger, når resultatet og virkningerne af en forventet multipel relation er uklare.

I tillæg til at overveje de spørgsmål, der er anført ovenfor, før man indgår i en multipel relation med en klient eller andre personer, der er tilknyttet klienten, findes der etiske beslutningsmodeller, der kan vise sig at være nyttige i forbindelse med disse beslutninger. Younggren og Gottlieb (2004) foreslår, at psykoterapeuten overvejer følgende spørgsmål, når han/hun overvejer at indgå i en multipel relation med en klient:

  • Er det nødvendigt at indgå i en relation ud over den professionelle relation, eller bør jeg undgå det?
  • Kan relationen potentielt skade patienten?
  • Hvis skade synes usandsynlig eller uundgåelig, vil den ekstra relation så vise sig at være gavnlig?
  • Er der risiko for, at relationen kan forstyrre den terapeutiske relation?
  • Kan jeg vurdere dette spørgsmål objektivt? (s. 256-257)

I mange sammenhænge kan det vise sig umuligt at undgå flere relationer fuldstændigt. Det kan f.eks. være at være medlem af et samfund, som både bor og arbejder i dette samfund, f.eks. i et landligt miljø; et lille eller isoleret samfund; et religiøst, etnisk eller LGBT-samfund; og andre. Ofte er det fordi psykoterapeuten har været aktiv i lokalsamfundet og er kendt af dets medlemmer i forskellige roller, at medlemmerne af lokalsamfundet føler sig trygge ved at søge professionelle tjenester hos psykoterapeuten. Desuden kan mulighederne for at henvise til andre klinikere i disse miljøer være ret begrænsede, hvilket yderligere påvirker beslutningerne om at tilbyde psykoterapi til personer, som psykoterapeuten har allerede eksisterende relationer til (Hargrove, 1986).

I disse miljøer er spørgsmålet ikke “skal jeg deltage i flere relationer?”, men “hvordan skal jeg bedst deltage i flere relationer, så mine klienters bedste interesser bliver varetaget?”. Curtin og Hargrove (2010) deler følgende repræsentative eksempel på livet som psykoterapeut i et landsbysamfund: “min søns lærer i tredje klasse (en tidligere klient, før jeg fik børn) sidder også i biblioteksbestyrelsen sammen med min ægtefælle og er medlem af den søndagsskoleklasse, som vi deltager i. Hun handler på det samme apotek og i det samme lokale discountbutik og spiser på de samme restauranter” (s. 550). Men som det er blevet understreget, er det ikke alle multiple relationer, der er hensigtsmæssige, og selv i disse sammenhænge vil det være nødvendigt at undgå nogle multiple relationer. Hvordan man træffer disse beslutninger, hvilke faktorer man overvejer, hvornår det er i orden at indgå i nødvendige multiple relationer, og hvordan de håndteres, er afgørende.

Vigtige overvejelser

I overensstemmelse med de oplysninger, der er delt ovenfor, er det vigtigt at anlægge en fleksibel tilgang til grænser og multiple relationer, der tager hensyn til de mange faktorer, der er behandlet ovenfor. Vores klienters bedste interesse og fremme af deres behandlingsmål bør altid være ledende for os. Endvidere er det vigtigt at overveje den vejledning, der gives i APA’s etiske kodeks (APA, 2010), at få adgang til kollegernes visdom, når vi står over for dilemmaer og uklare situationer, og at anvende en beslutningsproces, der kan hjælpe os med at træffe disse beslutninger.

Skriv en kommentar