Zubní zdraví, ústní poruchy a terapie

Gutta percha je přírodní latex a získává se z gutty Palaquium a několika dalších stromů východní Asie. Latex získaný pokácením nebo opásáním stromu se nechá koagulovat a poté se promyje, vyčistí a vytvaruje do cihel určených k přepravě. Stejně jako kaučuk je gutaperča polyterpen, tj. polymer izoprenu (kaučuku), ale na rozdíl od kaučuků není příliš pružná; důvodem tohoto rozdílu je, že molekuly polymeru v gutaperči mají Tranovu strukturu, zatímco molekuly kaučuků mají Cis strukturu (existují izomery). Gutta-percha je vynikající nevodič a často se používá při izolaci námořních a podzemních kabelů. Používá se také na potahy golfových míčků, chirurgické pomůcky a lepidla.1 Fázová přeměna je důležitá při termoplastických obturačních technikách. Gutta-percha je rozpustná v chloroformu, eukalyptolu a halotanu a méně dobře v terpentýnu. Tato vlastnost gutaperči umožňuje její odstranění při postprepaci a při retrakci nehojících se případů. Jakákoli metoda manipulace s gutaperčou za použití tepla nebo rozpouštědla vede k určitému smrštění materiálu (1-2 %). Smrštění materiálu jádra není při pokusu o utěsnění kanálku žádoucí. Zubní gutaperča není čistá nebo dokonce převážně gutaperčová. Její hlavní složkou je oxid zinečnatý (50- 79 %), soli těžkých kovů (1-17 %), vosk nebo pryskyřice (1-4 %) a pouze 19-22 % skutečné gutaperči. Rozdíly v obsahu jsou způsobeny tím, že různí výrobci a distributoři požadují různé manipulační vlastnosti. Některé přípravky jsou měkčí než jiné. Někteří lékaři volí značku gutaperči v závislosti na používané technice. Zhušťování pomocí roztíračů, kondenzátorů nebo nosičů je obvykle prostředkem, který se snaží kompenzovat toto smrštění jádrového materiálu. V každém případě musí být do používané techniky zahrnut nějaký způsob kompenzace tohoto smrštění. Důležitou vlastností gutaperči, která má klinický význam, je skutečnost, že je-li vystavena působení vzduchu a světla, stává se časem křehčí. Skladování gutaperči v chladničce prodlužuje trvanlivost materiálu.2 Chemicky čistá gutaperča existuje ve dvou výrazně odlišných krystalických formách (α a β), které mohou být vzájemně zaměnitelné. Přírodní gutaperča pochází ze stromu a má formu α. Většina komerčně dostupných výrobků je však ve formě β. Pokud se při výrobě rychle ochladí, vznikne forma „β“. Pokud se chladí pomalu, méně než 0,5 °C za hodinu, vzniká forma „a“. Existuje i další nestabilní forma (γ), která je amorfní povahy3. Charakteristiky o různých formách:

α: řídká, lepkavá a lepivá (nižší viskozita)

β: pevná, kompaktní a poddajná (vyšší viskozita)

γ: podobná a (nestabilní) (Obrázek 1 & Tabulka 1).

Obr. 1 Chemická forma gutaperči.

Alfa forma

Beta forma

Křehká. při pokojové teplotě

Stabilní a pružná při pokojové teplotě

Stává se lepivou, lepivá a vysoce tekutá při zahřátí (nízká viskozita)

Stává se méně lepivou a tekutou při zahřátí (vysoká viskozita)

Termoplastifikovaná gutaperča pro teplou kondenzační obturaci techniky jsou ve formě alfa

Tabulka 1 Rozdíly mezi α a β formou gutaperči

Hroty gutaperči používané pro techniky studené kondenzační obturace jsou ve formě beta. Gutta percha vykazuje dvě krystalické přeměny při zahřátí z pokojové teploty na 1000 stupňů Celsia2. Tyto přeměny lze shrnout následovně:

  1. Beta na alfa: nastává mezi 42 °C-49 °C (tato fázová přeměna je reverzibilní)
  2. Alfa na amorfní: nastává mezi 53 °C -59 °C Specifikace ADA pro obturující gutaperčové hroty.

Od té doby došlo k velkému rozmachu rozvoje terapie kořenových kanálků jako specializace. Ačkoli byly od té doby zavedeny různé metody čištění a tvarování, gutaperča zůstává hlavním jádrovým materiálem používaným pro výplně kořenových kanálků.4 Pozorný čtenář si jistě všiml, že se používá slovo „kompakce“, nikoli „kondenzace“. V roce 1998 Americká endodontická asociace uznala, že tento termín je pro techniky používané při obturaci vhodnější. Pro umístění gutaperči do systému kořenových kanálků bylo vyvinuto několik technik. Nicméně studená laterální kompakce gutaperči je stále nejrozšířenější vyučovanou technikou, se kterou se porovnává většina ostatních. Protože však existuje poptávka po záchraně zubů s komplexní patologií a morfologií kořenových kanálků, je někdy snazší kombinovat přednosti různých technik v hybridní formě, aby se zjednodušil postup plnění. Studie ukázaly, že jsou uspokojivé, i když jejich provedení není vždy tak snadné jako laterální kompakce.5 Před zavedením kořenové výplně je nezbytné, aby byly kanálky suché. Jakýkoli serózní exsudát z periapikálních tkání ukazuje na přítomnost zánětu. Do příští návštěvy lze jako obvaz kořenového kanálku použít hydroxid vápenatý.

Laterální kompakce gutaperči

Při této technice je cílem vyplnit kanálek gutaperčovými hroty (čípky) jejich laterálním zhutněním proti stěnám kanálku. Jedná se o úspěšnou techniku díky její jednoduchosti, nevyžadování specifických a drahých nástrojů a nízkým nákladům.6 Mezi nevýhody této techniky patří riziko vzniku dutin, nedostatečná adaptace výplňového materiálu na stěny kořenového kanálku a částečné vyplnění v některých těžko přístupných oblastech systému kořenových kanálků.7Technika vyžaduje výběr hlavního hrotu, obvykle o jednu velikost většího než hlavní apikální pilník, který by měl sedět asi o 0,5 mm kratší než pracovní délka. Pokud je hrot na pracovní délce volný, je třeba buď odříznout 1 mm z hrotu a hrot znovu nasadit na kanál, nebo zvolit hrot větší velikosti.8 Je třeba poznamenat, že gutaperčové hroty nelze opracovat tak přesně jako kovové nástroje. Může docházet k odchylkám v udávané velikosti, a pokud odpovídající hrot nepasuje do připraveného kanálku, může být vhodné buď vyzkoušet jiný hrot z balení, nebo hrot nasadit na měřidlo/velikost.9 Při studené laterální kompakci by měl hlavní hrot vykazovat „tug-back“ mírně krátce před pracovními délkami.10 Jakmile je hlavní hrot nasazen na délku a vykazuje mírný odpor při vytahování, vedle hlavního hrotu se zavedou hroty doplňkové a kompaktují se laterálně pomocí rozvěrače, dokud není kanálek uzavřen. Nejjednodušší systém pomocných hrotů je označuje od A, nejjemnějšího, přes B a C až po D, největší. Při použití každého bodu se preparovaný, rozšířený kanál postupně rozšiřuje, a proto lze doplňkové body používat postupně od malých po velké. Výsledná výplň se nad přístupovou dutinou jeví jako spirála, přičemž každý bod je vytlačen o něco dále z kanálku.11 Existují dva hlavní typy roztíracích nástrojů pro zhutňování gutaperči: roztírače s dlouhou rukojetí a prstové roztírače. Hlavní výhodou prstového rozvěrače je, že není možné vyvinout vysoký laterální tlak, který by mohl nastat u rozvěračů s dlouhou rukojetí. Snižuje se tak pravděpodobnost zlomeniny kořene, a proto je vhodným nástrojem pro začátečníky.12 Gutta-perchové hroty by však chirurgický asistent neměl operatérovi předkládat s hroty namočenými v sealeru (obr. 2).13

Obr. 2 Studená laterální kompakce po umístění hlavního hrotu.27

Laterální kompakce teplé gutaperči

Jednoduchou modifikací techniky studené laterální kompakce je aplikace tepla na gutaperču. Změklý materiál se snáze zhutní a výsledkem bude hustší kořenová výplň. Prstové roztírače však pro tento postup neudrží dostatečně teplo a měly by se používat speciálně navržené nosiče tepla. Nástroje mají ostrý hrot pro boční zhutnění a tupý hrot pluggeru pro omezené vertikální zhutnění změkčené gutaperči. K dispozici jsou také elektricky vyhřívané roztírače. Je důležité, aby byly nástroje zahřívány pouze jemně. Pokud je roztírač příliš horký, roztaví gutaperču, která ulpí na nástroji a bude vytažena z kanálku.14 Mezi hlavní výhody termoplastických gutaperčových technik patří lepší přizpůsobení se složitosti kořenového kanálku, nižší riziko vzniku dutin a vytvoření husté výplně.15,16

Jediný gutaperčový hrot a sealer

S příklonem k preparačním technikám většího zúžení lze použít gutaperčové hroty odpovídajícího zúžení. Ty se do preparovaného kanálku hodí tak dobře, že někteří operátoři používají jediný gutaperčový hrot a sealer. Jedinou výhodou této techniky je její jednoduchost. Nevýhodou je, že většina tmelů je rozpustná. Vzhledem k tomu, že kanál nebude zcela vyplněn ve třech rozměrech, může časem dojít k vyplavení tkáňových tekutin ze sealeru. Tuto techniku proto nelze doporučit.17 V obtížných anatomických případech však může být nutné vytvořit konus na míru. Zvolí se mírně velký kužel a apikální část se změkčí buď rozpouštědly, jako je chloroform, rektifikovaný terpentýn nebo eukalyptový olej, nebo ponořením do horké vody. Změkčený kužel se mírným tlakem nasadí na pracovní délku. Kužel se pečlivě označí pro orientaci a postup se opakuje, dokud se nedosáhne uspokojivé shody. Poté se kužel očistí od všech rozpouštědel a kanál se obturuje pomocí pečetidla obvyklým způsobem. Stejně jako u všech technik s jedním kuželíkem, pokud se přebytečný sealer resorbuje v apikálních tkáňových tekutinách, může dojít k mikrotěsnosti, která umožní vniknutí tkáňových tekutin a nesplnění uvedených kritérií obturace. Opravdu je třeba se vždy pokusit o zlepšení uložení jednoho konusu pomocí teplé nebo studené laterální kompakce akcesorních bodů.18

Tematická kompakce gutaperči

V roce 1979 McSpadden vymyslel ručně poháněný kompaktor, který je vlastně obráceným Hedstroemovým pilníkem. Ačkoli se již nevyrábí, jsou k dispozici další podobná zařízení, například gutaperčový kondenzátor. Třecí teplo z kompaktoru plastifikuje gutaperču a lopatky vhánějí změklý materiál pod tlakem do kořenového kanálku. Hlavním zjištěným problémem byla nedostatečná kontrola apikální části gutaperči, která může být ve změklém stavu vytlačena přes apex. K překonání tohoto problému byla technika modifikována Taggerem, který doporučil laterální kondenzaci hlavního bodu a dvou nebo tří pomocných bodů a následné použití kondenzátoru k plastifikaci gutaperči v koronální části kanálku. Laterálně zhutněný materiál v apikální polovině účinně zabraňuje jakémukoli apikálnímu vytlačení.19 Tato technika je zvláště užitečná pro rychlou a účinnou obturaci koronální části kořenového kanálku po umístění přesného apikálního těsnění.

Vyhřívané nosiče gutaperči

Tato zařízení dnes dodává několik výrobců. Alfa-fázová gutaperča je připevněna k pevnému nosiči ve variantě techniky původně popsané Johnsonem v roce 1978. Většina nosičů je nyní plastová. Přebytečný materiál se odstraní a nosič zůstává v kanálku jako centrální jádro. Změkčená gutaperča dobře proniká do aberací kanálků, žeber apod. a poskytuje velmi dobrou trojrozměrnou obturaci. Úspěch závisí, stejně jako u všech technik, na důkladném vyčištění a tvarování kanálku. Nosiče mají 4% zúžení a nedostatečně připravený kanálek bude obtížné, ne-li nemožné těmito zařízeními obturovat na pracovní délku. K dispozici je celá řada velikostí a většina systémů používá metodu, která zajišťuje uchycení zařízení před zahájením obturace. Může to být buď prázdný nosič bez připojené gutaperči, nebo nejlépe pilník stejných rozměrů jako nosič. Apikální preparace pak může být zdokonalena, aby se zajistilo přesné uložení zařízení.20 Kanálek by měl být vyčištěn a vysušen a pouze na ústí kanálku by měla být nanesena velmi jemná vrstva sealeru. Přebytečný sealer může být pod hydraulickým tlakem vytlačen přes apikální otvor, což může mít za následek bolest a zánět. Mezitím se gumový doraz na vybraném zařízení nastaví na pracovní délku a zařízení se vloží do speciální pece, aby gutaperča změkla. Když je zařízení připraveno, mělo by být rychle a hladce zavedeno na pracovní délku a několik sekund podrženo na místě. Pomocí vysokorychlostní frézy lze odříznout a odstranit přebytečný nosič z ústí kanálku a pomocí pluggeru zhutnit gutaperču v této oblasti. Obturaci dokončí vrstva pryskyřicí modifikovaného skloionomerního materiálu. Některé nosiče se vyrábějí s průřezem ve tvaru písmene U, aby se usnadnilo jejich odstranění vrtákem, pokud by bylo nutné provést retreatment. Ačkoli je však možné nosič vyvrtat, tato technika nemusí být vhodná, pokud může být v budoucnu indikován sloupek a jádro (obrázek 3).21

Obrázek 3 Vyhřívané nosiče gutaperči.27

Vertikální zhutnění teplé gutaperči

Ukázalo se, že vyhřívaná gutaperča velmi dobře vtéká do všech nerovností kanálku. Je obzvláště užitečná v situacích, jako je vnitřní resorpce, kanálky ve tvaru C a kanálky s žebry nebo pavučinami. Jak již bylo uvedeno dříve, bylo prokázáno, že po odstranění mazové vrstvy gutaperča proniká do dentinových tubulů. Tato technika je nyní považována za zlatý standard endodontické obturace. Princip vertikální kompakce přírůstků teplé gutaperči poprvé popsal Schilder v roce 1967. Přestože tato metoda přinášela vynikající výsledky, byla obtížně zvládnutelná a časově náročná.22 V současné době je nejmodernější metodou metoda, kterou poprvé popsal Buchanan a která využívá tepelný zdroj System-B, který dodává přesné teplo na hrot pluggeru. Nestandardizovaný (4%, 6% nebo zpeřený hrot) gutaperčový kužel se pečlivě nasadí na kanálek. Pomocí vybraného pluggeru je aplikována kontinuální vlna tepla, která změkčuje a sráží kužel, což vede k velmi dobře zhutněné obturaci apikální části kanálku. Zbytek kanálku lze obturovat dalšími přírůstky nebo jinou metodou.23 Po stisknutí kroužku na násadci, jak je znázorněno na obrázku, se hrot pluggeru okamžitě zahřeje na zvolenou teplotu (obrázek 4).

Obrázek 4 Vertikální zhutnění teplé gutaperči.27

Injekční gutaperča

Přístroje pro injekční aplikaci změkčené gutaperči jsou k dispozici již nějakou dobu, ale v minulosti trpěly technikou, která vedla k obtížím při přesném apikálním umístění. Nejnovější z nich, Obtura-II, si v poslední době získalo uznání endodontistů. Přístroj se podobá lepicí pistoli. Pelety alfa-fázové gutaperči se v násadci změkčují při teplotě asi 200 °C a vytlačují se přes zahřátou stříbrnou jehlu. Předpokladem je široký, dobře připravený kanálek. Ačkoli výrobci popisují postup pro úplnou obturaci kořenového kanálku, apikální kontrola může být obtížná. Přístroj se ujal pro dva specifické postupy.24

Koronální zpětná výplň

Dříve popsaný systém B dosahuje vynikající a kontrolované obturace apikálních 5-7 mm kořenového kanálku. V tomto bodě je kanál poměrně široký a může přijmout špičku jehly Obtura. Na stěnu kanálku se nanese film sealeru. Zařízení se zahřeje na 200 °C. Malé množství teplé gutaperči by mělo být vytlačeno k zahřátí jehly a vyhozeno. Jehla se poté rychle zavede do kanálku. Pokud se tato část protokolu nedodrží, může mezi oběma částmi výplně vzniknout dutina. Aktivuje se spoušť a termoplastická gutaperča se vytlačí do kanálku a jehla se jemně vytlačí. Jakmile je kanálek vyplněn, lze použít konvenční pluggery ke zhutnění gutaperči, která se nakonec utěsní skleněným ionomerem jako obvykle.25

Napsat komentář