PMC

Diskuze

Vzhledem k vyšším nákladům na IVIg ve srovnání s TPE je vhodné přehodnotit jejich klinické přínosy a související nežádoucí účinky. Studijní skupina Guillain-Barrého syndromu poprvé stanovila účinnost TPE, když bylo 245 pacientů randomizováno k pěti až šesti výměnám jednoho objemu plazmy během 14 dnů nebo k „nejlepší podpůrné péči“ na 21 severoamerických léčebných pracovištích . V této studii došlo ve skupině TPE ke kratšímu mediánu doby do zlepšení o jeden stupeň (19 vs. 40 dní; p < 0,001), lepšímu procentu subjektů, u nichž došlo ke zlepšení o jeden stupeň po 4 týdnech (59 % vs. 39 %, p < 0,01), kratší době chůze bez pomoci (53 vs. 85 dní; p < 0,001) a kratší průměrné době na ventilační podpoře (24 vs. 48 dní, p < 0,01). TPE a podpůrná péče neprokázaly žádný rozdíl v četnosti komplikací . Cochrane Database review šesti klinických studií (649 pacientů) potvrdilo, že TPE je lepší než podpůrná péče ve více funkčních výsledcích . TPE byla spojena s menším počtem závažných následků po jednom roce, menším počtem infekčních příhod a menším počtem srdečních arytmií než podpůrná péče. Recenzenti dospěli k závěru, že TPE je „první a jediná léčba, u které bylo prokázáno, že je lepší než samotná podpůrná léčba“, a měla by být považována za standard, podle kterého by měly být posuzovány nové léčebné postupy .

V důsledku toho TPE sloužila jako standardní léčebné rameno pro dvě velké randomizované studie zkoumající použití IVIg u pacientů s těžkou GBS. V roce 1992 nizozemská Guillain-Barré Study Group randomizovala 147 pacientů k pěti až šesti TPE nebo pěti denním infuzím IVIg v dávce 0,4 g/kg . Použití IVIg bylo spojeno s kratším mediánem doby do zlepšení o jeden stupeň a významně vyšším procentem subjektů, u nichž došlo ke zlepšení o jeden nebo více stupňů po čtyřech týdnech. Při tříměsíčním vyšetření však nebyl v tomto primárním výsledku pozorován žádný významný rozdíl . Za zmínku stojí, že v této studii si osoby léčené TPE nevedly lépe než pacienti ve studii Guillain-Barré Syndrome Study Group, kteří dostávali podpůrnou léčbu. Následně bylo zjištěno, že nizozemská studie Guillain-Barré Study Group tyto dvě terapie náležitě neporovnávala . Definice funkčního stupně 3 jako „schopen chůze na vzdálenost ≥ 10 m s chodítkem nebo s oporou“ vedla k tomu, že do studie byli zařazeni pacienti, kteří by byli skupinou Guillain-Barré Study Group vyloučeni jako funkční stupeň 2 . Zařazení méně závažně postižených pacientů s GBS mohlo maskovat účinnost TPE. Větší obavy vzbuzovala nedostatečná shoda v léčebných ramenech studie. Skupina TPE byla starší a 41 % subjektů mělo na počátku snížené složené svalové potenciály. Oproti tomu skupina IVIg byla mladší a snížené složené svalové potenciály mělo pouze 27 % pacientů. Věk a snížené složené svalové potenciály jsou dva nejspolehlivější negativní prognostické faktory pro odpověď na TPE u GBS. Podobné problémy s rovnocenností skupin TPE a IVIg byly pozorovány také v novější studii Alshekhlee et al, kde pacienti dostávající TPE byli starší s vyšším počtem komplikací a nepřekvapivě i s vyšší úmrtností .

Druhá rozsáhlejší studie skupiny Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barré Trial Group zjistila rovnocennost mezi IVIg a TPE u pacientů v mnoha parametrech postižení, s ekvivalentně nízkým počtem komplikací léčby a počtem úmrtí . Ačkoli by TPE mohla teoreticky zvýšit riziko infekce a krvácení v důsledku odstranění imunoglobulinů a srážecích faktorů, ani jeden z těchto nežádoucích účinků se nevyskytoval častěji ve skupině TPE ve srovnání se skupinou IVIg v této studii nebo ve studiích TPE testovaných oproti podpůrné léčbě.

Tabulka44 uvádí nežádoucí účinky spojené s léčbou TPE a IVIg. Profily nežádoucích účinků jsou podobné, pokud jde o závažnost a četnost mírných a závažných reakcí. Profily se liší s ohledem na typy reakcí a jejich základní patofyziologii.

Tabulka 4

Side-profily účinků intravenózní infuze imunoglobulinů a terapeutické výměny plazmy

Intravenózní imunoglobuliny Infuze Terapeutická výměna plazmy
Mírná (běžná) Mírná (běžná)
Horečka Horečka
Zčervenání obličeje Parestézie v důsledku hypokalcemie
Malátnost Hematom v místě nálezu. cévního přístupu
Bolest hlavy Krvácení v místě cévního přístupu
Zima Svalové křeče v důsledku hypokalcemie
Myalgie Nevolnost
Únava Zvracení
Dyspnoe Bledost
Bolest zad Diaforéza
Bolest břicha Hypotenze
Nausea Tachykardie
Zvracení Urtikarie
Průjem Pruritus
Hypotenze Hypofibrinogenemie
Tachykardie
Urtikarie
Pruritida
Pseudohyponatrémie
Závažná (neobvyklá) Závažná (neobvyklá)
Anafylaxe Anafylaxe
Akutní selhání ledvin Vzduchová embolie
Tromboembolická příhody Arytmie
Mrtvice Hemolýza
Infarkt myokardu Trombocytopenie
Hluboká žilní trombóza Akutní poranění plic související s transfuzí
Aseptická meningitida Pneumotorax v důsledku centrální linky
Progresivní neurodegenerace Hemotorax v důsledku centrální linky
Serózní nemoc Tetanie
Hemolýza
Neutropenie
Akutní stav související s transfuzí Poškození plic
Uveitida
Leukocytoklastická vaskulitida
Erytém multiforme

Frekvence výskytu nežádoucích komplikací spojených s TPE byla hlášena u 4.75 % až 36 % zákroků . Převážná většina reakcí je mírná, snadno léčitelná a samovolně omezená . Závažné reakce, definované jako reakce s potenciálem ohrožení života, byly hlášeny u 0,12 % TPE . Couriel a Weinstein zaznamenali vyšší výskyt závažných reakcí, 6,15 %, přičemž všechny souvisely s komplikacemi při zavádění centrální linky, kdy pouze 23 % pacientů bylo ošetřeno periferním přístupem . Naproti tomu Basic-Jukic et al zaznamenali nižší výskyt reakcí ve studii, kde bylo 72 % výkonů TPE provedeno s periferním cévním přístupem . U TPE je tedy četnost reakcí přímo přičitatelných zákroku provedenému přes periferní přístup nižší než reakcí způsobených zavedením centrální linky . Ačkoli se často předpokládá, že všichni pacienti podstupující TPE pro neurologická onemocnění vyžadují zavedení centrální linky, studie prokazující, že většina (72 až 96 %) pacientů může uspokojivě podstoupit TPE s použitím periferního cévního přístupu, naznačují opak .

Frekvence výskytu nežádoucích účinků IVIg byla hlášena u 11 až 81 % pacientů dostávajících infuze, přičemž novější studie prokázaly výskyt reakcí 36 až 42 % . Stejně jako u TPE je většina z nich mírná, snadno léčitelná a samovolně omezená. Četnost závažných, život ohrožujících reakcí je vzácná .

Snížení zbytečných nákladů má zásadní význam pro řešení rostoucí nedostupnosti zdravotní péče, která se nyní odráží ve skutečnosti, že 15 % Američanů nemá zdravotní pojištění . Nemocnice jsou motivovány hledat možnosti, jak snížit náklady, aniž by to ohrozilo výsledky pacientů, zejména v lůžkové péči, kde prospektivní platební dohody s pojišťovnami veřejného a soukromého sektoru odměňují omezování nákladů. Úhrada je ve většině případů definována prospektivně a zůstává fixní bez ohledu na skutečné náklady na péči o jednotlivého pacienta. Například systém Medicare platí většině nemocnic pevnou částku na základě skupiny diagnóz (DRG), do které je pobyt zařazen. Většina soukromých pojišťoven platí pevnou sazbu za den, která je obvykle nezávislá na tom, kolik je vynaloženo na procedury, léky, zásobovací položky a další zdroje.

Od studie Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barré Syndrome mohl předpoklad podobných nákladů ovlivnit neurology, aby při léčbě GBS používali v první linii spíše IVIg než TPE. Podobně může být touto perspektivou ovlivněno i používání IVIg namísto TPE při léčbě dalších neurologických onemocnění (tabulka (Tabulka5),5) včetně chronické zánětlivé demyelinizační polyneuropatie a myastenie gravis .

Tabulka 5

Neurologická onemocnění léčená jak intravenózní infuzí imunoglobulinů, tak terapeutickou výměnou plazmy

.

Neurologická onemocnění Role intravenózní imunoglobulinové infuze v léčbě Role terapeutické výměny plazmy v léčbě
Akutní zánětlivá demyelinizační polyneuropatie (AIDP, Guillainův-Barrého syndrom) Definitivní První linie léčby se silným doporučením a vysoce kvalitními důkazy. (Kategorie I, stupeň doporučení 1A)
Chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie (CIDP) Definitivní Léčba první linie se silným doporučením a středně kvalitními důkazy. (Kategorie I, stupeň doporučení 1B)
Lambert-Eatonův myastenický syndrom (LEMS) Pravděpodobné Druhá linie léčby se slabým doporučením a důkazy nízké nebo velmi nízké kvality. (Kategorie II, stupeň doporučení 2C)
IgM antimyelin asociovaný s glykoproteinem paraproteinem asociovaná periferní neuropatie Pravděpodobné Léčba první linie se silným doporučením a důkazy nízké kvality nebo velmi nízké kvality. (Kategorie I, stupeň doporučení 1C)
Myasthenia gravis (MG) Pravděpodobné Léčba první linie se silným doporučením a vysoce kvalitními důkazy. (Kategorie I, stupeň doporučení 1A)
Multiplexní skleróza (RS) Možná Druhá linie léčby se silným doporučením a středně kvalitními důkazy. (Kategorie II, stupeň doporučení 1B)
Akutní diseminovaná encefalomyelitida (ADEM) Možná Druhá linie léčby se slabým doporučením a středně kvalitními důkazy. (Kategorie II, stupeň doporučení 2C)

Průměrná cena přípravku IVIg se od studie Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barré Syndrome více než zdvojnásobila z přibližně 30 USD za gram na 70,22 USD ke dni 6. dubna 2010 . I když cena HSA používaného k náhradě objemu při TPE není zanedbatelná, je trpasličí ve srovnání s 2,2krát vyšší průměrnou cenou IVIg. Použití méně než průměrných 2,8 litru HSA na jeden zákrok v důsledku menšího objemu plazmy pacienta tento rozdíl v nákladech na HSA a IVIg dále prohlubuje. Ostatní zdroje potřebné k provedení procedury TPE (např. obsluha zdravotní sestry, jednorázový materiál včetně sady aferézních hadiček a amortizace zařízení na zpracování krve) představují méně než 25 % nákladů na sérii pěti infuzí IVIg použitých k léčbě dospělého pacienta o hmotnosti 70 kg.

Srovnání nákladů na IVIg a TPE u GBS bylo dosud publikováno jen málo. Dřívější studie zjistily, že TPE je nákladově úsporná . Nicméně v roce 1999; kanadští výzkumníci publikovali analýzu minimalizace nákladů, která mohla nadhodnotit náklady na IVIg a albumin. Kanadská skupina sice zjistila, že TPE je nákladově efektivnější než IVIg (TPE 6 204 USD/pacienta oproti IVIg 10 165 USD/pacienta), ale možná neúmyslně zahrnula zveřejněné „ceníkové“ ceny přípravků IVIg, čímž vznikl zprůměrovaný odhad nákladů, který byl zhruba dvakrát vyšší než skutečná cena IVIg na americkém trhu v té době . Předpokládaná průměrná cena 90 USD za 250 ml lahvičku HSA byla opět dramaticky vyšší než cena HSA na úrovni nemocnic v USA kdykoli za posledních deset let. Tato skupina rovněž použila hodinové náklady na práci zdravotní sestry (15,25 USD), které byly podstatně nižší než převažující hodinová mzda v USA v roce 1999 (21,38 USD) pro registrované zdravotní sestry . Tyto nákladové předpoklady spolu s eskalací cen přípravků IVIg v posledních několika letech podporují přehodnocení a analýzu nákladů na IVIg a TPE u GBS. Další pozoruhodnou výjimkou z nedostatku ekonomických analýz je práce autorů Tsai, Wang a Liu . Autoři retrospektivně zkoumali 24 pacientů s GBS, kteří byli hospitalizováni v Taipei Veterans General Hospital, z nichž 10 bylo léčeno TPE, 7 IVIg a 7 pacientů dostávalo podpůrnou léčbu a byli léčeni ve studii jako kontrolní skupina. Došli k závěru, že i přes výrazně nižší náklady na TPE byly celkové náklady nižší ve skupině IVIg . V reakci na studii vznesl Buenz několik kritických otázek . Zatímco věkový rozdíl mezi oběma skupinami nebyl statisticky významný, Buenz naznačil, že rozdíl mezi 83letým a 45letým pacientem (statisticky stejně pravděpodobný podle prezentovaných údajů, kde 95% interval spolehlivosti pro věkový rozdíl je -5,12 až 38,5 let) je klinicky významný s ohledem na prognózu GBS bez ohledu na terapeutický zásah . Za druhé, závažnost onemocnění a komorbidity nejsou dostatečně popsány. Vzhledem k tomu, že pacienti, kteří dostávají IVIg v Tchaj-peji, musí za svou terapii osobně platit z vlastní kapsy, je důvodné se ptát, zda bohatší a potenciálně mladší pacienti s menším počtem komorbidit pozorovaných v časnějším stadiu onemocnění mohou tvořit a zkreslovat zkoumanou kohortu. V neposlední řadě autoři uvádějí, že výskyt komplikací je stejný, zatímco náklady na léčbu jsou vyšší u skupiny TPE. V každé skupině měl jeden pacient zápal plic. Protože není důvod předpokládat, že by náklady na léčbu zápalu plic byly vyšší v jedné nebo druhé skupině, předpokládá se, že jediný rozdíl v nákladech na komplikace je od septického pacienta. Tvrzení, že TPE je dražší než IVIg, je založeno na tomto jediném pacientovi se sepsí, u kterého nebyla uvedena povaha a zdroj infekce. Přestože studie představuje důležitý příspěvek k literatuře o TPE a IVIg, vyvolává obavy, které vyžadují další výzkum .

V novější podrobné studii ekonomických nákladů GBS v USA byla zkoumána celoživotní zdravotní zátěž v peněžním vyjádření u 5 500 pacientů s GBS . Taková studie poskytuje informace pro posouzení nákladové efektivity zdravotních opatření, která ovlivňují GBS. Odhadované roční náklady na GBS činily 1,7 miliardy dolarů (95% CI, 1,6 až 1,9 miliardy dolarů), včetně 200 milionů dolarů (14 %) v přímých zdravotních nákladech a 1,5 miliardy dolarů (86 %) v nepřímých nákladech. V naší práci jsme se zaměřili pouze na posouzení úspory nákladů na léky. Při ceně 5 350,00 USD za jeden cyklus pěti ošetření vynásobené počtem ošetření za rok krát počet pacientů s GBS léčených v dané nemocnici by mohl rychle vzniknout významný rozpočtový dopad na náklady na léky.

Záměrně jsme v naší analýze nezohledňovali „nepřímé náklady“, které mohou nemocnice přiřadit fyzickému prostoru potřebnému k provedení zákroku TPE. Oceňování prostor se mezi jednotlivými institucemi liší, což odráží rozdíly v příjmech a účetních postupech. Toto ocenění by bylo v přepočtu na jeden zákrok malé, a proto by tuto analýzu významně neovlivnilo. Kromě toho je přiřazení nepřímých nákladů na fyzické prostory finančně relevantní pouze v případě, že léčba této populace pacientů vyžaduje přidání jednotky pro léčbu aferézou. Pokud stávající kapacita služby aferézy může tyto procedury absorbovat, je obtížné tvrdit, že nemocnici vznikly nové „náklady“.

Naše studie je omezena třemi významnými způsoby. Zaprvé, zatímco nežádoucí účinky přičitatelné TPE a IVIg se ve studii Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barré Syndrome Trial z roku 1997 vyskytovaly s podobnou četností, povaha těchto příhod byla u obou skupin odlišná. Je proto možné, že celkové náklady na léčbu těchto nežádoucích účinků budou také rozdílné. To však nemusí být důležité, protože komplikace u obou léčebných postupů jsou obvykle mírné a samy o sobě omezené a vyžadují minimální zásah. Za druhé jsme nezohlednili vliv zkrácených léčebných cyklů TPE ani IVIg na celkové náklady. Ve studii Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barré Syndrome Trial bylo méně než 75 % plánované intervence poskytnuto 13,8 % pacientů ve skupině TPE oproti pouhým 2,3 % ve skupině IVIg. Do analýzy výsledků byly zahrnuty všechny subjekty. Kromě toho bylo možné použít alternativní náhradní tekutiny a/nebo nižší procento HSA v náhradní tekutině, i když to není v souladu s publikovanými pokyny. Pokud by se v současné praxi vyskytovaly podobné míry nedostatečného dávkování nebo používání alternativních náhradních tekutin, vedlo by to k dalšímu snížení průměrných nákladů na TPE. A konečně, naše studie zkoumá pouze přímé náklady na TPE a IVIg, nikoli celkové náklady. Pro stanovení celkových nákladů by bylo nutné mít k dispozici údaje o typech a četnosti nežádoucích účinků obou léčebných postupů a také o nákladech spojených s léčbou těchto komplikací. Současné údaje nejsou k dispozici.

Napsat komentář