Hranice a vícenásobné vztahy v psychoterapii

Proces psychoterapie je založen na vztazích. To, jak se psychoterapeuti v těchto vztazích chovají, má proto významné klinické a etické důsledky. Etické zásady psychologů a kodex chování (Etický kodex APA, APA, 2010) jasně uvádí etické povinnosti týkající se hranic a vícenásobných vztahů, které jsou psychoterapeutům pravděpodobně dobře známy (např. je neetické navazovat sexuální vztahy se svými klienty). Etický kodex APA však nemůže poskytnout striktní pravidla, která by se vztahovala na každou klinickou situaci, jež může v praxi nastat. Psychoterapeuti musí při rozhodování o vhodnosti různých jednání a chování uplatňovat vlastní úsudek, snad s využitím vodítek poskytovaných etickým kodexem, konzultací s kolegy a rozhodovacího procesu.

Hranice v psychoterapeutickém vztahu

V psychoterapii je třeba diskutovat a dohodnout pravidla a očekávání, aby byl vztah přijatelný a úspěšný pro všechny strany. Hranice představují dohodnutá pravidla a očekávání, která vyjadřují parametry vztahu.

Hranice poskytují:

  • „Terapeutický rámec, který vymezuje soubor rolí pro účastníky terapeutického procesu“ (Smith a Fitzpatrick, 1995, s. 5). 499)
  • „základ tohoto vztahu tím, že podporuje pocit bezpečí a přesvědčení, že klinický pracovník bude vždy jednat v nejlepším zájmu klienta (Smith & Fitzpatrick, 1995, s. 500)
  • „rozlišení mezi očekáváními a interakcemi, které by byly v rámci vztahu považovány za vhodné, a těmi, které by byly v rámci vztahu považovány za nevhodné“ (R. R. Sommers-Flanagan, Elliot, & J. Sommers-Flanagn, 1998, s. 38).

Mezi nejčastější hranice v rámci psychoterapeutického vztahu patří např:

  • Dotyk
  • Čas
  • Prostor
  • Místo
  • Dary
  • Sebeodhalení

To, jak je každá z nich v psychoterapeutickém vztahu řešena a řízena, má velký význam pro blaho klienta i pro dosažení požadovaných terapeutických výsledků.

Zvládání hranic

Hranice mohou být obcházeny, překračovány nebo porušovány. Vyhnout se hranici znamená, že ji vůbec nepřekročíme. Pokud jde například o hranici doteku, vezměme v úvahu psychoterapeuta, který léčí klienta, jenž přežil sexuální útok nebo trauma. Pro psychoterapeuta může být nevhodné a neprospěšné používat vůči klientovi doteky, které mohou být ve skutečnosti škodlivé. Jiným příkladem může být muž psychoterapeut poskytující psychoterapii ortodoxní židovce, pro kterou by jakýkoli dotek ze strany muže, který není jejím manželem, byl považován za tabu.

Smith a Fitzpatrick (1995) definovali překračování hranic jako „nepejorativní termín, který popisuje odchylky od běžně přijímané klinické praxe, které mohou, ale nemusí být pro klienta přínosné“ (s. 500). Za překročení hranice se tedy považuje takové překročení hranice, které není pro klienta škodlivé nebo vykořisťující a které může ve skutečnosti podpořit silné terapeutické spojenectví a které může podpořit dosažení cílů léčby. Mezi možné příklady překročení hranice patří podání natažené ruky klienta při prvním setkání nebo prodloužení doby terapeutického sezení pro klienta, který je v krizi.

Naproti tomu porušení hranice je „odklon od přijaté praxe, který vážně ohrožuje klienta nebo terapeutický proces“ (Smith & Fitzpatrick, 1995, s. 500). Porušení hranic je pravděpodobně škodlivé, vykořisťující a není v nejlepším zájmu klienta. Porušení hranic navíc pravděpodobně zneužívá klientovy závislosti a důvěry a často je pro klienty matoucí a neodpovídá jejich léčebným potřebám. Příkladem porušení hranic může být sexuálně intimní chování s klientem nebo to, že psychoterapeut odhaluje klientovi své osobní problémy a životní výzvy ve snaze získat od klienta emocionální podporu.

Rozhodování o hranicích

Jak již bylo řečeno, hranicím bychom se neměli vždy vyhýbat. Ve skutečnosti se striktní uplatňování hranic u klientů může ukázat jako klinicky neúčinné a může vytvořit chladné nebo sterilní prostředí, které je v rozporu s cíli dobré pracovní aliance (Zur & Lazarus, 2002). Doporučuje se flexibilita v oblasti hranic, aby byly co nejvhodnějším způsobem naplněny jedinečné potřeby každého klienta.

Je pravděpodobné, že většina psychoterapeutů má jasno v tom, jaké chování je jednoznačně etické a jaké chování je jednoznačně neetické. Právě šedé oblasti, kde neexistuje zjevně správná nebo špatná odpověď, budou pro psychoterapeuty pravděpodobně největší výzvou při určování nejvhodnějšího postupu. Při řešení těchto situací může být pro psychoterapeuty přínosné zapojit se do promyšleného rozhodovacího procesu při rozhodování o vhodnosti určitého chování a při určování, zda navrhované jednání představuje překročení nebo porušení hranic (Pope & Keith-Spiegel, 2008).

Při promyšleném rozhodovacím procesu o hranicích je třeba zvážit řadu faktorů.

Mezi ně patří:

  • Jaké jsou motivace k navrhovanému jednání? Mají nějakým způsobem uspokojit potřeby psychoterapeuta, nebo jsou motivovány nejlepším zájmem klienta?
  • Jaký je pravděpodobný účinek nebo dopad navrhovaného jednání? Bude mít pro klienta terapeutickou hodnotu, nebo bude pravděpodobně zneužitelný či škodlivý?
  • Přivítá klient navrhovanou akci, nebo ji bude vnímat negativně? Pokud to není bezprostředně jasné, diskutovali jste o navrhovaném opatření otevřeně s klientem, abyste získali jeho názor?
  • Je zvažované opatření v souladu s obecně přijímanými rolemi psychoterapeutů a nebude jeho přijetím ohrožena důvěra klienta a veřejnosti v tuto profesi?
  • Podpoří zvažované opatření v průběhu času autonomní fungování klienta, nebo spíše vytvoří větší závislost na psychoterapeutovi?
  • Je navrhované opatření v souladu s dohodnutým léčebným plánem a v souladu s léčebnými cíli klienta?
  • Existují nějaké kulturní faktory nebo očekávání či jiné individuální rozdíly, které by ovlivnily potřeby klienta a to, jak by si klient mohl navrhované opatření vyložit nebo jak by ho mohlo ovlivnit?
  • Je zvažované opatření v souladu s vaší teoretickou orientací?
  • Pokud si nejste jisti některou z výše uvedených skutečností, konzultovali jste před přijetím navrhovaného opatření s kolegou, abyste získali podněty a zpětnou vazbu?
  • Zdokumentovali jste svůj rozhodovací proces, zdůvodnění přijatého rozhodnutí a dopad svého jednání na klienta?

Jak je vidět, existuje řada úvah, které mohou být relevantní pro určení, zda by určité jednání nebo chování bylo považováno za potenciálně užitečné překročení hranice nebo za škodlivé porušení hranice. Proto by mělo dojít k promyšlenému rozhodovacímu procesu, který zahrnuje minimálně zvážení těchto otázek, aby se pomohlo zajistit zachování terapeutického vztahu a nejlepšího zájmu klienta.

Vícenásobné vztahy

Vstoupit do vícenásobného vztahu znamená vstoupit do sekundárního vztahu vedle primárního psychoterapeutického vztahu. Vícenásobné vztahy mohou mít společenský, obchodní nebo finanční či sexuální charakter. Etický kodex APA (APA, 2010) jasně říká, že není třeba se vyhýbat všem vícenásobným vztahům; je třeba se vyhýbat pouze těm, které v sobě skrývají významný potenciál zneužití nebo poškození klienta, a těm, které mohou vést k narušení objektivity a úsudku psychoterapeuta. Vědět to předem se samozřejmě může ukázat jako náročné. Proto se doporučuje použít rozhodovací proces a konzultace s kolegy, pokud není jasný výsledek a účinky předpokládaného vícenásobného vztahu.

Kromě zvažování výše uvedených otázek před vstupem do vícenásobného vztahu s klientem nebo jinými osobami spojenými s klientem existují etické rozhodovací modely, které se mohou ukázat jako užitečné při tomto rozhodování. Younggren a Gottlieb (2004) navrhují, aby psychoterapeut při zvažování vstupu do vícenásobného vztahu s klientem zvážil následující otázky:

  • Je vstup do dalšího vztahu vedle profesionálního vztahu nezbytný, nebo bych se mu měl vyhnout?
  • Může vztah potenciálně poškodit pacienta?
  • Pokud se poškození zdá nepravděpodobné nebo nevyhnutelné, byl by dodatečný vztah přínosný?
  • Hrozí, že by vztah mohl narušit terapeutický vztah?
  • Mohu tuto záležitost objektivně posoudit? (str. 256-257)

V mnoha prostředích se může ukázat, že úplné vyhnutí se vícenásobným vztahům je nemožné. Může se jednat například o člena komunity, který v této komunitě žije i pracuje, například ve venkovském prostředí; v malé nebo izolované komunitě; v náboženské, etnické nebo LGBT komunitě a dalších. Často právě proto, že psychoterapeut v dané komunitě působí a její členové ho znají v různých rolích, se členové komunity cítí dobře, když u psychoterapeuta vyhledají odborné služby. Kromě toho mohou být v těchto prostředích možnosti doporučení k jiným klinickým pracovníkům značně omezené, což dále ovlivňuje rozhodování o poskytování psychoterapie osobám, s nimiž má psychoterapeut již existující vztahy (Hargrove, 1986).

V těchto prostředích otázka nezní „měl bych se účastnit více vztahů?“, ale „jak bych se měl nejlépe účastnit více vztahů, aby byly co nejlépe naplněny zájmy mých klientů?“. Curtin a Hargrove (2010) uvádějí následující reprezentativní příklad života psychoterapeuta ve venkovské komunitě: „učitelka třetí třídy mého syna (bývalá klientka předtím, než jsem měla děti) je také členkou rady knihovny spolu s mým manželem a je členkou třídy nedělní školy, kterou navštěvujeme. Nakupuje ve stejné drogerii a místním diskontu a stravuje se ve stejných restauracích“ (s. 550). Jak však bylo zdůrazněno, ne všechny vícenásobné vztahy jsou vhodné a i v těchto prostředích bude třeba se některým vícenásobným vztahům vyhnout. Klíčové je, jak člověk tato rozhodnutí činí, jaké faktory zvažuje, kdy je zapojení do nezbytných vícenásobných vztahů v pořádku a jak je řídí.

Důležité úvahy

V souladu s výše sdílenými informacemi je důležité zaujmout k hranicím a vícenásobným vztahům flexibilní přístup, který bere v úvahu mnoho výše zmíněných faktorů. Vždy bychom se měli řídit nejlepším zájmem našich klientů a prosazováním jejich léčebných cílů. Dále je důležité vzít v úvahu pokyny, které poskytuje Etický kodex APA (APA, 2010), v případě dilemat a nejasných situací se obrátit na moudrost kolegů a využít rozhodovací proces, který nám při rozhodování pomáhá.

.

Napsat komentář