Considerare i benefici della recessione del gastrocnemio per la fascite plantare recalcitrante

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La gestione chirurgica della fascite plantare recalcitrante è stata ampiamente limitata alla fasciotomia plantare. Una potenziale alternativa è la recessione del gastrocnemio, efficace, relativamente sicura e affidabile, che affronta l’effetto della contrattura del muscolo gastrocnemio su questi pazienti.

Di Joseph G. Wilson, DPM, T. Craig Wirt, DPM, PhD, Jonathan L. Hook, DPM, MHA

La fascite plantare è la causa più comune di dolore plantare al tallone, con più di 1 milione di persone che cercano un trattamento medico per questo disturbo ogni anno solo negli Stati Uniti.L’infiammazione della fascia plantare e il dolore ad essa associato possono essere debilitanti.

Anatomicamente, la fascia plantare è un’ampia aponeurosi che ha origine nella tuberosità mediale del calcagno e si estende distalmente al livello delle articolazioni metatarso-falangee, con una banda laterale che raggiunge la base del quinto metatarso. Questa banda fasciale profonda supporta l’arco longitudinale del piede e fornisce stabilità biomeccanica durante tutto il ciclo del passo.¹

L’eziologia precisa della fascite plantare è sconosciuta ma si pensa che sia multifattoriale. Diversi studi indicano fattori di rischio come lo sport o l’esercizio fisico, un alto indice di massa corporea (BMI), l’età, la posizione eretta prolungata, il pes planus, l’aumento della pronazione dell’articolazione subtalare e la diminuzione della dorsiflessione dell’articolazione della caviglia.1-3

La tensione dei muscoli posteriori delle gambe ha un ruolo nella fascite plantare?

Messaggi chiave

  1. E’ stata dimostrata una forte correlazione tra la contrattura del gastrocnemio e la fascite plantare, suggerendo che il trattamento della fascite dovrebbe affrontare questa associazione sottostante.
  2. I pazienti la cui fascite plantare è associata alla contrattura del muscolo gastrocnemio spesso beneficiano di una terapia fisica mirata per allungare il gruppo muscolare della gamba posteriore.
  3. Gli studi dimostrano che i pazienti rispondono bene alla recessione del gastrocnemio quando la fascite plantare non risponde alle terapie conservative.

Una delle cause più comunemente citate della fascite plantare è la diminuzione della dorsiflessione dell’articolazione della caviglia dovuta alla contrattura dei muscoli del polpaccio, sia che si tratti di contrattura isolata del gastrocnemio che di contrattura combinata gastrocnemio-soleo.1,4 La differenziazione della contrattura isolata del gastrocnemio e della tenuta del gastrocnemio-soleo viene fatta clinicamente, usando il test di Silfverskiöld.4,5 (Basato sulla conoscenza che il muscolo gastrocnemio ha origine nella superficie posteriore dei condili femorali, il test confronta i risultati dell’estensione dell’anca e del ginocchio, in cui il muscolo è teso, e la flessione dell’anca e del ginocchio, in cui il muscolo si rilassa. La perdita consistente di dorsiflessione della caviglia, anche con la flessione del ginocchio, è un segno di contrattura isolata del gastrocnemio.1,5)

La fascite plantare è definita come cronica o recalcitrante, o entrambe, quando da 6 a 12 mesi di trattamento conservativo producono poco o nessun miglioramento.4,6 Si stima che il 10% dei pazienti con fascite plantare acuta progredisca verso sintomi cronici.4

Diversi studi hanno dimostrato una forte correlazione tra la contrattura del gastrocnemio e la fascite plantare, suggerendo che i regimi di trattamento per la fascite plantare dovrebbero affrontare questa importante associazione di base:

■ Patel e DiGiovanni, in uno studio prospettico, hanno esaminato la percentuale di pazienti con diagnosi di fascite plantare che avevano anche una contrattura isolata del gastrocnemio.4 Di 254 pazienti, l’84% (n = 211) aveva una limitata dorsiflessione della caviglia. Più specificamente, il 57% (n = 145) aveva una contrattura isolata del gastrocnemio; il 26% (n = 66) aveva una contrattura del complesso gastrocnemio-soleo; e il 17% (n = 43) non aveva alcuna limitazione della dorsiflessione.4 La diagnosi si basava su un test di Silfverskiöld modificato, in cui 1) la contrattura del gastrocnemio isolato era definita come dorsiflessione della caviglia <5° su estensione del ginocchio che si risolveva quando il ginocchio veniva flesso a 90° e 2) la contrattura del complesso gastrocnemio-soleo era definita come <10° di dorsiflessione della caviglia indipendentemente dalla posizione del ginocchio.

■ Labovitz e colleghi, in uno studio prospettico di coorte su 210 piedi, hanno trovato un’associazione simile tra fascite plantare e contrazione della muscolatura del gastrocnemio.7 In un gruppo di controllo di 107 pazienti senza fascite plantare, il 51,4% (n = 55) presentava contrattura del gastrocnemio o equino del gastrocnemio-sole, o entrambi, rispetto al gruppo con fascite plantare (n = 103), in cui il 96,1% (n = 99) presentava contrattura o equino associati.

■ Nakale e collaboratori hanno recentemente esaminato la relazione tra contrattura del gastrocnemio e fascite plantare in uno studio prospettico trasversale.8 I ricercatori hanno esaminato 223 pazienti in 3 gruppi: quelli che avevano:

  • una diagnosi clinica di fascite plantare (Gruppo 1)
  • patologia del piede e della caviglia diversa dalla fascite plantare (Gruppo 2)
  • nessuna patologia del piede e della caviglia (Gruppo 3).

In totale, 101 (45.3%) dei pazienti avevano contrattura gastrocnemica isolata: in particolare, 36 di 45 (80%) nel Gruppo 1; 53 di 117 (45,3%) nel Gruppo 2; e 12 di 61 (19,7%) nel Gruppo 3. La differenza nella prevalenza di contrattura gastrocnemica isolata tra i gruppi era statisticamente significativa (P <.001). Nel gruppo 1, la prevalenza della contrattura del gastrocnemio era del 78,9% nella fascite plantare acuta e dell’80,6% nella fascite plantare cronica.

Trattamento conservativo

Il novanta per cento dei pazienti risponde positivamente al trattamento conservativo della fascite plantare, che consiste comunemente nello stretching del muscolo posteriore e della fascia plantare specifica; interventi ortesici, tra cui ortesi del piede e stecche notturne; farmacoterapia, tra cui farmaci antinfiammatori non steroidei, metilprednisolone orale (es, Medrol Dosepak), e iniezioni di corticosteroidi; e modalità di terapia fisica, compresa la terapia con onde d’urto extracorporee, ultrasuoni, crioterapia e taping.2,3,6,9 Determinare se un paziente ha una contrattura associata del muscolo gastrocnemio è essenziale perché questi pazienti spesso beneficiano di un regime di terapia fisica più mirato per allungare il gruppo muscolare della gamba posteriore.4,8

Trattamento chirurgico per la fascite plantare recalcitrante

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Spesso l’intervento chirurgico per la fascite plantare è indicato quando 6-12 mesi di trattamento conservativo falliscono. Le procedure includono:

Rilascio fasciale plantare. Nei pazienti con fascite plantare recalcitrante, una procedura chirurgica comune comprende il rilascio parziale o totale della fascia plantare dalla sua origine alla tuberosità calcaneare, utilizzando una tecnica endoscopica o aperta, più la decompressione del nervo.2,4,6 Tuttavia, diversi esperti hanno postulato che il rilascio chirurgico destabilizza le forze statiche di supporto dell’arco longitudinale1,3,4; inoltre, il rilascio chirurgico della fascia plantare può aumentare la pressione del mesopiede e dell’avampiede durante la fase di appoggio ed è stato dimostrato che causa il collasso dell’arco nel tempo.1,8 Nel riportare i risultati di uno studio che ha esaminato la funzione della fascia plantare durante il ciclo del passo, i ricercatori hanno avvertito che le procedure che includono il rilascio di parte o di tutta la fascia plantare compromettono la propulsione efficiente durante il passo, a causa del ruolo della fascia plantare nella trasmissione della forza dal tendine di Achille all’avampiede.10

Recessione del gastrocnemio. Diversi ricercatori hanno esaminato i vantaggi della recessione del gastrocnemio – cioè il rilascio della testa mediale prossimale del muscolo gastrocnemio – rispetto all’approccio tradizionale del rilascio chirurgico diretto della fascia plantare:

■ Abbassian e collaboratori sono stati i primi a esaminare l’efficacia della recessione del gastrocnemio per il trattamento della fascite plantare recalcitrante (definita come >1 anno senza miglioramento dei sintomi con il trattamento non operativo).3 Di 17 pazienti (21 talloni) valutati su un follow-up di 3 anni, il sollievo totale o significativo del dolore è stato riportato in 17 (81%) talloni. Il 58% (n = 10) dei pazienti ha notato un miglioramento 1 o 2 settimane dopo l’intervento; il restante 42% ha notato un miglioramento da 3 a 6 mesi. La debolezza soggettiva del polpaccio è stata riportata in 1 paziente; 1 caso di deiscenza della ferita si è verificato e si è risolto in 2 settimane. Quindici pazienti (88%) erano soddisfatti del risultato della procedura e hanno detto che la raccomanderebbero ad altri che hanno bisogno di un trattamento della fascite plantare.3

■ Monteagudo e colleghi, nel loro studio retrospettivo, hanno esaminato le cartelle di 60 pazienti con fascite plantare cronica, che hanno definito come dolore e altri sintomi persistenti >9 mesi nonostante il trattamento conservativo.9 I pazienti sono stati divisi in 2 gruppi di trattamento:

  • 30 hanno ricevuto un trattamento chirurgico, che prevedeva il rilascio isolato del gastrocnemio mediale prossimale (PMGR)
  • 30 sono stati sottoposti a fasciotomia parziale prossimale (PPF), cioè al tradizionale rilascio della fascia plantare.

In base ai punteggi del dolore utilizzando una scala analogica visiva (da 0, nessun dolore, a 10, dolore massimo), i pazienti nel gruppo PMGR hanno sperimentato un miglioramento medio da 8,2 preoperatorio a 1,8 a 6 mesi e poi a 0,9 a 12 mesi dopo l’intervento, rispetto ai punteggi nel gruppo PPF, in cui il punteggio medio era 8,1 preoperatorio e, dopo l’intervento, 4,5 a 6 mesi e 3,1 a 12 mesi. I punteggi di soddisfazione dei pazienti hanno raggiunto il 95% nel gruppo PMGR; i pazienti di questo gruppo sono tornati al lavoro e alle attività sportive precedenti in una media di 3 settimane. Nel gruppo PPF, il tasso di soddisfazione è stato del 60%; i pazienti sono tornati al lavoro e allo sport dopo un intervallo significativamente più lungo – in media, 10 settimane.

Le complicazioni nel gruppo PPF sono state cicatrici dolorose (5 pazienti), neuroprassia (1), e infezione superficiale con deiscenza della ferita (1). Nel gruppo PMGR, è stata riportata 1 complicazione postoperatoria, un ematoma al polpaccio che si è risolto spontaneamente.9

Questi risultati suggeriscono che i pazienti del gruppo PMGR, rispetto a quelli che hanno ricevuto una PPF, hanno avuto, in media, un punteggio di soddisfazione del paziente più alto, un recupero più rapido e un ritorno più rapido al lavoro e alle attività precedenti, e hanno avuto un tasso inferiore di complicazioni.

■ Ficke e colleghi hanno condotto uno studio più piccolo su 17 pazienti sovrappeso e obesi (casi totali, 18; IMC medio, 34,7* ) sottoposti a recessione del gastrocnemio. La popolazione dello studio comprendeva 3 pazienti con neuropatia periferica diabetica, 4 con tendinite di Achille e 3 fumatori attivi. I ricercatori hanno osservato un miglioramento significativo nel Foot Function Index autosomministrato, in media (da 66,4, preoperatorio, a 26,5, postoperatorio) e nel dolore (su una scala analogica visiva, un punteggio di 8 preoperatorio e 2 alla valutazione finale).6 Il tempo medio per tornare al lavoro e alle attività preoperatorie è stato di 8 settimane.

Le complicazioni hanno incluso 1 caso di neurite surale, che si è risolto spontaneamente, e 1 caso di frattura da stress calcaneare, che si è risolto con il trattamento con una scarpa da passeggio e limitazioni di peso.6

I risultati di questo studio suggeriscono che, nonostante l’IMC elevato e altre comorbidità, i pazienti rispondono bene alla recessione del gastrocnemio per il trattamento della fascite plantare che non risponde alle terapie conservative.

* Calcolato come peso in chilogrammi diviso per l’altezza in metri quadrati.

Conclusione

La fascite plantare recalcitrante può essere una patologia difficile da trattare; tradizionalmente, la gestione chirurgica è stata in gran parte limitata alla fasciotomia plantare. È preoccupante che i ricercatori abbiano riportato una serie di complicazioni della fasciotomia plantare, tra cui dolore persistente, collasso dell’arco mediale, dolore incisionale e sindrome da dolore regionale complesso; inoltre, il tasso di soddisfazione con il rilascio fasciale plantare tradizionale è solo circa il 60%.4

La recessione del gastrocnemio è una procedura efficace, relativamente sicura e affidabile che affronta l’effetto spesso sottovalutato della contrattura del muscolo gastrocnemio sui pazienti con fascite plantare recalcitrante. Gli studi hanno dimostrato che questa procedura offre un miglioramento significativo del dolore, della qualità della vita, del livello di attività e della velocità di recupero, e causa complicazioni minime. È fondamentale, quindi, che i professionisti valutino attentamente i pazienti affetti da fascite plantare per la contrattura del gastrocnemio associata e adattino di conseguenza i trattamenti non operativi e operativi.

Il Dr. Wilson è uno specializzando podologo al secondo anno al Mercy Hospital and Medical Center, Chicago, Illinois, dove il Dr. Wirt è capo specializzando podologo e il Dr. Hook è affiliato al programma di residenza podologica. Il dottor Hook è anche nella pratica podologica, specializzata in piede, ricostruzione del retropiede, e la chirurgia della caviglia, a Midland Orthopedic Associates in Chicago.

Disclosures: Nessuno riportato.

  1. Solan MC, Carne A, Davies MS. Accorciamento del gastrocnemio e dolore al tallone. Piede Caviglia Clin. 2014;19(4):719-738.
  2. Bolívar YA, Munuera PV, Padillo JP. Relazione tra la tenuta dei muscoli posteriori dell’arto inferiore e la fascite plantare. Foot Ankle Int. 2013;34(1):42-48.
  3. Abbassian A, Kohls-Gatzoulis J, Solan MC. Rilascio del gastrocnemio mediale prossimale nel trattamento della fascite plantare recalcitrante. Foot Ankle Int. 2012;33(1):14-19.
  4. Patel A, DiGiovanni B. Association between plantar fasciitis and isolated contracture of the gastrocnemius. Foot Ankle Int. 2011;32(1):5-8.
  5. Silfverskiöld N. Riduzione dei muscoli a due articolazioni non incrociate della gamba a muscoli a una sola articolazione in condizioni spastiche. Acta Chir Scand.1924;56:315-330.
  6. Ficke B, Elattar O, Naranje SM, et al. Recessione del gastrocnemio per fascite plantare recalcitrante in pazienti sovrappeso e obesi. Foot Ankle Surg. 2017. pii: S1268-7731(17)30111-X.
  7. Labovitz JM, Yu J, Kim C. Il ruolo della tenuta dei tendini del ginocchio nella fascite plantare. Piede Caviglia Spec. 2011;4(3):141-144.
  8. Nakale NT, Strydom A, Saragas NP, Ferrao PNF. Associazione tra fascite plantare e tenuta isolata del gastrocnemio. Foot Ankle Int. 2018;39(3):271-277.
  9. Monteagudo M, Maceira E, Garcia-Virto V, Canosa R. Chronic plantar fasciitis: plantar fasciotomy versus gastrocnemius recession. Int Orthop. 2013;37(9):1845-1850.
  10. Erdemir A, Hamel AJ, Fauth AR, et al. Dynamic loading of the plantar aponeurosis in walking. J Bone Joint Surg. 2004;86(3):546-552.

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